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1、下肢静脉曲张的系统诊治外一 杨立风2017.10.25下肢静脉疾病1、下肢静脉逆流性疾病 （1）原发性下肢静脉曲张 （2）原发性深静脉瓣膜功能不全 2、下肢静脉回流障碍性疾病 （1）下肢深静脉血栓形成 （2）cokett综合症下肢静脉解剖1、浅静脉 ：（1）大隐静脉（阴部外 股内侧 股外侧 旋 髂浅 腹壁浅）（2）小隐静脉 2、深静脉：胫前静脉 胫后静脉 腓静脉 腘静脉 股浅静 脉 股深静脉 股总静脉 3、小腿肌肉静脉 ：腓肠肌静脉 、比目鱼肌静脉 4、交通静脉：小腿内侧（距离足底13、18、24cm）小腿外侧中段、大腿内侧中下三分之一处 5、静脉瓣膜：双叶瓣膜，具有向心开放能力，关闭时可 忍
2、受 200mmHg以上的逆向压力。瓣膜结构 异常 先天性如缺 如 小瓣膜；继发性如血 栓形成；原发性，长期逆向血流冲击。血流动力学下肢浅静脉回心血量 15%、深静脉85%。下肢静脉血流对抗重力作用:1-静脉瓣膜单向开放；2-肌泵作用 促使血液回流，降低静脉压力 下肢静脉压力 踝部平均静脉压静息仰卧位 12-18 坐位时56 立位 85 原发性下肢静脉功能不全1、临床表现：轻度：下肢沉重不适，浅静脉扩张、踝部轻度浮肿 中度：浅静脉明显曲张，轻度皮肤色素沉着，踝关节处中度肿胀。重度：以上症状明显加重，溃疡形成，影响活动。2、诊断 （1）典型临床表现 （2）检查-下肢静脉造影 根据造影剂反流分5级：
3、0级无反流、1级不超过大腿近端、2级 不超过膝关节平面、3级 超过膝关节平面、4级 到达踝关节。（3）下肢静脉彩超 3、治疗 (1)非手术治疗，病情较轻，不能耐受手术，手术禁忌症者，弹力袜，弹力绷带，迈之灵提高静脉张力等。(2)手术治疗，诊断明确，造影示2级以上，结合典型临床表现的严重程度，选择手术方式。深静脉瓣膜重建术。腔内瓣膜成型术，直接修补，间接修补。直接修补效果不肯定，并发症较多，容易形成血栓。目前大部分采用间接修补。股静脉带戒术，腘静脉环缩术，半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术。远期效果需要进一步追踪，回访。3、治疗 （1）非手术治疗：弹力袜，迈之灵 提高静脉张力。避免长时间站立，穿
4、高跟鞋，间歇抬高患肢体。适用于病变轻微，不愿意手术患者，妊娠期发病，分娩后症状消失后可非手术治疗，全身情况差，不能耐受手术，手术禁忌症者、手术后的后续治疗措施。（2）手术治疗：传统大隐静脉高结扎+曲张静脉剥脱术。交通静脉功能不全者可行交通静脉结扎术或辅助内镜下离断术。特别适用于皮肤溃疡不适合切口者。其他重要方法包括泡沫硬化注射（聚桂醇），适用于少量，局限的病变及手术后处理残留的曲张静脉。激光闭锁术1、原理 腔内激光通过光纤传送至组织，通过调节激光的输出功 率及发射模式来取得最佳的且可高度控制的组织效果，对于软组织切除、气化、凝固，可以使裸光纤来接触组 织，当光纤接触组织时，其末端发射的激光在组
5、织内 产生热效应，具有最小穿透性和最小损伤的特点，从而 达到治疗目的。治疗的作用机理是通过间接热损伤静脉 内壁实现的。静脉腔内血液沸腾产生蒸汽泡，可能与静 脉内壁表面广泛热损伤有关。内皮细胞和内膜广泛的热 损伤，可诱导静脉全程血栓形成，最终导致静脉闭塞。3、EVLT术后注意事项（1）术后第一天鼓励病人下床活动。（2）可肌肉注射或静脉滴注预防性应用抗生素。（3）弹力绷带加压包扎至少14天。（4）也可3天后改穿减压弹力袜14天2个月。（5）可进行正常的体育运动，避免患肢洗热水澡，避免剧烈的体育运动。（6）如有术后的疼痛等不适，可服用止痛药。3、临床症状：大腿内侧长条索状硬块，表面皮肤颜色变深，有时
6、有压痛。走路有牵拉感。预后尚好。一般在数周后逐渐消退。浅静脉炎往往发生在保留大隐静脉主干的激光（EVLT）或射频闭合手术。预防措施一般术后绷带压迫要保持紧度，包扎时间适当延长。4、高热、寒战、小腿大片皮肤发红、触痛，水肿；手指轻碰发红皮肤，感觉疼痛。血常规提示白细胞升高。一般高热在12天后消退。其他症状在两周左右消退。急性网状淋巴管炎又称“丹毒”，足癣和糖尿病是主要诱因。严重静脉曲张引起皮肤营养障碍，也可以造成淋巴回流受阻，导致炎症。主要致病菌为金黄色葡萄球菌和链球菌，治疗上青霉素有效。5、皮下血肿往往是因为绷带包扎过松，病人肥胖等因素。手术后较为常见，没有不良后果；皮肤呈片状淤青（大腿内侧多
7、见），可有疼痛。一般数天或数数周后消退，没有后遗症。6、一般发生于肥胖病人绷带过紧的情况。部分病人对消毒药水或辅料的过敏所造成。拆除绷带后发现皮肤出现水泡，皮肤有绷带过紧的勒痕。一般消毒后包扎，一周后痊愈。激光闭锁术后并发症如 皮下淤斑、隐静脉损伤、下肢深静脉血栓形成、感染等同剥脱术后并发症。1、血栓性静脉炎样组织反应主要表现为沿大隐静脉走向条索状病变或曲张静脉治疗处团块状硬结，会造成牵拉样的刺激性疼痛。此种组织反应于术后12周最为明显，此后逐渐减轻，46周后消失。通常无需特殊处理。其原因可能是静脉内血流过多。遇到静脉较粗时，应抬高患肢，适当挤压血管减少管腔中血流量后再治疗。2、皮肤灼伤一般在
8、术后12 h内发生，都发生在小腿，多为I度灼伤，主要原因是小腿皮下脂肪少，曲张静脉位于皮下，一旦激光脉冲能量过大，或者光纤头端紧贴皮肤，导致皮肤灼伤，多数患者在2周内自愈。对于此并发症，可以通过在皮下注射少量生理盐水减少热传导的办法加以解决。可以减少或预防激光术后并发症等措施:保证激光光纤位于血管中；看清激光部位，保证治疗准确性，可将灯光关闭，治疗部位可见红外光闪烁；静脉浅表处，调整脉冲能量为10 W，可减少皮肤灼伤 通过膝关节时激光不要过久停留，否则损伤隐神经；术后均匀加压包扎，可促进局部病变静脉的纤维化，有利于患肢的康复。术后出院注意事项（出院医嘱）1、加强体育锻炼，增强体质，每天适度温和
9、的运动。多散步，2、避免长时间站立或坐位，避免重体力劳动；3、需要久站时，需要穿医用弹力袜，每天晨起穿好后再下床；4、避免穿塑形紧身衣，不要穿紧紧包裹腰部、腹股沟、大腿等衣物，5、站立时不要转换站立的重心，6、休息时把腿抬高至心脏高处，7、维持适当的体重，8、清淡高纤维饮食，保持大便通畅，避免长时间便秘，9、坐时不能盘腿而坐；10，长期从事站立工作者，应经常走动，多做踝关节的屈伸活动；11、改善劳动条件，减轻劳动强度，防止外伤；12、长时间站立工作后，不能洗桑拿，洗澡水温度不宜超过40度，温热即可。13；戒烟及防治慢性咳嗽，以防复发；14，不宜穿高跟鞋，15、术后14天拆除下肢切口缝线，7-9天视情况拆除腹股沟区切口缝线，2-3天换药一次，继续口服迈之灵提高静脉张力，1月后回院复查，如有异常情况及时门诊复查，复查请带此页。