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1、糖皮质激素在呼吸科的应用糖皮质激素在呼吸科的应用主要内容主要内容123糖皮质激素在哮喘和COPD中的应用糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用糖皮质激素在间质性肺病中的应用4糖皮质激素作用机制及剂型糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用1.1.抗炎抗炎2.2.抗过敏抗过敏3.3.抗纤维化抗纤维化4.4.免疫抑制免疫抑制5.5.抗毒素及抗休克抗毒素及抗休克3呼吸疾病激素治疗的临床应用呼吸疾病激素治疗的临床应用1.1.支气管哮喘支气管哮喘2.2.慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）3.3.特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIPIIP）4.4.肉芽肿性疾病（结节病
2、等）肉芽肿性疾病（结节病等）5.5.理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎）理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎）6.6.肺嗜酸细胞增多症（肺嗜酸细胞增多症（ABPAABPA等）等）7.7.结缔组织病相关肺损伤：类风湿，皮肌炎、肺血管炎等结缔组织病相关肺损伤：类风湿，皮肌炎、肺血管炎等8.8.粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎9.9.肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCPPCP）10.10.病毒性肺炎病毒性肺炎11.11.急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）主要内容主要内容123糖皮质激素在哮喘和COPD中的应用糖皮质激
3、素在重症病毒性肺炎应用糖皮质激素在间质性肺病中的应用4糖皮质激素作用机制及剂型哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗-口服给药口服给药l适应症：适应症：中、重度哮喘急性发作；中、重度哮喘急性发作；重度持续哮喘吸入重度持续哮喘吸入大剂量大剂量ICSICS治疗无效。治疗无效。l常用激素：常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。l推荐剂量：推荐剂量：泼尼松泼尼松0.5-1mg/kg/d0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙或泼尼松龙404050mg/50mg/天，天，用药用药5-105-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素
4、。改吸入激素。l起效时间：起效时间：至少至少4 4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给药药。l维持剂量：维持剂量：泼尼松泼尼松10mg/d10mg/d。哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗-静脉给药静脉给药l适应症：适应症：严重急性哮喘发作；严重急性哮喘发作；危重哮喘。危重哮喘。l治疗原则：治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2 2受体激动剂、受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。氨茶碱、必要时机械通气等。l常用激
5、素剂量及方法：常用激素剂量及方法：中度或重度的急性发作尽早口服糖皮质激素中度或重度的急性发作尽早口服糖皮质激素(24h中中0.5-1mg/kg强的松强的松龙龙)或静滴甲强龙。或静滴甲强龙。(总量总量80-160mg/d)氢化可的松琥珀酸钠：氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/100-200mg/次，静滴。次，静滴。开始开始2424小时内每小时内每8 8小时小时1 1次（次（400400600mg/d600mg/d），有效后减量。总疗程），有效后减量。总疗程7-147-14天。天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。(?)(?)地塞米松磷酸钠注射液：抑制地塞米松磷
6、酸钠注射液：抑制HAPHAP轴，尽量避免使用或短期使用。轴，尽量避免使用或短期使用。l停用全身激素：停用全身激素：无激素依赖倾向者无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期控制哮喘症状后可在短期(3(35 5天天)内停药改吸入激内停药改吸入激素；素；有激素依赖倾向者应延长给药时间有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。治疗级别1 112 223 334 445 552015 GINA哮喘教育哮喘教育环境因素控制环境因素控制按需使用速效按需使用速效按需使用速效按需使用速效 2 2
7、激动剂激动剂激动剂激动剂 按需使用速效按需使用速效按需使用速效按需使用速效 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂 或低剂量或低剂量或低剂量或低剂量ICSICS选择选择1 1种种选择选择1 1种种增加增加1 1种种 或或1 1种以上种以上增加增加1 1种种 或或1 1种以上种以上低剂量低剂量ICSICS低剂量低剂量ICSICS长效长效 2 2激动剂激动剂中高剂量中高剂量ICSICS长效长效 2 2激动剂激动剂抗抗IgEIgE治疗治疗白三烯调节白三烯调节剂剂中高剂量中高剂量ICSICS+噻托溴铵噻托溴铵+噻托溴铵噻托溴铵低剂量茶碱低剂量茶碱低剂量低剂量ICSICS白三烯调节剂白三烯调节剂高剂量高剂量IC
8、S+ICS+白白三烯调节剂三烯调节剂+口服糖皮质激口服糖皮质激素素（低剂量）（低剂量）低剂量低剂量ICSICS缓释茶碱缓释茶碱或或+缓释茶碱缓释茶碱维持治疗原则维持治疗原则首选COPD诊断、管理和预防的全球策略稳定期COPD的管理：药物治疗ICS+LABA或或LAMAICS+LABA或或/和和 LAMASAMA prn或或SABA prnLABA 或或 LAMACDABGOLD 4GOLD 3GOLD 2GOLD 1 2 10mMRC 0-1CAT 1000IU/ml）外周血嗜酸粒细胞升高（口服激素病人可无）胸片X线检查显示游走性浸润影（口服激素病人可无）烟曲霉特异性IgE、IgG、皮肤试验、
9、沉淀素阳性 激素/抗真菌治疗有效 II期：消退期 症状消失 肺部浸润影消失 嗜酸粒细胞增多和曲霉特异性血液异常指标改善 Fishman AP.Fishmans pulmonary diseases and disorders.Ed.4th,McGraw-Hill,New York,2008.ABPA的临床分期 III期：加重/复发 临床症状 复发/恶化 肺部浸润影复发 IgE水平升高 IV期：激素依赖性哮喘 顽固性激素依赖性哮喘 血清IgE升高持续 曲霉菌特异性血液异常指标持续升高 V期：纤维化性肺病 顽固性激素依赖性哮喘 纤维化性肺病（不可逆性阻塞和限制性障碍伴弥漫功能异常）慢性支气管扩张症
10、状（咯痰、反复感染）Fishman AP.Fishmans pulmonary diseases and disorders.Ed.4th,McGraw-Hill,New York,2008.ABPAABPA的治疗的治疗 ABPA的治疗目标的治疗目标 控制症状、预防加重、保持正常肺功能糖皮质激素（口服）是治疗的基础药物 I I期或期或IIIIII期病例，泼尼松期病例，泼尼松 0.5mg-1mg/kg/d,2wk0.5mg-1mg/kg/d,2wk；然后然后 0.5mg/kg,0.5mg/kg,隔日隔日1 1次，次，6-86-8周；周；随后逐步减量，每随后逐步减量，每2 2周减少周减少5mg-1
11、0mg5mg-10mg，3 3个月。个月。总疗程根据疾病分期和严重度总疗程根据疾病分期和严重度 有的可能需要长期低剂量维持（有的可能需要长期低剂量维持（7.5mg/d7.5mg/d）Fishman AP.Fishmans pulmonary diseases and disorders.Ed.4th,McGraw-Hill,New York,2008.肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCPPCP）激素治疗）激素治疗l适应症：适应症：HIVHIV感染合并感染合并PCPPCP应使用激素辅助治疗。中应使用激素辅助治疗。中重度重度PCPPCP患者血氧分压患者血氧分压7Omm Hg7Omm Hg或或BALF
12、BALF中性粒细胞中性粒细胞10%10%。l首选治疗：首选治疗：甲氧苄啶甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑（TMP-SMZTMP-SMZ）剂量：）剂量：TMP160mg-SMZ800mg(2TMP160mg-SMZ800mg(2片片)，1 1次次/8h/8h。疗程：疗程：2-32-3周。周。l辅助治疗：辅助治疗：泼尼松：泼尼松：40mg40mg，1 1次次12h12h5 5天；泼尼松天；泼尼松40mg40mg，1 1次次d d5 5天；泼尼松天；泼尼松2Omg2Omg，1 1次次d d1111天；或甲泼天；或甲泼尼龙静滴，剂量为口服量的尼龙静滴，剂量为口服量的7575；棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬
13、净也有效。棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎l原则：原则：(1)(1)需在抗结核治疗前提下使用激素；需在抗结核治疗前提下使用激素；(2)(2)在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用；在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用；(3)(3)胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液；胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液；(4)(4)大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及小剂量地塞米松；大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及小剂量地塞米松；l适应症：适应症：(1)(1)粟粒型肺结核粟粒型肺结核(中毒症状、呼吸困难、重症急性及亚急性中毒症状、呼吸困难、重症急性及亚
14、急性)；(2)(2)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液；较重结核中毒者或大量浆膜腔积液；(3)(3)结核性脑膜炎。结核性脑膜炎。l剂量：剂量：根据临床情况决定，存在个体差异。一般多发性结根据临床情况决定，存在个体差异。一般多发性结核性浆膜炎患者核性浆膜炎患者激素激素应小剂量及短疗程。总疗程约应小剂量及短疗程。总疗程约6-86-8周。周。主要内容主要内容123糖皮质激素在哮喘和COPD中的应用糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用糖皮质激素在间质性肺病中的应用4糖皮质激素作用机制及剂型nothing is wro
15、ng with using corticosteroids for treating H1N1-related severe pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2011 May 1;183(9):1125-6.皮质激素用于重症皮质激素用于重症H1N1肺炎肺炎 不推荐皮质激素用于不推荐皮质激素用于H1N1导致急性肺损伤导致急性肺损伤的治疗的治疗AM J Respir Crit Care Med.2011 May 1;183(9):1200-6 Am J Respir Crit Care Med.2011 May 1;183(9):1207-14.Am J R
16、espir Crit Care Med.2011 May 1;183(9):1127-8Steroids were independently associated with higher mortalityEstimated probability of developing critical illness after pandemic(H1N1)infection by parenteral glucocorticoid use:Shenyang,China,OctoberNovember 2009.Han K et al.Clin Infect Dis.2011;53:326-333E
17、arly use of steroid is associated with high mortality Survival graph for patients with severe pandemic (H1N1)v influenza A infection with or without early corticosteroid therapy on ICU admissionIntensive Care Med.2011 Feb;37(2):272-83.Little evidence to early use of steroid:benefit or harmful 全体全体SA
18、RS患者：糖皮质激素治疗在死亡率和住院患者：糖皮质激素治疗在死亡率和住院时间方面无任何获益时间方面无任何获益一项回顾性研究，纳入401例SARS患者，147/249例非重症患者及121/152例重症患者接受糖皮质激素治疗，观察糖皮质激素治疗重症SARS患者的疗效和安全性。Chen RC,et al.Chest.2006;129(6):1441-52.重症重症SARS患者：糖皮质激素治疗可降低总体患者：糖皮质激素治疗可降低总体死亡率和缩短住院时间死亡率和缩短住院时间Chen RC,et al.Chest.2006;129(6):1441-52.重症重症SARS患者：糖皮质激素治疗未能患者：糖皮质
19、激素治疗未能显著降低并发症发生率显著降低并发症发生率Chen RC,et al.Chest.2006;129(6):1441-52.总结总结:病毒性肺炎皮质激素的使用病毒性肺炎皮质激素的使用Lack of RCT studies In Asia,avian flu induced ARDS usually received steroid treatment For SARS,the dose were used in high dose,undesired sides effects observed For H5N1,H1N1,H7N9,low-to-moderate dose was u
20、sed in avian flu induced ARDS Preliminary experience suggested early use of steroid(not initial 1-2 days,but 1-2 days after)may reduce lung inflammation and lung infiltration,but may also increase mortality.急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）激素治疗）激素治疗l适应症：适应症：感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的ARDSARDS；过敏原
21、因导致的过敏原因导致的ARDSARDS；l指南指南不推荐不推荐常规应用激素常规应用激素预防和治疗预防和治疗ARDSARDS（B B级）。级）。lARDSnetARDSnet的研究观察激素对晚期的研究观察激素对晚期ARDS(ARDS(患病患病7 724d)24d)的治疗可的治疗可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时间，但机械通气时间，但ARDSARDS发病发病1414天应用激素会增加病死率。天应用激素会增加病死率。早期使用激素无明显疗效。早期使用激素无明显疗效。l大剂量激素可能增加大剂量激素可能增加ARDSARDS感染
22、机率。感染机率。总结：总结：呼吸疾病激呼吸疾病激素使用原则素使用原则l紧急治疗：紧急治疗：3Ls3Ls原则原则：不要太晚（不要太晚（LateLate）；）；不要太低不要太低(Low)(Low)；不要太长不要太长(Long)(Long)。多静脉用药。多静脉用药。l短期治疗：短期治疗：选择起效快，抗炎性强，排泄较快的激素（如选择起效快，抗炎性强，排泄较快的激素（如氢氢化可的松琥珀酸钠化可的松琥珀酸钠/甲泼尼龙）；甲泼尼龙）；治疗时间一般治疗时间一般100 熟记公式，灵活应用！熟记公式，灵活应用！例例例例2.42.4：某压力容器采用螺栓连接，已知某压力容器采用螺栓连接，已知某压力容器采用螺栓连接，已
23、知某压力容器采用螺栓连接，已知“力力力力-变形变形变形变形”线图。试求：线图。试求：线图。试求：线图。试求：（1 1）螺栓受到的预紧力螺栓受到的预紧力螺栓受到的预紧力螺栓受到的预紧力F F0 0的大小；的大小；的大小；的大小；（2 2）为满足气密性要求，为满足气密性要求，为满足气密性要求，为满足气密性要求，取残余预紧力为取残余预紧力为取残余预紧力为取残余预紧力为20000N20000N，此时螺栓承受的工作拉力，此时螺栓承受的工作拉力，此时螺栓承受的工作拉力，此时螺栓承受的工作拉力F F的大小；的大小；的大小；的大小；（3 3）若螺栓选用若螺栓选用若螺栓选用若螺栓选用M30M30规格，而且已知规
24、格，而且已知规格，而且已知规格，而且已知d d1 1=26.211mm,=26.211mm,=100MPa=100MPa，校核螺栓连接强度；，校核螺栓连接强度；，校核螺栓连接强度；，校核螺栓连接强度；（4 4）螺栓承受的总拉力螺栓承受的总拉力螺栓承受的总拉力螺栓承受的总拉力F F2 2达到多少时，达到多少时，达到多少时，达到多少时，容器将彻底漏气？容器将彻底漏气？容器将彻底漏气？容器将彻底漏气？解：（1）预紧力F0=30000N（2）工作拉力F=35000-20000 =15000N（3）校核 螺栓连接强度足够。（4）被连接件变形为0时（F1=0），容器则漏气，由图可知 F2=45000N例例
25、例例2.52.5：图示铰制孔螺栓组连接的三种：图示铰制孔螺栓组连接的三种：图示铰制孔螺栓组连接的三种：图示铰制孔螺栓组连接的三种方案。请分析螺栓组连接所受载荷方案。请分析螺栓组连接所受载荷方案。请分析螺栓组连接所受载荷方案。请分析螺栓组连接所受载荷的类型，并说明哪个方案比较合理。的类型，并说明哪个方案比较合理。的类型，并说明哪个方案比较合理。的类型，并说明哪个方案比较合理。a a=50mm,=50mm,L L=300mm=300mm。F FP PF FP PF FP PTTT答答:将将FP平移到螺栓组中心平移到螺栓组中心可见螺栓组连接受组合载荷作用可见螺栓组连接受组合载荷作用即：横向载荷即：横
26、向载荷FP 转矩转矩T=FPL取螺栓为分析对象取螺栓为分析对象1.横向载荷横向载荷FP作用下，三个方案中，每作用下，三个方案中，每个螺栓受力均为个螺栓受力均为Fr=FP/3，方向同，方向同FP。2.转矩转矩T作用下，螺栓作用下，螺栓2、5不受力。不受力。1、3、4、6、7、8、9均受力。均受力。FS1=FS3=FS4=FS6=Ta/2a2=FPL/2a=FP 300/2 50=3FPFS7=FS8=FS9=Ta/3a2=FPL/3a=FP 300/3 50=2FP3.分析各方案中受力最大的螺栓。分析各方案中受力最大的螺栓。方案一中螺栓方案一中螺栓3受力最大受力最大,F3max=Fr+FS3=FP/3+3FP 3.33FP方案二中螺栓方案二中螺栓4、6受力最大受力最大,方案三中螺栓方案三中螺栓8受力最大受力最大,显然，方案三比较合理。显然，方案三比较合理。