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1、气管插管术气管插管术 急诊急诊 张金令张金令一、是什么？一、是什么？二、为什么？二、为什么？三、怎么样？三、怎么样？早期给予气管插管早期给予气管插管可改善心跳骤停患者的抢救成功率可改善心跳骤停患者的抢救成功率美美国国华华盛盛顿顿King County地地区区对对1991至至2003年年期期间间的的693名名心心跳跳骤骤停停患患者者在在入入院院前前接接受受了了气气管管插插管管分分组组的研究。的研究。试试验验组组（从从发发病病到到气气管管插插管管的的间间隔隔不不超超过过12分分钟钟），存活率为存活率为46。对照组（从发病到气管插管的间隔超过对照组（从发病到气管插管的间隔超过12分钟），分钟），存活
2、率为存活率为 23。概概 念念气管插管术：气管插管术：将合适的导管通过口腔或鼻孔将合适的导管通过口腔或鼻孔 经喉插入气管内的操作。它是建立经喉插入气管内的操作。它是建立 人工通气道的可靠途径。人工通气道的可靠途径。其价值：其价值：任何体位下均能保持呼吸道通畅；任何体位下均能保持呼吸道通畅；便于呼吸管理，辅助或控制呼吸；便于呼吸管理，辅助或控制呼吸；增加有效气体交换量；增加有效气体交换量；消除气管、支气管内分泌物或脓血；消除气管、支气管内分泌物或脓血；防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；便于气管内给药。便于气管内给药。适应证适应证 （1 1）实施机械通气）
3、实施机械通气 主要用于呼吸心跳骤停、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者等。主要用于呼吸心跳骤停、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者等。（2 2）上呼吸道梗阻）上呼吸道梗阻 口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可导致上呼吸道梗阻。口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可导致上呼吸道梗阻。（3 3）气道保护性机制受损）气道保护性机制受损 患者意识改变（尤其是昏迷）以及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，患者意识改变（尤其是昏迷）以及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，导致气道保护性机制受损，易发生误吸及分泌物潴留，可能导致严重的导致气道保护性机制受损，易发生误吸及分泌物潴留，可能导致严重的肺部感染。
4、此时应建立人工气道，以防止误吸及分泌物潴留。肺部感染。此时应建立人工气道，以防止误吸及分泌物潴留。气管插管的禁忌证气管插管的禁忌证1.1.有有有有 喉喉喉喉 头头头头 水水水水 肿，急肿，急肿，急肿，急 性性性性 咽咽咽咽 喉喉喉喉 炎，喉炎，喉炎，喉炎，喉 头头头头 粘膜粘膜粘膜粘膜 下下下下 血血血血 肿、咽喉部脓肿。肿、咽喉部脓肿。肿、咽喉部脓肿。肿、咽喉部脓肿。2.2.颈颈颈颈 椎椎椎椎 骨骨骨骨 折。折。折。折。3.3.胸主胸主胸主胸主 动动动动 脉脉脉脉 瘤瘤瘤瘤 压迫压迫压迫压迫 或或或或 侵侵侵侵 犯犯犯犯 气气气气 管管管管 壁壁壁壁 。4.4.严重出血倾向者。严重出血倾向者
5、。严重出血倾向者。严重出血倾向者。插管插管用品用品麻醉喉镜麻醉喉镜气管导管气管导管气管导管衔接管气管导管衔接管导管管芯导管管芯牙垫牙垫注射器注射器吸痰管吸痰管呼吸机或球囊呼吸机或球囊氧气氧气喉镜分类喉镜分类类型包括类型包括弯镜（弯镜（macintosh）直镜（直镜（miller）。）。5岁以下的儿童选用直镜。岁以下的儿童选用直镜。导管导管 成年女性常用内径成年女性常用内径7.08.0 的导管，插入深度为的导管，插入深度为20-22cm左右；左右；成年男性常用内径成年男性常用内径7.58.5的导管，插入深度为的导管，插入深度为22-24cm左右。左右。经口明视插管法 面罩通气面罩通气 气管内插管
6、之前气管内插管之前用面罩给予用面罩给予病人进行纯氧通气病人进行纯氧通气23分钟，供氧分钟，供氧排氮，即排氮，即“预充氧预充氧”，可以延长缺，可以延长缺氧耐受时间。氧耐受时间。1.1.备用物推至床头，操作者备用物推至床头，操作者站床头站床头 。2.2.病人仰卧，头后仰，颈上病人仰卧，头后仰，颈上抬，使口腔、咽部（声门）抬，使口腔、咽部（声门）和气管成一直线以便直视插和气管成一直线以便直视插管。管。6.6.用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，避免用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤，必要时使用开口器。喉镜置入时下唇被卷入挤伤，必要时使用开口器。7.7.左
7、手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间，显露悬雍垂（为暴露声向左侧，镜片得以移到口腔中间，显露悬雍垂（为暴露声门的第一标志）。门的第一标志）。8.8.再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌（为暴露声门的第可见到会厌（为暴露声门的第2 2标志）。标志）。9.9.弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片即可即可显露声门显露声门，（整个操作过程中不能以牙作支点上撬，以免损伤整个操作过程中不能以牙作支
8、点上撬，以免损伤整个操作过程中不能以牙作支点上撬，以免损伤整个操作过程中不能以牙作支点上撬，以免损伤牙齿牙齿牙齿牙齿）。10.10.右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，拔出管芯。管进入气管内，拔出管芯。11.11.把气管导管轻轻送进距声门把气管导管轻轻送进距声门成人成人46cm46cm，小儿，小儿23cm23cm，插，插入所需深度到门齿成人男性入所需深度到门齿成人男性222224cm24cm、女性、女性20 20 22cm22cm，安，安置牙垫，拔出喉镜。置牙垫，拔出喉镜。13.气管导管固定气管导管固定 一旦可以
9、证实气管插管在合适位置，随即用牙垫和导管并在一一旦可以证实气管插管在合适位置，随即用牙垫和导管并在一起，用胶布固定在双侧面颊上（双起，用胶布固定在双侧面颊上（双8字），气管导管套囊注入适量字），气管导管套囊注入适量空气空气(35ml)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。镇定药的使用和手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管。镇定药的使用和手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管。15.最后导管接呼吸机或呼吸器。最后导管接呼吸机或呼吸器。注意事项注意事项术前充分准
10、备（操作技巧、器械），以免临阵手忙脚乱。术前充分准备（操作技巧、器械），以免临阵手忙脚乱。选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细增加呼吸阻力且不利于呼吸交换。管损伤，太细增加呼吸阻力且不利于呼吸交换。导管尖端通过声门后再深入导管尖端通过声门后再深入5 56cm6cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。侧支气管或食道。导管套囊的管理导管套囊的管理 套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空
11、气而造成气管壁缺血坏死。大量空气而造成气管壁缺血坏死。插管操作时间不应超过插管操作时间不应超过30-40s30-40s，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待氧饱和度上升后再重复上述操作。氧饱和度上升后再重复上述操作。吸痰是气管插管后保持呼吸道通畅的主要措施。要求是：吸痰是气管插管后保持呼吸道通畅的主要措施。要求是：1 1有效有效2 2尽可能避尽可能避免夹杂感染免夹杂感染3 3尽可能避免气道黏膜损伤尽可能避免气道黏膜损伤4 4不因吸痰而引起或加重缺氧不因吸痰而引起或加重缺氧5 5认真认真预防因吸痰而致心跳骤停。预防因吸痰而致心跳骤停。防止并发症。防止并发症。
12、并并发发症症缺氧缺氧 每次操作每次操作时间时间不超不超过过30-40s30-40s，检测氧和，一旦低，检测氧和，一旦低于于90%90%应停止插管，保证氧供。应停止插管，保证氧供。损伤损伤：有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦：有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦伤伤、出血，牙、出血，牙齿齿松松动动或脱落等。操作或脱落等。操作应规应规范，不范，不应应用喉用喉镜镜冲撞上冲撞上门齿门齿，并以此并以此为为杠杆，杠杆，导导致牙致牙齿齿缺缺损损。误误吸：插管吸：插管时时可引起呕吐和胃内容物可引起呕吐和胃内容物误误吸，吸，导导致致严严重重的肺部感染和呼吸衰竭。必要的肺部感染和呼吸衰竭。必要时时在插管前放置胃管，在插管前放置胃管
13、，尽可能吸尽胃内容物。尽可能吸尽胃内容物。炎症：插管后引起喉炎、喉水炎症：插管后引起喉炎、喉水肿肿、声、声带带麻痹等。麻痹等。拔除气管插管技术拔除气管插管技术1、调整患者的床至斜坡卧位。、调整患者的床至斜坡卧位。此体位可防拔管时患者误吸呕吐或咳出物，还有利于胸部扩张。此体位可防拔管时患者误吸呕吐或咳出物，还有利于胸部扩张。2、给患者高浓度氧以及过度通气数次。、给患者高浓度氧以及过度通气数次。3、松开固定插管的胶布，需助手固定插管位置。、松开固定插管的胶布，需助手固定插管位置。4、换上无菌手套。将吸痰管插入气管插管的远端。在助手吸痰时放、换上无菌手套。将吸痰管插入气管插管的远端。在助手吸痰时放
14、气囊，吸尽分泌物，包括可能存在于气囊周围的痰液。气囊，吸尽分泌物，包括可能存在于气囊周围的痰液。注意：放气囊后，颈部能听诊到吸气相漏气气流，确信患者无喉头注意：放气囊后，颈部能听诊到吸气相漏气气流，确信患者无喉头水肿或气道阻塞。水肿或气道阻塞。拔除气管插管技术拔除气管插管技术5、嘱患者深吸气，达到吸气末时，缓慢并完全将导管拔出。、嘱患者深吸气，达到吸气末时，缓慢并完全将导管拔出。因为患者作的第一次深吸气后会产生一次呼气或咳嗽，可避免由因为患者作的第一次深吸气后会产生一次呼气或咳嗽，可避免由气管插管引起的咽反射以及误吸。气管插管引起的咽反射以及误吸。6、鼓励咳嗽和深呼吸，并将患者口腔中残余的分泌物吸净。、鼓励咳嗽和深呼吸，并将患者口腔中残余的分泌物吸净。7、评估呼吸情况，患者生命体征稳定后方可离开。、评估呼吸情况，患者生命体征稳定后方可离开。根据患者临床症状，拔管后根据患者临床症状，拔管后30分钟可考虑抽血气。分钟可考虑抽血气。