脑血管疾病--课件.ppt

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1、 第四节第四节 脑血管疾病脑血管疾病cerebrovascular disease（CVD）概述概述n脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。的脑功能缺损的一组疾病的总称。n发病率高：发病率高：120-180/10120-180/10万万n致残率高：致残率高：75%75%n死亡率高：死亡率高：100 100万万 /年年,占所有疾病的占所有疾病的10%10%n给家庭和社会带来沉重负担给家庭和社会带来沉重负担复习脑血液循环复习脑血液循环n脑血液供应脑血液供应复习脑血液循环复习脑血液循环n脑底动脉环脑底动脉环(调节和调节和供应脑血流供

2、应脑血流)复习脑血液循环复习脑血液循环n n椎基底动脉椎基底动脉 供供应应大大脑脑半半球球的的后后2 2/5 5血血液液小小脑脑和和脑脑干干大脑后动脉大脑后动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉脑桥支、内听动脉大脑血管结构特点大脑血管结构特点脑动脉脑动脉：内内膜膜层层厚厚，有有较较发发达达的的弹弹力力膜膜，中中层层和和外外层层壁壁较较薄薄，没没有有弹弹力力膜膜，脑脑动动脉脉几几乎乎没没有有搏搏动动，这这样样可可避避免免因因血血管管波波动动影影响响脑脑功功能。能。脑静脉：脑静脉：腔腔大大壁壁薄薄弹弹性性差差；无无静静脉脉瓣瓣；大大多多不不与与动动

3、脉脉伴伴行行；静静脉脉窦窦，静静脉脉血血及及脑脑脊脊液液经经此此血流缓慢。血流缓慢。特点特点 1 1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患推动和排出随血液来的栓子，故易患脑脑栓塞。栓塞。2 2、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致又容易导致脑出血脑出血。脑血管疾病的分类脑血管疾病的分类n按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。n按性质按性质出血性出血性缺血性缺血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血 病情最严重病情最严重TIA脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成最常

4、见最常见脑栓塞脑栓塞脑血管疾病的病因脑血管疾病的病因n基本病因基本病因1 1、血管壁病变、血管壁病变1 1）动脉粥样硬化及高血压性动脉硬化）动脉粥样硬化及高血压性动脉硬化最常见。最常见。2 2）动脉炎。）动脉炎。3 3）血管先天性发育异常和遗传性疾病。）血管先天性发育异常和遗传性疾病。4 4）外伤所致动脉损害。）外伤所致动脉损害。脑血管疾病的危险因素脑血管疾病的危险因素n可干预可干预v高血压高血压v糖尿病糖尿病v心脏病心脏病vTIATIA或脑卒中病史或脑卒中病史v其他：肥胖、无症状性其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉烟、抗凝治疗、脑动脉炎等炎等 n

5、不可干预不可干预v年龄年龄v性别性别v种族种族v遗传因素遗传因素 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 transient ischemic transient ischemic attack,TIAattack,TIA TIA概述概述n概概念念：颈颈动动脉脉系系统统或或椎椎基基底底动动脉脉系系统统供供血血不不足足，导导致致突突发短暂、可逆性脑缺血导致供血区经功能缺失症状。发短暂、可逆性脑缺血导致供血区经功能缺失症状。一一般般每每次次发发作作持持续续数数分分钟钟至至数数小小时时，2424小小时时内内完完全全恢恢复复，常反复发作常反复发作。频繁发作是脑梗死的特级警报。频繁发作是脑梗死的特级警报。n短

6、暂性脑缺血发作好发于短暂性脑缺血发作好发于50507070岁，男性多于女性。岁，男性多于女性。TIATIA患患病率为病率为180/10180/10万。万。TIATIA病因和发病机制病因和发病机制原因原因1、主要、主要动脉粥样硬化致动脉狭窄动脉粥样硬化致动脉狭窄2、血液动力学因素、血液成分改变、血液动力学因素、血液成分改变3、脑血管的狭窄、痉挛或受压脑血管的狭窄、痉挛或受压TIA临床表现临床表现nTIATIA基本临床特征基本临床特征 发作突然发作突然 历时短暂，一般历时短暂，一般10-1510-15分分，多在，多在1 1小时内恢复，最长不超过小时内恢复，最长不超过2424小时；小时；可逆性可逆性

7、，症状可完全恢复，一般不留，症状可完全恢复，一般不留 神经功能缺损神经功能缺损 反复性反复性，每次发作出现的局灶症状符，每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区合一定的血管供应区 局灶性局灶性主要症状和体征主要症状和体征 n颈动脉系统：颈动脉系统：n常见症状常见症状 有对侧单肢无力或轻度偏瘫，有对侧单肢无力或轻度偏瘫，对侧感觉异常或感觉减退；对侧感觉异常或感觉减退；n特征性的症状特征性的症状 有病变侧单眼一过性失有病变侧单眼一过性失明、优势半侧受累所致的失语。明、优势半侧受累所致的失语。n可能出现症状可能出现症状：对侧单肢或半身感觉异常对侧单肢或半身感觉异常n椎椎-基底动脉系统：基底动脉系

8、统：n常见症状：常见症状：有眩晕、平衡障碍；有眩晕、平衡障碍；n特征表现特征表现:跌倒发作和短暂性全面跌倒发作和短暂性全面遗忘症、双眼视力障碍。遗忘症、双眼视力障碍。n其他其他可出现可出现：复视、构音障碍、吞：复视、构音障碍、吞咽困难、跌倒发作等咽困难、跌倒发作等 1.1.血液检查血液检查：可有血糖、血脂、血黏度异常。可有血糖、血脂、血黏度异常。2.2.颈部超声波检查颈部超声波检查：可有双侧颈动脉狭窄。可有双侧颈动脉狭窄。3.3.彩色经颅多普勒彩色经颅多普勒：可有颅内大动脉狭窄。可有颅内大动脉狭窄。4.4.数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSADSA）：）：可见颅内动脉粥样可见颅内动脉粥样

9、硬化斑块、狭窄等。硬化斑块、狭窄等。（一）检查（一）检查药物治疗药物治疗 1.抗血小板聚集药抗血小板聚集药：可减少微栓子的发：可减少微栓子的发生，减少生，减少TIA复发。可选用复发。可选用阿司匹林、阿司匹林、潘生丁、噻氯吡啶。潘生丁、噻氯吡啶。2.抗凝治疗抗凝治疗：适用于：频繁发作的：适用于：频繁发作的TIA或或逐渐加重的逐渐加重的TIA而无禁忌症者（出血倾而无禁忌症者（出血倾向、严重高血压、肝肾功能障碍、溃疡向、严重高血压、肝肾功能障碍、溃疡病等）病等）；常用肝素常用肝素。3.其他：钙通道阻滞剂其他：钙通道阻滞剂：扩张血：扩张血管，防止痉挛，抑制血小板凝聚。管，防止痉挛，抑制血小板凝聚。尼莫

10、地平尼莫地平。治治 疗疗n 其他：中医中药。其他：中医中药。n外科及血管内介入治疗。外科及血管内介入治疗。n频繁发作的病人应注意观察和记录每次发作频繁发作的病人应注意观察和记录每次发作的持续时间、间隔时间和伴随症状。的持续时间、间隔时间和伴随症状。n观察病人肢体无力或麻木是否减轻或加重，观察病人肢体无力或麻木是否减轻或加重，有无头痛、头晕或其它脑功能受损的表现，有无头痛、头晕或其它脑功能受损的表现，警惕完全性缺血性脑卒中的发生。警惕完全性缺血性脑卒中的发生。病情观察病情观察 n阿司匹林宜饭后服用，以防胃肠道刺激，阿司匹林宜饭后服用，以防胃肠道刺激，并注意观察有无上消化道出血征象。并注意观察有无

11、上消化道出血征象。n盐酸噻氯匹定可出现可逆性中性粒细胞盐酸噻氯匹定可出现可逆性中性粒细胞减少和血小板减少，应定期监测血象。减少和血小板减少，应定期监测血象。n抗凝药应密切观察有无出血倾向。抗凝药应密切观察有无出血倾向。用药护理用药护理 心理护理n疾疾病病知知识识指指导导：说说明明积积极极治治疗疗病病因因，避避免免危危险险因因素素的的重重要要性性；介介绍绍吸吸烟烟、酗酗酒酒、肥肥胖胖及及饮饮食食因因素素与与脑脑血血管管病病的的关关系系；对对频频繁繁发发作作的的病病人人应应尽尽量量减减少少独独处处时时间间，避免发生意外。避免发生意外。n饮饮食食指指导导：选选择择低低盐盐、低低糖糖、低低脂脂、丰丰富

12、富维维生生素素及及少少刺激性的食物，戒烟酒，保持理想体重。刺激性的食物，戒烟酒，保持理想体重。n用药指导用药指导：坚持长期服用抗血小板聚集药物，：坚持长期服用抗血小板聚集药物，定期复查。定期复查。健康指导健康指导 脑脑 梗梗 死死 cerebral infarction,CIcerebral infarction,CI 概述概述n是是指指局局部部脑脑组组织织由由于于血血液液供供应应中中断断而而发发生生的的缺缺血性坏死或脑软化。血性坏死或脑软化。n在在脑血管疾病中最常见脑血管疾病中最常见，占，占6090%。n临床最常见的类型：临床最常见的类型：脑血栓形成脑血栓形成 脑梗死脑梗死 脑栓塞脑栓塞 腔

13、隙性脑梗死腔隙性脑梗死n脑血栓脑血栓形成是脑血管疾病中最常见的一种，形成是脑血管疾病中最常见的一种，是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血、缺局部血流减少或供血中断，脑组织缺血、缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。和体征。n 定定 义义n n 脑栓塞脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉，是指各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区的脑组使血管腔急性闭塞，引起相应供血区的脑组织缺血

14、坏死及脑功能障碍。织缺血坏死及脑功能障碍。定定 义义脑脑血血栓栓形形成成 cerebral thrombosis,CT 概概 念念n指指颅颅内内外外供供应应脑脑部部的的动动脉脉血血管管壁壁因因各各种种原原因因而而发发生生狭狭窄窄或或闭闭塞塞，在在此此基基础础上上形形成成血血栓栓，引引起起该该血血管管供供血血范范围围内内的的脑脑组组织织梗梗塞塞性性坏坏死死，出出现现相相应应的的神神经经系系统统症症状状和和体体征征。是是脑脑血血管管疾疾病病中中最最常常见见的的一一种。种。病病 因因n脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化，高血压常与动脉硬化并存高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的斑块脱颈动脉脉粥样硬化

15、的斑块脱落引起的栓塞称落引起的栓塞称血栓血栓-栓塞栓塞n其次为各种病因所致的脑动其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等性血管内凝血的早期等 黄色区域为脑血栓好发部位黄色区域为脑血栓好发部位发病机制发病机制n血栓形成机制血栓形成机制动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉内膜炎动脉内膜炎血管内皮损伤血管内皮损伤血小板黏附血小板黏附白色血栓白色血栓TXA2、5-HT、PAF 红色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止血流缓慢、停止脑血栓形成病灶脑血栓形成病灶n由中心坏死区和周围的缺血半影区由中心坏死区和周围的缺血半影区 （缺血半暗带）组成。

16、（缺血半暗带）组成。n经积极治疗、康复，缺血半影区的损伤是经积极治疗、康复，缺血半影区的损伤是可逆。但较长时间（超过可逆。但较长时间（超过6h6h）不恢复脑血）不恢复脑血流供应，缺血半影区内细胞也将死亡。流供应，缺血半影区内细胞也将死亡。发病机制发病机制脑栓塞脑栓塞n脑栓塞脑栓塞栓子来源可分为心源性（心房颤栓子来源可分为心源性（心房颤动时附壁血栓脱落多见）、非心源性动时附壁血栓脱落多见）、非心源性（动脉粥样硬化斑块脱落多见）和来源（动脉粥样硬化斑块脱落多见）和来源不明性栓子三大类，最常见的原因是心不明性栓子三大类，最常见的原因是心源性栓子。源性栓子。临床表现临床表现 n一般特点一般特点 n以中

17、老年多见以中老年多见（5060岁）岁）n常在常在安静或休息安静或休息状态下发病状态下发病 n部分病人病前有部分病人病前有前驱症状前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等如肢体无力及麻木、眩晕等 n发病后发病后13天达高峰，出现神经系统局灶性症状天达高峰，出现神经系统局灶性症状(偏瘫、偏瘫、失语等失语等)n大大部部分分病病人人意意识识清清楚楚或或仅仅有有轻轻度度意意识识障障碍碍，但但脑脑干干梗梗塞和大面积梗塞除外。塞和大面积梗塞除外。临床类型临床类型 n可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失：此型患者症状和体征持续超：此型患者症状和体征持续超过过24小时，但在小时，但在13周内完全恢复，周内完

18、全恢复，不留后遗症不留后遗症。n完全型完全型：因大动脉或广泛梗塞所致，为完全性偏瘫，病情：因大动脉或广泛梗塞所致，为完全性偏瘫，病情严重，起病严重，起病6h达到高峰，有意识障碍。达到高峰，有意识障碍。n进展型进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重，呈阶梯样，在：局灶性脑缺血症状逐渐加重，呈阶梯样，在48h内仍不断进展。内仍不断进展。n缓慢进展型缓慢进展型：是指发病后神经功能缺失症状在：是指发病后神经功能缺失症状在2周后仍逐周后仍逐渐进展。渐进展。2 2脑栓塞脑栓塞 n可可发发生生于于任任何何年年龄龄，以以青青壮壮年年多多见见。多多在在活活动动中中急急骤骤发发病病，无无前前驱驱症症状状，为为脑脑血血管

19、管病病中中起起病病最最快快的一种。的一种。n意意识识障障碍碍常常较较轻轻且且很很快快恢恢复复，神神经经系系统统局局灶灶表表现现与与脑脑血血栓栓形形成成相相似似，严严重重者者可可突突然然昏昏迷迷、全全身身抽抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。n部部分分病病人人可可伴伴有有肾肾、脾脾、肠肠、肢肢体体、视视网网膜膜等等血血管栓塞的表现。管栓塞的表现。身体状况身体状况神经系统定位症状神经系统定位症状1.1.颈内动脉闭塞症状：颈内动脉闭塞症状：大脑中动脉闭塞症状，大脑中动脉闭塞症状，病灶侧单眼一过性黑矇，病灶侧单眼一过性黑矇，颈动脉搏动减弱、颈动脉搏

20、动减弱、ornerorner征等。征等。n2.2.大脑中动脉闭塞症状：大脑中动脉闭塞症状：主要影响内囊主要影响内囊区供血，导致区供血，导致“三偏征三偏征”（偏瘫、偏身（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。感觉障碍、偏盲）。n3.大脑前动脉闭塞症状大脑前动脉闭塞症状n出现对侧运动和感觉障碍。出现对侧运动和感觉障碍。n4.4.大脑后动脉闭塞症状。大脑后动脉闭塞症状。n出现对侧同向偏盲、丘脑综合症出现对侧同向偏盲、丘脑综合症（对侧深浅及精细感觉消失）（对侧深浅及精细感觉消失）n5.椎椎-基底动脉闭塞基底动脉闭塞：常出现眩：常出现眩晕、眼球震颤、复视、构音障碍、晕、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调

21、、交叉性瘫吞咽困难、共济失调、交叉性瘫痪、昏迷，损伤脑干时瞳孔缩小痪、昏迷，损伤脑干时瞳孔缩小如针尖样。如针尖样。n6.小脑后下动脉闭塞症状小脑后下动脉闭塞症状n表现为眩晕、呕吐、眼颤、交叉性表现为眩晕、呕吐、眼颤、交叉性感觉障碍、共济失调、同侧感觉障碍、共济失调、同侧ornerorner征。征。实验室和其他检查实验室和其他检查n脑脊液脑脊液nCTCT和和MRIMRI 脑脑CTCT扫描：扫描：当当天天无无改改变变，在在2424小小时时后后可可见见低低密密度度梗死灶；梗死灶；MRIMRI：可在数小时内检出脑梗死病灶。：可在数小时内检出脑梗死病灶。脑血管造影脑血管造影：显示部位、程度及侧枝循环：显

22、示部位、程度及侧枝循环实验室和其他检查实验室和其他检查头部头部CTCT扫描低密度梗死区扫描低密度梗死区诊断要点诊断要点n年龄、病史年龄、病史n发病情况：在安静休息的情况下起病发病情况：在安静休息的情况下起病n症状、体征症状、体征nCTCT、脑血管造影等、脑血管造影等治疗要点治疗要点一一、超早期超早期 1 1、溶栓、溶栓：恢复缺血区血液供应，挽救：恢复缺血区血液供应，挽救“缺血区半暗带缺血区半暗带”适应症：适应症：年龄小于年龄小于7070岁岁 无意识障碍无意识障碍 CT CT排除出血且无低密度病灶排除出血且无低密度病灶 血压低于血压低于200/120mmHg200/120mmHg 近期无脑出血、

23、蛛网膜下腔出血、大手术史近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史 非出血体质非出血体质 溶栓时间窗溶栓时间窗：3-63-6小时内小时内 常用制剂：常用制剂：尿激酶尿激酶 、东菱克栓酶、链、东菱克栓酶、链激酶、激酶、t-PAt-PA等等 用法：用法：50-15050-150万单位冲击治疗，监测万单位冲击治疗，监测凝血凝血 。治疗要点治疗要点2.2.调整血压、扩容：调整血压、扩容：使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。除非血压过高。梗塞。除非血压过高。扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂 原因原因:1:1

24、）引起颅内盗血）引起颅内盗血 2 2）加重脑水肿使颅内压增高）加重脑水肿使颅内压增高 3 3）易导致出血性梗塞）易导致出血性梗塞 4 4）使血压下降）使血压下降 故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用。故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用。3 3、.控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压发病发病48h-5d48h-5d脑水肿高峰，常用甘露醇、脑水肿高峰，常用甘露醇、激素、还可用白蛋白、利尿剂、甘油盐激素、还可用白蛋白、利尿剂、甘油盐水水4.4.抗凝抗凝：常用药物肝素、华法林，防止血：常用药物肝素、华法林，防止血栓继续进展栓继续进展治疗要点治疗要点5 5、改善微循环：低右

25、、改善微循环：低右6 6、保护脑组织、保护脑组织1 1）.抗自由基：抗自由基：V-EV-E、V-CV-C、甘露醇、激素等、甘露醇、激素等2 2）.抑制脑代谢抑制脑代谢急性期时应降低脑代谢，急性期时应降低脑代谢，减少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加减少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加3 3）.钙离子拮抗剂：西比灵钙离子拮抗剂：西比灵 、尼莫地平等尼莫地平等4 4）.早期亚低温早期亚低温7.7.高压氧舱治疗高压氧舱治疗：病人呼吸正常、无抽搐：病人呼吸正常、无抽搐及血压正常者，应尽早进行高压氧治疗及血压正常者，应尽早进行高压氧治疗。8、抗血小板聚集抗血小板聚集 小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁小剂量

26、阿司匹林、抵克力得、潘生丁等等治疗要点治疗要点9 9、改善脑代谢、改善脑代谢 用于脑梗塞水肿高潮期消退后用于脑梗塞水肿高潮期消退后 B B族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、能量合族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、能量合剂等剂等1010、中医中药、中医中药 丹参、三七。丹参、三七。治疗要点治疗要点恢复期治疗恢复期治疗目的目的 促进神经功能恢促进神经功能恢复早期开始贯穿与疾复早期开始贯穿与疾病的全过程。病的全过程。措施：功能锻炼、理疗、措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等体疗、针灸等2脑栓塞：脑栓塞：n原则上与脑血栓形成相同。原则上与脑血栓形成相同。n积极治疗原发病，消除栓子来源，积极治疗原发病，消除栓子来

27、源，防止复发，是防治脑栓塞的重要环防止复发，是防治脑栓塞的重要环节。节。治疗要点治疗要点n急性期病人卧床休息，取平卧位。遵医嘱给予氧气吸入。急性期病人卧床休息，取平卧位。遵医嘱给予氧气吸入。n头头部部禁禁用用冷冷敷敷，以以免免脑脑血血管管收收缩缩导导致致血血流流缓缓慢慢，而而使使脑脑血流量减少。血流量减少。n为为病病人人提提供供低低盐盐、低低糖糖、低低脂脂、低低胆胆固固醇醇、丰丰富富维维生生素素及及足足量量纤纤维维素素的的无无刺刺激激性性饮饮食食，防防止止误误吸吸发发生生。保保持持大大便通畅。便通畅。n病病情情稳稳定定后后指指导导并并协协助助病病人人用用健健肢肢穿穿脱脱衣衣服服、洗洗漱漱、进进

28、食及大小便等生活自理活动。食及大小便等生活自理活动。一般护理一般护理n定定时时监监测测病病人人生生命命体体征征、意意识识状状态态及及瞳瞳孔孔变变化化。监监测测血血压压，使使血血压压维维持持在在略略高高于于病病前前水水平平，以以免免血血压压过过低低而而导导致致脑脑灌灌注注量量减减少少，使使病病情情恶恶化化。若若血血压压过过高高或或过过低应及时通知医师并配合处理低应及时通知医师并配合处理 n观观察察病病人人神神经经系系统统表表现现，及及时时发发现现有有无无脑脑缺缺血血加加重重征征象象及及颅颅内内压压增增高高的的症症状状，发发现现异异常常及及时时报报告告医医师师并并协协助处理。助处理。病情观察病情观

29、察护理措施护理措施n促进瘫痪肢体功能的恢复促进瘫痪肢体功能的恢复 1 1、瘫痪肢体关节按摩和被动运动、瘫痪肢体关节按摩和被动运动2 2、起坐锻炼：、起坐锻炼：抬头仰卧起坐床边坐位抬头仰卧起坐床边坐位,双腿下垂稳坐双腿下垂稳坐30306060分站立分站立 3 3、步行锻炼、步行锻炼 扶助站立稳站扶助站立稳站15153030分不疲劳迈步训练分不疲劳迈步训练4 4、增进日常生活自理能力、增进日常生活自理能力 鼓励病人做力所能及的事情鼓励病人做力所能及的事情 患肢肌力改善后，训练手的功能患肢肌力改善后，训练手的功能 坚持训练，坚持训练，1 13 3年内肢体功能可基本恢复。年内肢体功能可基本恢复。肢体障

30、碍老人的护理肢体障碍老人的护理保持肢体的功能位保持肢体的功能位 n手指关节应伸展，稍屈曲，可在老人手中放一手指关节应伸展，稍屈曲，可在老人手中放一海绵团。肘关节应微屈，上肢肩关节稍外展，海绵团。肘关节应微屈，上肢肩关节稍外展，避免关节内收，伸髋关节、膝关节，为防止足避免关节内收，伸髋关节、膝关节，为防止足下垂，应使踝关节稍背屈。防止下肢外旋，要下垂，应使踝关节稍背屈。防止下肢外旋，要在外侧部放沙袋或其他支撑物。定时翻身、按在外侧部放沙袋或其他支撑物。定时翻身、按摩、防压疮。摩、防压疮。病人卧位病人卧位n防止肩下垂、手下垂防止肩下垂、手下垂踝足矫形器踝足矫形器丁字鞋丁字鞋足下垂足下垂急性期后床上

31、肢体被动运动急性期后床上肢体被动运动手部运动训练手部运动训练桥桥 式式 运运 动动2 2生活方式指导生活方式指导 指导病人选择合适饮食，忌辛辣油指导病人选择合适饮食，忌辛辣油炸食物，戒烟限酒。炸食物，戒烟限酒。生活起居有规律，保持适量体力活生活起居有规律，保持适量体力活动，改变体位动作要慢，防止发生直动，改变体位动作要慢，防止发生直立性低血压。立性低血压。健康指导健康指导 脑脑 栓栓 塞塞cerebral embolism 概概 述述n指指各各种种栓栓子子随随血血流流进进入入颅颅内内动动脉脉系系统统使使血血管管腔腔急急性性闭闭塞塞引引起起相相应应供供血血区区脑脑组组缺缺血血坏坏死死及及脑脑功功

32、能障碍。能障碍。n起病急，在起病急，在活动中起活动中起病病n局局限限性性神神经经缺缺失失症症状状多多在在数数秒秒至至数数分分钟钟内内发发展展到高峰，为脑血管疾病中到高峰，为脑血管疾病中起病最快起病最快的一种的一种 n栓子来源栓子来源：心源性心源性、非心源性、来源不明、非心源性、来源不明病因病因 n心源性：最常见心源性：最常见，占脑栓塞的，占脑栓塞的60%75%，见于风湿性心瓣膜病伴房颤，心内膜炎赘生物见于风湿性心瓣膜病伴房颤，心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落是栓子的主要来源及附壁血栓脱落是栓子的主要来源 n非心源性非心源性：包括有：包括有AS斑块的脱落、肺静脉血栓斑块的脱落、肺静脉血栓或血凝块、脂

33、肪栓、气栓、癌细胞栓等。或血凝块、脂肪栓、气栓、癌细胞栓等。n来源不明来源不明：约：约30%的脑栓塞不能确定原因的脑栓塞不能确定原因 病理与病理生理病理与病理生理n多见于颈内动脉系统多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。病理上与脑血栓形成基本相同。n病理生理病理生理 栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，挛缓解

34、，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。症状可有所缓解。临床表现临床表现 n任何年龄均可发病，但以青壮年多见任何年龄均可发病，但以青壮年多见n常无前驱症状，是发病最急的脑卒中，在数秒常无前驱症状，是发病最急的脑卒中，在数秒钟或很短的时间内症状达到高峰。钟或很短的时间内症状达到高峰。n主要症状体征主要症状体征：常见的脑局部症状有：局限性：常见的脑局部症状有：局限性抽搐、偏盲、偏瘫、失语等。大多数病人意识抽搐、偏盲、偏瘫、失语等。大多数病人意识清楚或仅有轻度的意识障碍。严重者可发生严清楚或仅有轻度的意识障碍。严重者可发生严重脑水肿、颅内压增高、昏迷、抽搐，病情危重脑水肿、颅内压增高、昏迷

35、、抽搐，病情危重，可因脑疝而死亡重，可因脑疝而死亡。辅助检查辅助检查n头部头部CTCT有低密度病灶，低密度区中有高有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞密度影提示为出血性梗塞n腰穿可正常腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞出血性梗塞可有红细胞n心电图心电图可见心律失常、心肌梗塞等可见心律失常、心肌梗塞等n拍胸片拍胸片n脑血管造影脑血管造影治疗及预后治疗及预后n治疗治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起栓塞：包括针对脑部病变的治疗及引起栓塞的原发病的治疗的原发病的治疗。脑部病变的治疗与血栓形成相似。主要目的为脑部病变的治疗与血栓形成相似。主要目的为

36、改善脑循环，减少梗塞范围。排除出血性梗塞后可改善脑循环，减少梗塞范围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗用抗凝治疗n预后预后：死亡率为：死亡率为5 515%15%，存活者，存活者505060%60%可复发。可复发。n预防预防：防治各种原发病。：防治各种原发病。脑脑 出出 血血intracerebral hemorrhage，ICH 概概 述述n是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 n好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人n脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为81/1081/10万，万，n高致死率和高致残率，高致死率

37、和高致残率，n死亡的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成 病病 因因n高血压和动脉粥样硬化高血压和动脉粥样硬化：最常见最常见n颅内动脉瘤颅内动脉瘤n脑动静脉畸形脑动静脉畸形 n其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎、血液病等血液病等 糖尿病糖尿病高血脂高血脂冠心病冠心病吸烟吸烟肥胖肥胖活动少活动少脑脑动动脉脉硬硬化、化、高高血血压压血血压压骤骤升升薄薄弱弱的的脑脑动动脉脉破裂破裂脑脑血血肿肿颅高压颅高压脑组织脑组织缺血、缺血、缺氧、缺氧、坏死坏死用力、情绪激动时用力、情绪激动时脑出血的最主要病因脑出血的最主要病因 危险因素危险因素高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉

38、瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤发病机制发病机制脑出血好发部位（豆纹动脉、内囊区脑出血好发部位（豆纹动脉、内囊区）n病理变化病理变化7070脑出血发生于基底节区脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡。死亡。脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压压迫压迫n发病前多发病前多无先兆无先兆，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口

39、齿不清等前驱症状。等前驱症状。n常在情绪激动和活动时突然起病，常于常在情绪激动和活动时突然起病，常于数分钟至数小时数分钟至数小时内病内病情发展至高峰情发展至高峰。n血压明显升高，出现剧烈头痛，伴呕吐、偏瘫、失语、意识血压明显升高，出现剧烈头痛，伴呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。呼吸深沉带有鼾音，重则呈潮式呼吸或障碍、大小便失禁。呼吸深沉带有鼾音，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸不规则呼吸n临床表现因出血量及出血部位不同而异临床表现因出血量及出血部位不同而异。身体状况身体状况临床表现临床表现n壳核出血（内囊出血）壳核出血（内囊出血）：最常见最常见v头和眼转向出血病灶侧，呈双眼头和眼转向出血病灶

40、侧，呈双眼“凝视病灶凝视病灶”侧侧v三偏征三偏征：出血灶对侧偏瘫、偏身感出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲觉障碍和对侧同向偏盲 v出血灶在优势半球，可伴有失出血灶在优势半球，可伴有失语语临床表现临床表现n基底节区（壳核内囊）出血基底节区（壳核内囊）出血壳核出血达壳核出血达30-160ml30-160ml或丘脑较大量出血或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲（三偏征）对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲（三偏征）重型重型高热、昏迷、瞳孔大小不等高热、昏迷、瞳孔大小不等呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 n

41、n出血量小：出血量小：小于小于30ml，临床症状轻，预后临床症状轻，预后良好良好n出血量大：出血量大：大于大于30ml，可出现意识障碍、，可出现意识障碍、颅内压增高的表现，严重者引起脑疝，压迫颅内压增高的表现，严重者引起脑疝，压迫丘脑和脑干而死亡丘脑和脑干而死亡n丘脑出血丘脑出血n丘脑性感觉障碍、丘脑性失语、眼球运丘脑性感觉障碍、丘脑性失语、眼球运动障碍、意识障碍。动障碍、意识障碍。n尾状核出血尾状核出血 n头痛、呕吐。头痛、呕吐。脑叶出血脑叶出血n常出现头痛、呕吐、失语、视野异常、常出现头痛、呕吐、失语、视野异常、脑膜刺激征。脑膜刺激征。n以顶叶出血最常见。表现为偏身感觉障以顶叶出血最常见。

42、表现为偏身感觉障碍、空间构象障碍。碍、空间构象障碍。脑桥出血脑桥出血 小量出血无意识障碍，表现为交叉性小量出血无意识障碍，表现为交叉性瘫痪，头和双眼转向非出血侧，呈瘫痪，头和双眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢凝视瘫肢”状；大量出血迅速波及两侧脑桥后，出现双侧面状；大量出血迅速波及两侧脑桥后，出现双侧面部和肢体瘫痪，头和双眼回到正中位置，两侧瞳部和肢体瘫痪，头和双眼回到正中位置，两侧瞳孔呈孔呈“针尖样针尖样”缩小（脑桥出血的特征性表现）。缩小（脑桥出血的特征性表现）。中枢性高热，呼吸不规则。数分钟内进入深昏迷，中枢性高热，呼吸不规则。数分钟内进入深昏迷，多数在多数在2424 48h48h内死亡。内死

43、亡。3 3脑桥出血脑桥出血临床表现临床表现n小脑出血小脑出血轻者轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者重者发病时或发病后发病时或发病后1224小时内出现颅小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。死亡（血肿压迫脑干之故）。临床表现临床表现n 脑室出血脑室出血 原发性原发性指脉络丛血管出血及室管膜下指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm1.5 cm内出血破入脑内出血破入脑室者。室者。原发性脑室出血：占脑出血的原发性脑室出血：

44、占脑出血的3 35 5。轻型轻型：头痛，呕吐，项强，：头痛，呕吐，项强，KernigKernig征（），酷似蛛征（），酷似蛛网膜下腔出血；网膜下腔出血；重型重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。多汗，预后严重，多迅速死亡。辅助检查辅助检查n常规检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等：血尿常规、血糖、肾功

45、等n头部头部 CT CT、MRI MRI：首选检查项目。首选检查项目。发病后立即发病后立即出现高密度影出现高密度影,并可显示血肿的部位、大小、并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室临近水肿带、有否移位及是否破入脑室n腰穿腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血性n血管造影血管造影：寻找出血原因：寻找出血原因左上：基地节区出血左上：基地节区出血 右上：脑干出血右上：脑干出血左下：小脑出血左下：小脑出血 右下：顶叶出血右下：顶叶出血诊断要点诊断要点 病史病史+急性起病急性起病+症状症状+脑脑CTCTn50岁岁以上高血压患者以上高血压患者n体力

46、活动或情绪激动时突然发病体力活动或情绪激动时突然发病n迅速出现局灶定位症状和全脑症状迅速出现局灶定位症状和全脑症状n头颅头颅CT或或MRI呈现高密度影像呈现高密度影像治疗治疗n急性期治疗原则急性期治疗原则:防止进一步出血防止进一步出血 降低颅内压降低颅内压,控制脑水肿控制脑水肿 维持生命体征维持生命体征 防止并发症防止并发症 适合手术的手术治疗适合手术的手术治疗n恢复期治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复：促进神经机能恢复治疗治疗1.1.就地治疗就地治疗,安静卧床安静卧床,如要搬动应如要搬动应尽量保持平稳。尽量保持平稳。治疗要点治疗要点n控制脑水肿控制脑水肿20甘露醇、速尿、甘露醇、速尿、10复方

47、甘油、地塞复方甘油、地塞米松、米松、10白蛋白。白蛋白。注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。应激性溃疡作用。治疗要点治疗要点n控制血压控制血压随颅内压下降血压亦降低。随颅内压下降血压亦降低。血压高于血压高于220/120mmHg时行降压处理。时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平应将血压控制于较平时略高水平急性期急性期血压血压骤然下降提示病情危重骤然下降提示病情危重治疗要点治疗要点n应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病对高血压性脑出血无效，凝血

48、障碍性疾病所致必须应用。所致必须应用。6氨基己酸、安络血等。氨基己酸、安络血等。H2RA、冰盐水内加去甲肾上腺素等。、冰盐水内加去甲肾上腺素等。n手术治疗手术治疗开颅血肿清除术；开颅血肿清除术；脑室引流术脑室引流术等等。治疗治疗6.6.手术适应症：手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小小脑出血血肿超过脑出血血肿超过10ml10ml；壳核出血血肿超过壳核出血血肿超过50ml50ml，或有脑疝迹象的；，或有脑疝迹象的；脑叶出血超过脑叶出血超过40ml40ml；阻塞性脑积水阻塞性脑积水护理措施护理措施n一般护理一般护理 休息与安全休息与安全 1 1、绝

49、对卧床休息、绝对卧床休息2-42-4周周,避免搬动避免搬动,保持环境安静保持环境安静发病发病24-48h24-48h内避免搬动。内避免搬动。2 2、避免各种刺激，并限制亲友探视、避免各种刺激，并限制亲友探视 3 3、患者取侧卧位、颈部抬高、患者取侧卧位、颈部抬高15153030，以利颅内静脉回流和保持呼吸道，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅通畅 4 4、头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢、头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5 5、进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔、进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔6 6、避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便、避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用

50、力排便 1 1休息与体位休息与体位 n 对对谵谵妄妄躁躁动动病病人人加加保保护护性性床床栏栏，由由专专人人陪陪护护，必必要要时时给给予予约约束束带带。各各项项护护理理操操作作应应集集中中进进行，动作轻柔。行，动作轻柔。一般护理一般护理护理措施护理措施n饮食饮食v急性脑出血病人在发病急性脑出血病人在发病24-4824-48小时内禁食小时内禁食v此后开始流质饮食此后开始流质饮食v保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入，避免刺激；保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入，避免刺激；v昏迷者可鼻饲。昏迷者可鼻饲。3 3保持大便通畅保持大便通畅 避免用力排便，可进行腹部按摩，为病人提供安全而隐蔽的排便避免用力