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1、第二十四章第二十四章颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理几个问题：1 1、什么是颅内压和颅内压增高？、什么是颅内压和颅内压增高？2 2、颅内压增高的原因和影响因素？、颅内压增高的原因和影响因素？3 3、颅内压增高后会出现什么表现？、颅内压增高后会出现什么表现？4 4、出现颅内压增高征后如何处理？、出现颅内压增高征后如何处理？5 5、作为护理人员我们应该做什么呢、作为护理人员我们应该做什么呢？颅 骨骨 正正 侧 面面颅腔与腔与颅内容物内容物颅腔颅腔：由颅骨构成的由颅骨构成的半封闭半封闭体腔体腔 成人容积约成人容积约14001500 ml14001500 ml 脑组织脑组织 颅内容物颅内容物
2、脑脊液脑脊液 血血 液液 一、一、颅内内压增高增高概念：概念：是神经外科常见的临床病理是神经外科常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑积水、颅内炎症、脑血管疾病等所积水、颅内炎症、脑血管疾病等所共有的征象，由于上述疾病使颅腔共有的征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续内容物体积增加，导致颅内压持续在在2.02.0kPakPa（200mmH200mmH2 2O O）以上，从）以上，从而引起的相应的综合征。而引起的相应的综合征。（必须牢（必须牢记！）记！）颅内压持续地超过200mmH2O 颅内压 增高脑疝颅内内压的的调节与代与代偿（了解）（了解）
3、脑脊液调节：主要调节方式脑脊液调节：主要调节方式脑血流量调节脑血流量调节呼吸、血压调节呼吸、血压调节脑组织调节脑组织调节侧脑室脉络丛产生脑脊侧脑室脉络丛产生脑脊液液室间孔室间孔 第三脑室（脉络丛产生脑脊液）第三脑室（脉络丛产生脑脊液）中脑水管中脑水管第四脑室（脉络丛产生脑脊液）第四脑室（脉络丛产生脑脊液）外侧孔、正中孔外侧孔、正中孔 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 蛛网膜粒蛛网膜粒上矢状窦上矢状窦脑脊液循环途经：脑脊液循环途经：第四脑室正中孔第四脑室正中孔中脑水管中脑水管蛛网膜粒蛛网膜粒侧脑室脉络丛侧脑室脉络丛室间孔室间孔二、病因压力力-容容积曲曲线脑脊液调节作用有限，脑脊液调节作用有限，只能维持正常生
4、理状态只能维持正常生理状态下的颅内压的稳定下的颅内压的稳定临界点临界点：压力骤增的转压力骤增的转折点即临界点，达到临折点即临界点，达到临界点之前，颅内对容积界点之前，颅内对容积增加尚有代偿力，超过增加尚有代偿力，超过临界点即失代偿临界点即失代偿 颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内静颅内静颅内静颅内静脉压升脉压升脉压升脉压升高高高高脑血脑血脑血脑血流量流量流量流量减少减少减少减少脑组织缺血缺脑组织缺血缺脑组织缺血缺脑组织缺血缺氧氧氧氧脑血流脑血流量调节量调节呼吸及心血呼吸及心血呼吸及心血呼吸及心血管运动中枢管运动中枢管运动中枢管运动中枢衰竭衰竭衰竭衰竭脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿脑组织移脑
5、组织移脑组织移脑组织移位位位位脑脊液脑脊液置换容置换容积代偿积代偿脑脑脑脑疝疝疝疝脑干受脑干受脑干受脑干受压压压压血管自动调节反应血管自动调节反应全身血管加压反应全身血管加压反应脑缺血、缺血、脑死亡死亡脑血流量与脑灌注压和脑血管阻力有关脑血流量与脑灌注压和脑血管阻力有关 平均动脉压平均动脉压颅内压（颅内压（脑灌注压脑灌注压）脑血流量脑血流量=脑血管阻力脑血管阻力库欣氏（欣氏（CUSHING）反）反应多见于急性颅内压增高病人多见于急性颅内压增高病人当颅内压急剧增高时，病人表现为：当颅内压急剧增高时，病人表现为：呼吸、脉搏减慢，血压升高（两慢呼吸、脉搏减慢，血压升高（两慢一高）一高）由于脑干呼吸、
6、循环中枢受影响所由于脑干呼吸、循环中枢受影响所致，多见于颅内压增高到晚期，呼致，多见于颅内压增高到晚期，呼吸循环衰竭的表现吸循环衰竭的表现胃胃肠道功能紊乱及消化道出血道功能紊乱及消化道出血颅内压增高引起下丘脑植物神经中枢功颅内压增高引起下丘脑植物神经中枢功能紊乱所致能紊乱所致消化道出血（应激性溃疡）：胃酸分泌消化道出血（应激性溃疡）：胃酸分泌过多，消化道粘膜屏障破坏所致，可抑过多，消化道粘膜屏障破坏所致，可抑酸治疗。酸治疗。患者出现患者出现咖啡色呕吐物或胃管内引流出咖啡色呕吐物或胃管内引流出咖啡色为内容物咖啡色为内容物神神经源性肺水源性肺水肿发生率较低发生率较低由于血压升高，左心室负荷加重，左
7、心由于血压升高，左心室负荷加重，左心房及肺静脉压升高，肺毛细血管压力增房及肺静脉压升高，肺毛细血管压力增高，液体外渗，导致肺水肿。高，液体外渗，导致肺水肿。表现为表现为呼吸急促，伴有大量泡沫状血性呼吸急促，伴有大量泡沫状血性痰。痰。颅内内压增高增高类型型-1-1（病因分（病因分类）弥漫性颅内压增高弥漫性颅内压增高：颅腔内各部位及各：颅腔内各部位及各分腔之间压力均升高，不存在明显的压分腔之间压力均升高，不存在明显的压力差，脑组织很少发生移位，临床常见力差，脑组织很少发生移位，临床常见于弥漫性脑膜炎、脑水肿，交通性脑积于弥漫性脑膜炎、脑水肿，交通性脑积水等水等局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高：颅内
8、各分腔之间有：颅内各分腔之间有明显的压力差，这种压力差导致脑室、明显的压力差，这种压力差导致脑室、脑干及中线结构发生移位。故耐压限度脑干及中线结构发生移位。故耐压限度低，常有明显的脑组织移位，压力解除低，常有明显的脑组织移位，压力解除后神经功能的恢复较慢而且常不完全。后神经功能的恢复较慢而且常不完全。颅内内压增高增高类型型-2-2（病（病变发展速度展速度)急性颅内压增高急性颅内压增高 见于急性颅脑见于急性颅脑损伤中的颅内血肿、高血压脑出血损伤中的颅内血肿、高血压脑出血等等 亚急性颅内压增高亚急性颅内压增高 见于发展较快见于发展较快的颅内病变如颅内恶性肿瘤、各种的颅内病变如颅内恶性肿瘤、各种颅内
9、炎症等颅内炎症等 慢性颅内压增高慢性颅内压增高 见于生长缓慢的见于生长缓慢的良性肿瘤良性肿瘤 如垂体瘤，脑膜瘤等如垂体瘤，脑膜瘤等临床表床表现（重点掌握）（重点掌握）2.2.呕吐呕吐 典型表现为喷射性呕吐，典型表现为喷射性呕吐，多在头痛剧烈时发生，可伴有多在头痛剧烈时发生，可伴有恶心，呕吐后头痛可暂时缓解，恶心，呕吐后头痛可暂时缓解，一般与饮食无关。一般与饮食无关。临床表床表现（重点掌握）（重点掌握）3.3.视盘水肿视盘水肿 是颅内压增高的重要客观是颅内压增高的重要客观体征之一体征之一,早期多无视力障碍，晚早期多无视力障碍，晚期则视盘苍白，视力减退，视野向期则视盘苍白，视力减退，视野向心缩小，
10、可导致失明。通常影响双心缩小，可导致失明。通常影响双侧，可不对称，幼儿甚少发生侧，可不对称，幼儿甚少发生 以上为颅内压增高的以上为颅内压增高的“三主征三主征”眼底及眼底及视神神经乳乳头视乳头边界清，中央凹陷存在，视乳头边界清，中央凹陷存在，动静脉走形正常动静脉走形正常视乳头充血，边缘不清，中央视乳头充血，边缘不清，中央凹陷消失凹陷消失正常视乳头正常视乳头视乳头水肿视乳头水肿脑疝！解剖基解剖基础颅腔被小脑幕分为幕上和幕下腔；颅腔被小脑幕分为幕上和幕下腔；幕上腔被大脑镰分为左右大脑半球，幕上腔被大脑镰分为左右大脑半球，幕上腔借大脑镰下孔相通；幕上腔借大脑镰下孔相通；小脑幕裂孔有中脑通过，其外侧是小
11、脑幕裂孔有中脑通过，其外侧是颞叶的海马回及钩回；颞叶的海马回及钩回；动眼神经在小脑幕切迹通过；动眼神经在小脑幕切迹通过；幕下腔枕骨大孔使脑干和脊髓相连。幕下腔枕骨大孔使脑干和脊髓相连。脑疝的概念疝的概念 颅内占位性病变颅内占位性病变 颅腔内压力差颅腔内压力差 （原因）（原因）脑组织移位脑组织移位 脑疝脑疝 脑组织、颅神经、血管受压脑组织、颅神经、血管受压*当颅内某分腔有当颅内某分腔有占位性病变占位性病变时，该分腔的压力大于临近分腔时，该分腔的压力大于临近分腔的压力的压力(压力差压力差)，脑组织从压力较高处经过解剖上的裂隙或孔道脑组织从压力较高处经过解剖上的裂隙或孔道向压力较低处向压力较低处移位
12、移位，导致，导致脑组织、血管及颅神经脑组织、血管及颅神经等重要结构等重要结构受受压和移位压和移位，引起一系列严重临床症状和体征，称为，引起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝脑疝。脑疝示意疝示意图脑疝的疝的类型型小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝*（颞叶钩回疝）（颞叶钩回疝）枕骨大孔疝枕骨大孔疝*（小脑扁桃体疝）（小脑扁桃体疝）大脑镰下疝（扣带回疝）大脑镰下疝（扣带回疝）脑疝的疝的临床表床表现颅内压增高症状颅内压增高症状 意识改变意识改变 瞳孔改变瞳孔改变 运动障碍运动障碍 生命体征紊乱生命体征紊乱 颅内压增高症状严重，头颅内压增高症状严重，头痛剧烈，恶心呕吐频繁痛剧烈，恶心呕吐频繁 枕下部疼痛、颈部强直
13、或枕下部疼痛、颈部强直或强迫头位强迫头位 、眩晕及听力减、眩晕及听力减退退 急性病人以延髓损害症状急性病人以延髓损害症状为主，颅神经与颈神经损为主，颅神经与颈神经损害症状次之害症状次之 生命体征变化出现较早而生命体征变化出现较早而且明显且明显 四肢肌张力减低，肌力减四肢肌张力减低，肌力减退退 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝的比较小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝的比较类型类型颅内压增颅内压增高症状高症状 瞳孔改变瞳孔改变意识障碍意识障碍运动障碍运动障碍生命体征生命体征小脑幕小脑幕裂孔疝裂孔疝 表现典型表现典型早期早期患侧患侧缩小，随缩小，随后进行性后进行性散大散大
14、出现出现早早病变对侧病变对侧肢体肌力肢体肌力减弱减弱出现晚，出现晚，生命体征生命体征紊乱（库紊乱（库欣氏反应）欣氏反应）枕骨大枕骨大孔疝孔疝表现典型表现典型早期变化早期变化不明显，不明显，晚期双侧晚期双侧散大散大 出现晚出现晚早期不明早期不明显，晚期显，晚期可出现四可出现四肢肌力减肢肌力减弱弱出现出现早，早，早期可突早期可突发呼吸骤发呼吸骤停停备注注 相对于小脑幕切迹疝而言，相对于小脑幕切迹疝而言，枕骨枕骨大孔疝病人呼吸和循环障碍出现较大孔疝病人呼吸和循环障碍出现较早，而瞳孔变化和意识障碍出现较早，而瞳孔变化和意识障碍出现较晚。晚。一旦出现，继之即可能出现生一旦出现，继之即可能出现生命中枢衰竭
15、表现，如潮式呼吸、呼命中枢衰竭表现，如潮式呼吸、呼吸停止、脉搏快而微弱、血压下降、吸停止、脉搏快而微弱、血压下降、心跳停搏等心跳停搏等 六、六、辅助助检查*X X线及线及CTCT检查：检查：明确病因明确病因*脑血管造影：脑血管造影：用于脑血管用于脑血管疾病的检查疾病的检查*腰椎穿刺：腰椎穿刺：测压，化验，测压，化验，明显颅内压增高者禁忌腰明显颅内压增高者禁忌腰穿，以免脑疝发生穿，以免脑疝发生七、七、处理原理原则非手术治疗非手术治疗：脱水治疗脱水治疗激素治疗激素治疗冬眠低温治疗冬眠低温治疗辅助过度换气辅助过度换气手术治疗：开颅清除病灶开颅清除病灶去骨瓣减压去骨瓣减压建立脑脊液引建立脑脊液引流系统
16、：脑室腹流系统：脑室腹腔分流和脑室穿腔分流和脑室穿刺刺八、八、护理措施理措施一般护理一般护理1.1.体位体位：头高：头高30 30 斜坡位，头颈一条线，斜坡位，头颈一条线，意识障碍者侧卧位，保持呼吸道通畅。意识障碍者侧卧位，保持呼吸道通畅。2.2.吸氧吸氧：改善脑血氧，减轻脑水肿。：改善脑血氧，减轻脑水肿。3.3.控制液体摄入量控制液体摄入量：控制量和输液速度，：控制量和输液速度，观察尿量观察尿量4.4.病情观察病情观察：意识、瞳孔、生命体征警惕：意识、瞳孔、生命体征警惕脑疝发生脑疝发生5.5.生活护理生活护理：口腔、皮肤、饮食护理：口腔、皮肤、饮食护理防止颅内压升高的护理措施防止颅内压升高的
17、护理措施：1.1.卧床休息卧床休息：病室静，轻搬运，限探视，病室静，轻搬运，限探视，控血压控血压2.2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：吸痰，建立人工吸痰，建立人工气道气道3.3.避免剧烈咳嗽和用力排便避免剧烈咳嗽和用力排便：预防感预防感冒避免咳嗽，高纤维饮食必要时行小冒避免咳嗽，高纤维饮食必要时行小量灌肠通便量灌肠通便4.4.控制癫痫发作控制癫痫发作症状护理：症状护理：1.1.高热：高热：冰块降温，冬眠疗法冰块降温，冬眠疗法2.2.头痛：头痛：必要时使用止疼药必要时使用止疼药3.3.躁动：躁动：分析原因切勿强制分析原因切勿强制4.4.呕吐：呕吐：及时清理，防止误吸，及时清理，防止误吸，观察性质
18、观察性质（四）脱水治疗的护理：（四）脱水治疗的护理：1.1.甘露醇、复方甘露醇、甘油果糖甘露醇、复方甘露醇、甘油果糖2.2.速尿速尿3.3.白蛋白白蛋白（五）激素治疗的护理：（五）激素治疗的护理：1.1.地塞米松地塞米松2.2.氢化可的松氢化可的松（六）冬眠低温疗法的护理：（六）冬眠低温疗法的护理：先用冬眠药物：冬眠一号先用冬眠药物：冬眠一号后行物理降温：后行物理降温：物理降温方法物理降温方法降温速降温速度：体温以度：体温以每小时下降每小时下降1 1度度为宜，体温降为宜，体温降至肛温至肛温32343234度度 ，腋温，腋温31333133度为宜。度为宜。严密观察病情：脉搏超过严密观察病情：脉搏
19、超过100100次次/分，收缩分，收缩压低于压低于100mmHg100mmHg，呼吸不规则，通知医生。，呼吸不规则，通知医生。饮食护理：观察有无胃潴留、腹胀、便秘。饮食护理：观察有无胃潴留、腹胀、便秘。预防并发症：肺部感染预防并发症：肺部感染 低血压低血压 冻伤。冻伤。缓慢复温：缓慢复温：先停用物理降温再停冬眠药物。先停用物理降温再停冬眠药物。脑脊液循环途经：脑脊液循环途经：侧脑室脉络丛产生脑脊侧脑室脉络丛产生脑脊液液室间孔室间孔 第三脑室（脉络丛产生脑脊液）第三脑室（脉络丛产生脑脊液）中脑水管中脑水管第四脑室（脉络丛产生脑脊液）第四脑室（脉络丛产生脑脊液）外侧孔、正中孔外侧孔、正中孔 蛛网膜
20、下腔蛛网膜下腔 蛛网膜粒蛛网膜粒上矢状窦上矢状窦侧脑室脉络丛产生脑脊侧脑室脉络丛产生脑脊液液室间孔室间孔 第三脑室（脉络丛产生脑脊液）第三脑室（脉络丛产生脑脊液）中脑水管中脑水管第四脑室（脉络丛产生脑脊液）第四脑室（脉络丛产生脑脊液）外侧孔、正中孔外侧孔、正中孔 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 蛛网膜粒蛛网膜粒上矢状窦上矢状窦脑脊液循环途经：脑脊液循环途经：第四脑室正中孔第四脑室正中孔中脑水管中脑水管蛛网膜粒蛛网膜粒侧脑室脉络丛侧脑室脉络丛室间孔室间孔（七）脑室引流室引流护理注意事理注意事项：（1 1）妥善）妥善固定固定：引流管开口距侧脑室平面：引流管开口距侧脑室平面1015cm1015cm（2 2）控
21、制）控制引流速度：引流速度：早期切忌过快防止短时间内引流早期切忌过快防止短时间内引流出大量脑脊液，使颅内压骤降造成危险；每出大量脑脊液，使颅内压骤降造成危险；每2424小时引小时引流量控制在流量控制在500500mlml以内以内（3 3）观察引流液的的）观察引流液的的性状及量性状及量：正常应无色透明：正常应无色透明（4 4）保持引流通畅保持引流通畅：不可注入液体冲洗：不可注入液体冲洗（5 5）严格遵守）严格遵守无菌操作无菌操作原则：防止逆流原则：防止逆流（6 6）拔管）拔管 ：开颅术后引流管一般放置：开颅术后引流管一般放置3434天，脑室穿天，脑室穿刺引流术后放置刺引流术后放置5757天天 拔
22、管前先试闭拔管前先试闭2424小时，观察小时，观察有无颅内压增高的表现。有无颅内压增高的表现。拔管后有无脑脊液流出。拔管后有无脑脊液流出。病情病情观察察 a a、意识状态、意识状态 一种是格拉斯哥昏迷评分法，一种一种是格拉斯哥昏迷评分法，一种是意识障碍分级法是意识障碍分级法（1 1）神清）神清（2 2）嗜睡：倦睡）嗜睡：倦睡 回答回答正确正确 查体合查体合作作（3 3）朦胧：回答）朦胧：回答错误错误 查体查体不合作不合作（4 4）昏迷：）昏迷：浅昏迷浅昏迷 中度昏迷中度昏迷 深深昏迷昏迷 格拉斯哥昏迷分格拉斯哥昏迷分级记分分glasgow coma scale,G.C.Sglasgow com
23、a scale,G.C.SGCSGCS系系对对伤伤者者的的睁睁眼眼、言言语语和和运运动动三三方方面面的的反反应应进进行行记记分分，最最高高分分为为1515分分，最最低低分分为为3 3分。分。分分数数越越低低表表明明意意识识障障碍碍程程度度越越重重，8 8分分以以下下为昏迷。为昏迷。轻型轻型:13-15:13-15分，伤后意识障碍在分，伤后意识障碍在2020分钟以内；分钟以内；中中型型:8-12:8-12分分，伤伤后后意意识识障障碍碍在在2020分分钟钟至至6 6小小时；时；重重型型:3-7:3-7分分，伤伤后后昏昏迷迷或或再再昏昏迷迷在在6 6小小时时以以上。上。格拉斯哥昏迷分格拉斯哥昏迷分级
24、(GCS计分分)病情病情观察察 b b、常见瞳孔变化情况：、常见瞳孔变化情况：正常：正常：双侧瞳孔等大、等圆，光反应灵敏双侧瞳孔等大、等圆，光反应灵敏 异常：（异常：（1 1）一侧瞳孔缩小随之进行性扩大，直接与）一侧瞳孔缩小随之进行性扩大，直接与间接光反应迟钝或消失，同时有脑受压征象，见于小间接光反应迟钝或消失，同时有脑受压征象，见于小脑幕切迹疝。脑幕切迹疝。（2 2）伤后一侧瞳孔立即扩大，直接与间接光反）伤后一侧瞳孔立即扩大，直接与间接光反应皆消失，多属动眼神经损伤所致。若直接光反应消应皆消失，多属动眼神经损伤所致。若直接光反应消失，间接光反应存在，常因视神经损伤所致失，间接光反应存在，常因
25、视神经损伤所致 （3 3）双侧瞳孔时大时小或形状不圆，眼球活动）双侧瞳孔时大时小或形状不圆，眼球活动受限，多属脑干损伤受限，多属脑干损伤 （4 4）双侧瞳孔缩小，呈针尖样，多为桥脑损伤）双侧瞳孔缩小，呈针尖样，多为桥脑损伤或蛛网膜下腔出血或蛛网膜下腔出血 （5 5）突然的双侧瞳孔散大，光反应消失，结合）突然的双侧瞳孔散大，光反应消失，结合意识变化，常提示患者病情危重，意识变化，常提示患者病情危重，短时间内能发生短时间内能发生死亡死亡.正确观察瞳孔的方法首先检查瞳孔的大小，形态，边缘首先检查瞳孔的大小，形态，边缘是否整齐，双侧是否对称。用手电是否整齐，双侧是否对称。用手电光源照在眉心，迅速移向瞳
26、孔，并光源照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开。然后查看瞳孔的收缩及迅速移开。然后查看瞳孔的收缩及其快慢。用同样的方法照射对侧瞳其快慢。用同样的方法照射对侧瞳孔。孔。正常的现象是光照后瞳孔收缩称为正常的现象是光照后瞳孔收缩称为“直接光反应直接光反应”，另一侧瞳孔也收，另一侧瞳孔也收缩，称为缩，称为“间接光反应间接光反应”。c c、肢体活动、肢体活动：观察病人肢体活动的变化，对观察病人肢体活动的变化，对判断损伤部位、程度及病情演判断损伤部位、程度及病情演变有一定的意义。变有一定的意义。一方面要观察患者的肌力及肌一方面要观察患者的肌力及肌张力的变化，一方面对比双侧张力的变化，一方面对比双侧的肢体活动
27、情况。的肢体活动情况。肌肌 力力 分分 级级分级分级描述描述0/5无肌纤维活动。无肌纤维活动。完全瘫痪。完全瘫痪。1/5有肌肉活动，无关节运动。有肌肉活动，无关节运动。可见肌肉收缩，无肢体运动。可见肌肉收缩，无肢体运动。2/5有关节运动，有关节运动，但不能抵抗重力。但不能抵抗重力。在去除重力的影响后，肢体可做主动运动。在去除重力的影响后，肢体可做主动运动。3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力。可以抵抗重力，但不能抵抗阻力。可以克服重力作用而作有限的主动运动。可以克服重力作用而作有限的主动运动。4/5可以抵抗阻力，但较正常差。可以抵抗阻力，但较正常差。能做抵抗外力的作用，但力量不足。能做抵抗外力的作用，但力量不足。5/5正常肌力。正常肌力。去去脑强直和去皮直和去皮质强直直去皮质强直去皮质强直 广泛广泛的大脑皮质损伤的的大脑皮质损伤的病人表现为双上肢病人表现为双上肢屈曲，双下肢伸直屈曲，双下肢伸直体位。如图体位。如图A A所示。所示。去脑强直去脑强直 中脑水中脑水平损害时，病人呈平损害时，病人呈现四肢伸直体位。现四肢伸直体位。如图如图B B所示。所示。本章内容本章内容结束束谢谢！