《缺血性卒中短暂性脑缺血发作患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《缺血性卒中短暂性脑缺血发作患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识课件.ppt（79页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、缺血性卒中缺血性卒中/短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作患者大动脉粥样硬化影像检查的患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识专家共识由由“缺血性卒中缺血性卒中/短暂性脑缺血缺血性卒中短暂性脑缺血缺血性卒中/短暂性短暂性脑缺血发作患者大动脉粥样硬化影像检查专家组脑缺血发作患者大动脉粥样硬化影像检查专家组”撰写撰写载于中华内科杂志载于中华内科杂志201251卷第卷第5期第期第410-413页页由脑或视网膜局灶性缺血引起、不伴急性脑由脑或视网膜局灶性缺血引起、不伴急性脑梗死的短暂性神经功能障碍称为短暂性脑梗死的短暂性神经功能障碍称为短暂性脑缺血发作（缺血发作（TIA）【】【】。而一旦发生中枢。而一旦发生中
2、枢神经系统组织的梗死被定义为缺血性卒中）神经系统组织的梗死被定义为缺血性卒中）【】【】。缺血性卒中缺血性卒中/TIA是病因高度异质性的是病因高度异质性的疾病，譬如心脏疾病、颅内或颅外动疾病，譬如心脏疾病、颅内或颅外动脉自身疾病以及血液系统疾病等，可脉自身疾病以及血液系统疾病等，可经过多种机制引起多种临床表现。已经过多种机制引起多种临床表现。已有研究提示，大动脉粥样硬化可能是有研究提示，大动脉粥样硬化可能是我国住院卒中患者最重要的病因我国住院卒中患者最重要的病因【】。现代神经影像的发展使大动脉粥样现代神经影像的发展使大动脉粥样硬化可被及时发现并且准确评估，但硬化可被及时发现并且准确评估，但是，在
3、我国的卒中临床实践中，很多是，在我国的卒中临床实践中，很多大动脉粥样硬化性卒中患者并没有得大动脉粥样硬化性卒中患者并没有得到基于血管影像评估的治疗。到基于血管影像评估的治疗。缺血性卒中缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者大动短暂性脑缺血发作患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识脉粥样硬化影像检查的专家共识内容内容一、脑动脉粥样硬化性病变导致缺血性卒中一、脑动脉粥样硬化性病变导致缺血性卒中 /TIA的病理生理机制的病理生理机制 二、影像诊断工具及其特点二、影像诊断工具及其特点 三、不同部位病变的不同诊断方法的特点三、不同部位病变的不同诊断方法的特点 与比较与比较一、脑动脉粥样硬化性病变导致一、脑动脉粥
4、样硬化性病变导致缺血性卒中缺血性卒中/TIA的病理生理机制的病理生理机制u 与卒中相关的颅外动脉的粥样硬化，好发于与卒中相关的颅外动脉的粥样硬化，好发于主动脉弓、颈内动脉起始处、椎动脉起始处和主动脉弓、颈内动脉起始处、椎动脉起始处和锁骨下动脉起始处；锁骨下动脉起始处；u 颅内动脉粥样硬化则好发生于大脑中动脉、颅内动脉粥样硬化则好发生于大脑中动脉、颈内动脉虹吸段、椎动脉颅内段、基底动脉和颈内动脉虹吸段、椎动脉颅内段、基底动脉和大脑后动脉起始处。大脑后动脉起始处。u动脉粥样硬化的进展是一个动态的过动脉粥样硬化的进展是一个动态的过程，从内中膜增厚、粥样斑块形成、血程，从内中膜增厚、粥样斑块形成、血管
5、重塑、斑块内出血和斑块破裂、斑块管重塑、斑块内出血和斑块破裂、斑块表面或腔内血栓形成、斑块体积间断增表面或腔内血栓形成、斑块体积间断增加至最终形成重度狭窄和（或）破裂及加至最终形成重度狭窄和（或）破裂及血栓形成血栓形成【】。动脉粥样硬化斑块有稳定和易损（不稳定）斑块两类。动脉粥样硬化斑块有稳定和易损（不稳定）斑块两类。易损斑块指的是所有倾向于血栓形成和迅速进展成为罪易损斑块指的是所有倾向于血栓形成和迅速进展成为罪犯病变的斑块犯病变的斑块【】。u血管血管显显著狭窄会著狭窄会继发继发血栓形成血栓形成（狭窄（狭窄处处存在存在涡涡流和湍流）；狭流和湍流）；狭窄后的血管局部窄后的血管局部扩张扩张也易于也
6、易于导导致致血栓形成（局部血栓形成（局部扩张处扩张处血流血流缓缓慢，慢，在系在系统统性低灌注性低灌注时时，可能更易，可能更易导导致血栓形成）。致血栓形成）。u在颅外动脉粥样硬化性病变中，导致卒在颅外动脉粥样硬化性病变中，导致卒中的主要发病机制是动脉粥样硬化性斑块中的主要发病机制是动脉粥样硬化性斑块表面形成的血栓、胆固醇结晶等斑块内成表面形成的血栓、胆固醇结晶等斑块内成分脱落造成的动脉到动脉栓塞、重度狭窄分脱落造成的动脉到动脉栓塞、重度狭窄导致的远端低灌注以及上述因素的共同作导致的远端低灌注以及上述因素的共同作用用11-12。二、影像二、影像诊诊断工具及其特点断工具及其特点对对缺血性卒中缺血性卒
7、中/TIA患者，患者，应应尽早尽早进进行行颅颅内、外内、外动动脉的脉的动动脉粥脉粥样样硬化硬化评评估，可供估，可供选择选择的影像学方的影像学方法包括：法包括：颈颈部血管彩色超声部血管彩色超声、经颅经颅多普勒超声多普勒超声（transcranial Doppler，）、，）、经经胸壁超声胸壁超声、经经食管心食管心脏脏超声超声（transesophageal echocardiogram，）、，）、血管成像血管成像（CT angiography，）、）、磁共振血管成像磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，）及，）及数字减影血管造影数字减影血管造影（digit
8、al subtraction angiography，）等。，）等。、超声超声检查检查u超声超声检查检查是是动动脉粥脉粥样样硬化常用的硬化常用的检查检查手段，手段，具有无具有无创创、廉价的特点、廉价的特点。u但其但其诊诊断的准确性断的准确性则则很大程度地依很大程度地依赖赖于操作于操作 者的技者的技术术水平。水平。颈部血管彩色超声颈部血管彩色超声 颈部血管彩色超声（主要探测颈动脉颅外颈部血管彩色超声（主要探测颈动脉颅外段、椎动脉颅外段和锁骨下动脉）具有血管段、椎动脉颅外段和锁骨下动脉）具有血管影像和血流动力学分析的功能，可观察的指影像和血流动力学分析的功能，可观察的指标包括：标包括：u动脉管径动
9、脉管径u动脉管壁动脉管壁u血流速度和频谱等。血流速度和频谱等。TCD 不能观察血管腔和血管壁的形态学，不能观察血管腔和血管壁的形态学，但通过但通过探测探测颅内、外动脉血流速度和频谱颅内、外动脉血流速度和频谱，对的动脉狭窄或闭塞以及侧支循对的动脉狭窄或闭塞以及侧支循环建立情况进行评估，具有无创、操作简便、环建立情况进行评估，具有无创、操作简便、重复性好等优点重复性好等优点18。的主要局限性：的主要局限性：u部分患者颞窗的穿透能力差而影响数据部分患者颞窗的穿透能力差而影响数据采集。采集。u另外，另外，微栓子微栓子监测监测是近年来是近年来发发展起来的展起来的技技术术，被被认为认为是目前能是目前能唯一
10、唯一活体活体观观察栓子察栓子的手段，的手段，现现已在治已在治疗试验疗试验中用于中用于评评价抗血价抗血小板小板药药物的物的疗疗效效20。微栓子微栓子监测监测是近年来是近年来发发展起来的技展起来的技术术，被被认为认为是目前能是目前能唯一唯一活体活体观观察栓子的手段，察栓子的手段，现现已在治已在治疗试验疗试验中用于中用于评评价抗血小板价抗血小板药药物物的的疗疗效效20。可以很好地显示脑血管的病变。可以很好地显示脑血管的病变。常用的评估方法是：常用的评估方法是：u时间飞跃法（时间飞跃法（time of flight，），）u增强（增强（contrast enhanced MRA,）。）。CE-MRA
11、CE-MRA是通过静脉内注射对比剂使血液是通过静脉内注射对比剂使血液信号增强获取血管的影像，该技术主要用于信号增强获取血管的影像，该技术主要用于颈动脉的检查，近年来也应用于颅内血管的颈动脉的检查，近年来也应用于颅内血管的成像。成像。与与3D TOF MRA 相比，相比，CE-MRA减减少了成像时间，可同时颅、内外血管成少了成像时间，可同时颅、内外血管成像，更清晰地观察狭窄后的血管节段，像，更清晰地观察狭窄后的血管节段，并且可轻微提高严重狭窄诊断的敏感度并且可轻微提高严重狭窄诊断的敏感度和特异度和特异度23-25。高分辨高分辨MRI 高分辨高分辨MRI(High resolution MRI,H
12、R-MRI)是近年来发展起来的动脉管壁的成像方法，该是近年来发展起来的动脉管壁的成像方法，该技术可以很好地评价管腔内径、管腔外径、斑技术可以很好地评价管腔内径、管腔外径、斑块形态及斑块的成分（脂核、出血、薄或破裂块形态及斑块的成分（脂核、出血、薄或破裂的纤维帽），与组织病理学发现的符合度很高，的纤维帽），与组织病理学发现的符合度很高，因此可以准确的评价斑块的负荷和稳定性。因此可以准确的评价斑块的负荷和稳定性。对于颈动脉斑块的成像，通常采用四个对于颈动脉斑块的成像，通常采用四个基本序列。即：基本序列。即：u双翻转（双翻转（Double IR）uT1加权加权uT2加权加权u质子密度加权（质子密度加
13、权（PWI）TOF 28 颅内动脉管壁目前多采用颅内动脉管壁目前多采用3T场强的场强的MRI完成成像，它可以对颅内动脉粥样斑块进完成成像，它可以对颅内动脉粥样斑块进行成像，具有很好的可重复性行成像，具有很好的可重复性29，但其临，但其临床应用还需要进一步研究。床应用还需要进一步研究。3.CT成像成像 多排多排CT是近年来越来越广泛使用的技术。是近年来越来越广泛使用的技术。与普通与普通CT相比，多排相比，多排CT的成像速度有数十的成像速度有数十倍甚至几十倍的提高；在软件方面，强大倍甚至几十倍的提高；在软件方面，强大的三维后处理功能可以非常清楚地显示血的三维后处理功能可以非常清楚地显示血管影像，对
14、血管的管影像，对血管的狭窄、闭塞、动脉瘤狭窄、闭塞、动脉瘤甚甚至至动静脉畸形动静脉畸形的显示可以很好地满足临床的显示可以很好地满足临床需求需求30。CTA是经静脉团注法注入对比剂，在循是经静脉团注法注入对比剂，在循环血中及靶血管内对比剂浓度达到高峰时的环血中及靶血管内对比剂浓度达到高峰时的时间内，进行快速的薄层容积扫描，扫描数时间内，进行快速的薄层容积扫描，扫描数据经过特殊方法重建后显示血管的数字化立据经过特殊方法重建后显示血管的数字化立体影像体影像31。优点：优点：uCTA是无创性技术，与血管造影比是无创性技术，与血管造影比较，不需要动脉插管。较，不需要动脉插管。u所得图像为立体影像，可从任
15、意角所得图像为立体影像，可从任意角度观察，结合原始图像可观察血管腔度观察，结合原始图像可观察血管腔外结构，评价血管病变同周围结构的外结构，评价血管病变同周围结构的关系。关系。u操作简单快捷，费用少。操作简单快捷，费用少。缺点：缺点：uCTA分辨率相对较低。分辨率相对较低。u细小血管显示不如血管造影细小血管显示不如血管造影31。4.DSAu迄今为止，迄今为止，DSA仍然是血管狭窄诊断仍然是血管狭窄诊断的的金标准金标准32。通常，通常，DSA取正位和侧位两个角度成取正位和侧位两个角度成像，但对于复杂的血管病变需要旋转角像，但对于复杂的血管病变需要旋转角度才能获得准确诊断。度才能获得准确诊断。近年来
16、，通过软件进行图像重建，可近年来，通过软件进行图像重建，可进行三维旋转的进行三维旋转的DSA已经应用于临床，已经应用于临床，该技术对于动脉夹层或动脉瘤病变可获得该技术对于动脉夹层或动脉瘤病变可获得更佳的成像效果更佳的成像效果33-34。优点：优点：与与CTA和和MRA相比，相比，DSA的优势是的优势是可以动态的观察并且评价颅内、颅外侧可以动态的观察并且评价颅内、颅外侧支循环，它是进一步外科干预和神经介支循环，它是进一步外科干预和神经介入治疗的基础。入治疗的基础。缺点：缺点：u随着无随着无创脑创脑血管影像的血管影像的发发展，展，DSA的有的有创创性（性（80%、特异度、特异度90%）37。CE-
17、MRA也是一种也是一种选择选择，可以从，可以从各个角度旋各个角度旋转观转观察察颈颈部部动动脉，脉，但但过过度估度估计计的的现现象有象有时时会影响会影响确确诊诊（敏感度达（敏感度达92%、特异度达、特异度达62%）38。在颈动脉斑块稳定性的评价方面，颈动在颈动脉斑块稳定性的评价方面，颈动脉彩色超声、脉彩色超声、TCD、CTA或或HR-MRI都是可都是可供选择的手段供选择的手段39-41 相比较而言，相比较而言，HR-MRI能够显示其他检查不能够显示其他检查不能提供的信息，对斑块内出血和脂质核心判能提供的信息，对斑块内出血和脂质核心判断尤为准确断尤为准确42。对于症状性的轻度狭窄，对于症状性的轻度
18、狭窄，HR-MRI有可能对有可能对于病因学的建立有帮助于病因学的建立有帮助43。近年来，近年来，CEA和和颈动颈动脉血管成形和支架植脉血管成形和支架植入入术术(CAS)已逐已逐渐渐成成为为症状性症状性颈动颈动脉高度狭脉高度狭窄的重要治窄的重要治疗疗手段。手段。对对于有手于有手术术指征的患指征的患者，可以考者，可以考虑进虑进行行DSA的的检查检查，为进为进一步治一步治疗疗奠定基奠定基础础。共共识识意意见见：1所有缺血性卒中所有缺血性卒中/TIA患者都患者都应应接受接受颈颈部部动动脉粥脉粥样样硬化病硬化病变变的的检查检查。2颈动颈动脉彩色超声可以作脉彩色超声可以作为颈动为颈动脉粥脉粥样样硬化的影像
19、硬化的影像筛查筛查工具。工具。3颈动颈动脉彩色超声、脉彩色超声、CTA、CE-MRA都可以都可以对颈对颈部部动动脉粥脉粥样样硬化病硬化病变变做出做出诊诊断，断，联联合其中的两种可以提高合其中的两种可以提高诊诊断的准确性。断的准确性。4HR-MRI可以可以对颈动对颈动脉粥脉粥样样硬化斑硬化斑块块的成分做出的成分做出较较准确的准确的评评价。价。5对对于无于无创创性影像不能确性影像不能确诊诊的患者，以及有的患者，以及有颈动颈动脉内脉内膜剥脱膜剥脱术术或介入治或介入治疗疗指征的患者，可以考指征的患者，可以考虑进虑进行行DSA检检查查。6在有条件的医院，可开展在有条件的医院，可开展TCD微栓子微栓子监测
20、监测（此条也（此条也适合适合颅颅内内动动脉粥脉粥样样硬化病硬化病变变和主和主动动脉弓粥脉弓粥样样硬化病硬化病变变）。）。（二）（二）颅颅内内动动脉粥脉粥样样硬化病硬化病变变 颅颅内内动动脉粥脉粥样样硬化是包括中国人在内的硬化是包括中国人在内的亚亚洲洲人群缺血性卒中人群缺血性卒中/TIA的重要病因的重要病因3-4,44，因而，因而对对所有的卒中所有的卒中/TIA患者都要重点地开展患者都要重点地开展颅颅内内动动脉脉粥粥样样硬化病硬化病变变的的评评估。估。TCD是可以用于颅内动脉狭窄筛查的方是可以用于颅内动脉狭窄筛查的方法，其操作规范和诊断标准已经相对成熟并法，其操作规范和诊断标准已经相对成熟并在国
21、际上发表在国际上发表45。TCD诊断超过诊断超过50%的血的血流动力学性狭窄具有理想的敏感度和特异度流动力学性狭窄具有理想的敏感度和特异度(前循环分别为前循环分别为70%90%和和90%95%，后，后循环分别为循环分别为50%80%和和80%96%）18。另外，在卒中的急性期到慢性期，另外，在卒中的急性期到慢性期，颅颅内内动动脉狭窄度是一个脉狭窄度是一个变变化的化的过过程，程，TCD可可以作以作为观为观察察颅颅内血管内血管动态动态改改变变的主要工的主要工具具46-47。常规常规TOF MRA（诊断颅内动脉狭窄的（诊断颅内动脉狭窄的敏感度和特异度可高于敏感度和特异度可高于90%）48和和CTA（
22、诊断颅内动脉狭窄的敏感度为（诊断颅内动脉狭窄的敏感度为78%100%，特异度为，特异度为82%100%）48-50也是临床上常用的诊断颅内血也是临床上常用的诊断颅内血管狭窄的手段。管狭窄的手段。在患者的颞窗差而在患者的颞窗差而TCD的探测不满意或的探测不满意或者者TCD探测结果需要确认时，探测结果需要确认时，MRA和和CTA的评价是必要的。的评价是必要的。对于对于TCD技术力量不足的医院，技术力量不足的医院，MRA和和CTA则是则是首选首选的筛选颅内动脉病变的检的筛选颅内动脉病变的检查。查。当当TCD、MRA和和CTA中的两种影像的中的两种影像的结结果果有不一致有不一致时时，要充分考，要充分考
23、虑虑各各项检查项检查的局限的局限性和成像性和成像时间时间的差异的差异对结对结果的影响，有果的影响，有时时需要引入第需要引入第3种无种无创检查创检查手段或手段或DSA来来进进一一步确步确认认。除了少部分颅内动脉夹层的患者外，除了少部分颅内动脉夹层的患者外，DSA一般不作为颅内动脉评价的一线诊断一般不作为颅内动脉评价的一线诊断手段。手段。近年来，颅内动脉闭塞性疾病的介入治近年来，颅内动脉闭塞性疾病的介入治疗逐渐兴起，其有效性仍待进一步研究疗逐渐兴起，其有效性仍待进一步研究51。在颅内介入技术尚不成熟的医院，在颅内介入技术尚不成熟的医院，不建议不建议应用应用DSA对患者进行评价。对患者进行评价。颅内
24、动脉颅内动脉HR-MRI的可行性已经得到证的可行性已经得到证实实29，52，部分常规，部分常规MRA没有探测到的没有探测到的粥样硬化病变可以被发现粥样硬化病变可以被发现29，故而可，故而可用于一些隐源性卒中的病因学筛查用于一些隐源性卒中的病因学筛查53。共共识识意意见见：1.所有缺血性卒中所有缺血性卒中/TIA患者都患者都应应接受接受颅颅内内动动脉脉粥粥样样硬化病硬化病变变的的检查检查。2.TCD可以可以对对50%的的颅颅内内动动脉狭窄脉狭窄进进行行筛查筛查（但不能确定（但不能确定导导致狭窄的原因），具有良好的致狭窄的原因），具有良好的费费用用-效果比。效果比。3.TCD、MRA和和CTA都可
25、以都可以对颅对颅内内动动脉狭窄性脉狭窄性病病变变及其及其侧侧支循支循环环做出做出评评估；估；联联合合TCD、MRA和和CTA中的两种可以中的两种可以对颅对颅内内动动脉狭窄性病脉狭窄性病变变得得出更出更为为准确的准确的评评估。估。4.DSA一般不作一般不作为颅为颅内内动动脉狭窄的一脉狭窄的一线诊线诊断断工具，只适用于无工具，只适用于无创创性影像工具不能确性影像工具不能确诊诊或或考考虑虑施行施行进进一步有一步有创创性治性治疗疗的患者。的患者。（三）主（三）主动动脉弓粥脉弓粥样样硬化病硬化病变变 以往，主动脉弓的粥样硬化病变不是以往，主动脉弓的粥样硬化病变不是常规临床评估的内容，但近年来越来越常规临
26、床评估的内容，但近年来越来越受到重视，尤其对于一些隐源性卒中患受到重视，尤其对于一些隐源性卒中患者，主动脉弓的病变常常是致病的原因者，主动脉弓的病变常常是致病的原因54。对于没有颅内对于没有颅内/外动脉狭窄、无心源性栓外动脉狭窄、无心源性栓子证据、且非穿支动脉病变的患者，要积极子证据、且非穿支动脉病变的患者，要积极地开展主动脉弓病变的筛查地开展主动脉弓病变的筛查14,54。最常用的、也是费用最常用的、也是费用-效果比最好的筛查方效果比最好的筛查方法是超声（包括经胸壁超声和法是超声（包括经胸壁超声和TEE）。）。有经验的超声操作者可以准确的探测主动有经验的超声操作者可以准确的探测主动脉弓粥样硬化
27、病变，其中斑块厚度脉弓粥样硬化病变，其中斑块厚度4mm、可、可移动斑块成分（多数为附壁血栓）是重要易移动斑块成分（多数为附壁血栓）是重要易损标志损标志55-56。在临床实践中，经胸壁超声和在临床实践中，经胸壁超声和TEE应结合应结合使用使用56。CTA是另外一种是另外一种评评价手段，它可以价手段，它可以评评价分析价分析斑斑块块的体的体积积或面或面积积，分析斑，分析斑块块的形的形态态，是否，是否有有溃疡溃疡，还还可以分析斑可以分析斑块块的成分，如的成分，如钙钙化斑化斑块块、软软斑斑块块和混和混杂杂斑斑块块等等57。近年来，近年来，MRI影像技影像技术术也逐也逐渐渐用来用来观观察主察主动动脉弓的病
28、脉弓的病变变58。共共识识意意见见：1.对隐对隐源性卒中源性卒中/TIA的患者要常的患者要常规进规进行主行主动动脉弓脉弓动脉动脉粥粥样样硬化的硬化的检查检查。2.超声超声检查检查（经经胸壁超声和胸壁超声和TEE结结合）是合）是目前目前临临床上常用的床上常用的筛查筛查和和诊诊断主断主动动脉弓粥脉弓粥样样硬化手段。此外，可以考硬化手段。此外，可以考虑虑使用使用CTA和和MRI进进行行诊诊断。断。总总 结结应高度重视并且选取适当的影像学手段对缺应高度重视并且选取适当的影像学手段对缺血性卒中血性卒中/TIA患者进行颅内及颅外动脉粥样硬患者进行颅内及颅外动脉粥样硬化的评估。化的评估。在我国，各个地区和各级医院要根据自身的在我国，各个地区和各级医院要根据自身的硬件设备和技术水平来选择影像评估手段。硬件设备和技术水平来选择影像评估手段。对于由于条件限制而不能准确诊断的患者，对于由于条件限制而不能准确诊断的患者，要考虑转诊到上一级医院。要考虑转诊到上一级医院。20120818谢谢 谢！谢！