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1、内科急诊常规内科急诊常规上海交通大学医学院仁济医院上海交通大学医学院仁济医院吕利雄吕利雄急救医学特点提供提供24小时小时全天候、全天候、全面全面性性紧急医疗服务紧急医疗服务 有病传统专科什么脏器急诊什么病严重度生命威胁处方急诊医生的高风险状态急诊医生的高风险状态缺乏良好的医患关系缺乏良好的医患关系 不熟悉的医生不熟悉的医生 非预约非预约 紧张和痛苦紧张和痛苦 昂贵的费用昂贵的费用 社会矛盾社会矛盾目前有限的医疗技术及条件目前有限的医疗技术及条件 配置不足配置不足 就诊等待时间就诊等待时间 留观条件留观条件 住院机会住院机会需要紧急决断但又缺乏补救机会需要紧急决断但又缺乏补救机会病种繁多病情复杂
2、病种繁多病情复杂 医学双重性医学双重性 人人不利的医疗事故处理条文不利的医疗事故处理条文必须警惕的风险病人必须警惕的风险病人有敌意或好战的病人有敌意或好战的病人高要求的病人高要求的病人你不喜欢的病人你不喜欢的病人有潜在生命危险的病人有潜在生命危险的病人复诊的病人复诊的病人有熟人的病人有熟人的病人VIP急诊内科多见医疗事故（诊断部分）误诊急性心肌梗死误诊急性心肌梗死误诊阑尾炎误诊阑尾炎误诊脑血管意外误诊脑血管意外误诊颅内感染误诊颅内感染误诊气胸血气胸误诊气胸血气胸误诊妊娠异位妊娠误诊妊娠异位妊娠误诊急腹症误诊急腹症病例分析1张某，男，张某，男，5454岁，胸刺痛岁，胸刺痛4 4小时小时 以往体健
3、，无高血压高血脂糖尿病史以往体健，无高血压高血脂糖尿病史 有重度吸烟史有重度吸烟史 无冠心病家族史无冠心病家族史 神清神清 BP 144/86mmHg BP 144/86mmHg 颈静脉（颈静脉（-）心律齐）心律齐 无杂音无杂音 两肺呼吸音粗两肺呼吸音粗 双下肢无水肿双下肢无水肿 CPK 68 TnT 0.08 CPK 68 TnT 0.08 心电图报告陈旧性心肌梗死心电图报告陈旧性心肌梗死病例分析2李某，男，李某，男，1717岁，地铁公司民工岁，地铁公司民工 工作中突然倒地工作中突然倒地 神志不清神志不清 双瞳散大双瞳散大 唇淡唇淡 血压血压40/20mmHg40/20mmHg 心音微弱心音
4、微弱 SpO2 72%SpO2 72%呼吸微弱呼吸微弱 Hb 4g/L Hb 4g/L病例分析3姚某，女，姚某，女，2121岁，未婚，月经规则岁，未婚，月经规则 突发胸闷气促突发胸闷气促2 2小时小时 无咳嗽发热无咳嗽发热 神清神清 皮肤黏膜苍白皮肤黏膜苍白 血压血压 84/62mmHg 84/62mmHg 呼吸呼吸26bpm 26bpm 心律齐心律齐 心尖心尖IIII级收缩期杂音级收缩期杂音 心率心率110bpm 110bpm 两肺呼吸音粗两肺呼吸音粗 腹平软腹平软 无压痛无压痛 Hb 5g/L TnT(-)EKG Hb 5g/L TnT(-)EKG窦速窦速 胸片胸片(-)(-)病例分析4季
5、某，女，季某，女，3333岁，外来务工者岁，外来务工者 因咳嗽低热半月在杨思医院治疗因咳嗽低热半月在杨思医院治疗 近二日头疼近二日头疼 因加剧呼因加剧呼120120入本院入本院 自行上车自行上车 问病史尚有应答问病史尚有应答 测血压已无测血压已无 迅速呼吸停止迅速呼吸停止急诊内科多见医疗事故（治疗部分）喹诺酮类禁用于喹诺酮类禁用于18岁以下患者岁以下患者孕妇和哺乳期妇女孕妇和哺乳期妇女高血压急诊高血压急诊过积极过积极 疏复测疏复测 含硝苯啶含硝苯啶糖尿病糖尿病过敏体质过敏体质 青霉素青霉素 头孢菌素头孢菌素青光眼青光眼 重症肌无力重症肌无力痛风痛风 急诊内科多见医疗事故（治疗部分）意识障碍者的
6、体位意识障碍者的体位易反复或不稳定的病种易反复或不稳定的病种脑梗死脑梗死 哮喘哮喘 急性冠脉综合症急性冠脉综合症会诊会诊科间会诊科间会诊 上级医生上级医生 行政总值班行政总值班特殊治疗特殊治疗 急诊胃镜急诊胃镜 血液灌洗血液灌洗 左室辅助装置左室辅助装置 其他其他急诊内科多见医疗事故（治疗部分）重视循征医学依据，加强各类指南学习重视循征医学依据，加强各类指南学习规范行医规范行医 规章制度规章制度 操作常规操作常规告知签字告知签字 病情病情 操作操作 特殊治疗特殊治疗 自费药器械自费药器械其他其他病例分析1女，女，7575岁，左侧肢体麻木一天岁，左侧肢体麻木一天 既往有脑梗史既往有脑梗史 CT
7、CT多发腔梗多发腔梗 予予ASA ASA 丹仑丹仑 1pm 1pm回家回家 4pm 4pm头疼吐头疼吐 5pm 5pm复诊复诊 鉴定意见：病情估计鉴定意见：病情估计 抗血小板药抗血小板药患者患者3 3岁，因咳嗽发热以支气管肺炎治疗岁，因咳嗽发热以支气管肺炎治疗 头孢噻肟过敏死亡头孢噻肟过敏死亡 鉴定意见：指征缺胸片鉴定意见：指征缺胸片 抢救抢救病例分析2男，男，2525岁，咳嗽一月晕厥岁，咳嗽一月晕厥3 3次次 化脓性扁桃腺炎化脓性扁桃腺炎 心肌炎心肌炎 CK-MB TnT(-)CK-MB TnT(-)入院第入院第4 4天天 端坐端坐 R31 HR130 130/76mmHg R31 HR13
8、0 130/76mmHg pH7.49 Pco221 Po259 X pH7.49 Pco221 Po259 X片两肺斑片影片两肺斑片影 鉴定意见：病情鉴定意见：病情 器械器械 氨茶碱氨茶碱ACLS高级心脏复苏流程1 1 无脉骤停（无脉骤停（*BLS*BLS：呼救：呼救 CPR *CPR *给氧给氧 *连监护连监护/除颤仪）除颤仪）2 2 检查节律检查节律 可除颤？可除颤？VT/VF VT/VF 电击（单相电击（单相360J360J）3 3 立即立即CPR 5CPR 5轮轮CPRCPR后检查节律后检查节律 可除颤？可除颤？4 4 电击电击 重新重新CPR CPR 肾上腺素肾上腺素1mg 3-5
9、min1mg 3-5min重复重复 血管加压素血管加压素40U 40U 5 55 5轮轮CPRCPR后检查节律后检查节律 可除颤？可除颤？电击电击 重新重新CPR CPR 6 6 考虑抗心律失常药：胺碘酮考虑抗心律失常药：胺碘酮 首次首次300mg iv 300mg iv 可加一次可加一次150mg iv150mg iv 对对Tdp Tdp 负荷量镁负荷量镁1-2g iv1-2g iv 5 5轮轮CPRCPR后后检查节律后后检查节律 可除颤？至可除颤？至4 4肺部感染社区获得性肺炎社区获得性肺炎 健康机构相关性肺炎健康机构相关性肺炎 免疫机制不健全者肺炎免疫机制不健全者肺炎 通气相关性肺炎通气
10、相关性肺炎病原体问题病原体问题 及时送检及时送检 报告分析报告分析 PRSP PRSP 非典型病原体非典型病原体治疗治疗针对性选择药物针对性选择药物 正确使用所选择的药物正确使用所选择的药物COPD推荐的阶梯治疗病情严重情况病情严重情况轻度轻度 中度中度 重度重度抗胆碱能抗胆碱能茶碱茶碱吸入激素吸入激素定量喷雾剂定量喷雾剂雾化吸入雾化吸入+或或+雾化吸入雾化吸入雾化吸入雾化吸入定量喷雾剂定量喷雾剂茶碱茶碱茶碱茶碱+2-agonist抗胆碱能抗胆碱能+2-agonist抗胆碱能抗胆碱能+2-agonist抗胆碱能抗胆碱能+2-agonist抗胆碱能抗胆碱能COPD急性发作期治疗1.1.支气管扩张
11、剂：支气管扩张剂：M M受体阻断剂及受体阻断剂及 2 2激动剂联合用药，雾化激动剂联合用药，雾化吸入吸入2.2.糖皮质激素糖皮质激素3.3.抗生素治疗抗生素治疗:有感染征象时有感染征象时,根据药敏选择抗生素根据药敏选择抗生素4.4.控制性低浓度氧疗控制性低浓度氧疗5.5.通气支持通气支持:包括无创机械通气和侵入性机械通气包括无创机械通气和侵入性机械通气宽QRS心动过速急诊处理指南推荐宽QRS心动过速的急性期处理：(1)直流电转复：血流动力学不稳定的应当立即 对不规则的宽QRS心动过速(房颤合并预激)建议(2)抗心律失常药物：对于无器质性心脏病和血流动力学稳定的宽QRS心动过速可选用普罗帕酮、索
12、他洛尔和普鲁卡因胺。对左室功能损害或有心衰征象者，胺碘酮胺碘酮更为安全。(3)经旁路前传的宽QRS心动过速可按室上速处理，但不能使用影响房室结传导的药物 ACC/AHA/ESC Guidelines for Supraventricular Arrhythmias2003中国室上性快速心律失常治疗指南2005医疗风险的防范以饱满精神状态全心全意投入急诊以饱满精神状态全心全意投入急诊因人而定复习急救技术因人而定复习急救技术熟悉急诊场所和处理流程熟悉急诊场所和处理流程皮肤科皮肤科 五官科五官科 意外死亡意外死亡 职业伤害职业伤害 传染病传染病其他其他 防御性医疗防御性医疗心电图胸片胸腹部CT心电图
13、基础心电图基础 读图读图胸片胸片 胸廓胸廓 肺野肺野 心脏纵隔影心脏纵隔影医生依赖器械看病医生依赖器械看病 仪器出毛病仪器出毛病活人被推往太平间活人被推往太平间http:/2005年年12月月07日日14:19 新民周刊新民周刊大动脉搏动头头后后仰仰，食食指指尖尖先先触触及及喉喉结结，然然后后向向下下滑滑移移23cm，在在气气管管旁旁软软组组织织处处轻轻触触摸摸颈颈动动脉脉搏动搏动不要同时触摸两侧不要同时触摸两侧检查时间不超检查时间不超10Sec颈部外伤可触摸股动脉颈部外伤可触摸股动脉心肺复苏重视无创球囊使用重视无创球囊使用给药途径和方法给药途径和方法除颤除颤血气分析电解质血气分析电解质碳酸氢
14、钠碳酸氢钠呼吸支持三腔管呼吸机参数呼吸机参数三腔管三腔管其他其他病历最高人民法院就民事纠纷的举证责任重新规定：最高人民法院就民事纠纷的举证责任重新规定：从从20022002年年4 4月月1 1日起医疗纠纷，医院必须就不良结日起医疗纠纷，医院必须就不良结果与医疗行为之间有无必然联系以及医疗过程有果与医疗行为之间有无必然联系以及医疗过程有无过错举证。无过错举证。一旦发生医疗纠纷，病历就是最重要的物证之一旦发生医疗纠纷，病历就是最重要的物证之一。病人是否曾在医院就诊、病人到达医院时的一。病人是否曾在医院就诊、病人到达医院时的时间、状况、院方在接诊和抢救中有无延误、检时间、状况、院方在接诊和抢救中有无
15、延误、检查有无疏漏、诊断有无错误、用药是否得当等在查有无疏漏、诊断有无错误、用药是否得当等在病历中都应反映出来。病历中都应反映出来。加强职业安全防范君子爱财，取之有道君子爱财，取之有道 图章图章呼吸道传染病呼吸道传染病 SAS 禽流感禽流感血源性传播疾病血源性传播疾病经口传染病经口传染病多学习别人经验xjwjz:Re:借个话题：坐急诊时你是如何保护自已的？借个话题：坐急诊时你是如何保护自已的？教你十大诀窍教你十大诀窍诀窍诀窍1：夹起尾巴做人。你不记得有一位著名的病人家属：夹起尾巴做人。你不记得有一位著名的病人家属说过的一句名言了吗？说过的一句名言了吗？“你们不要以为穿上白大褂就是白你们不要以为
16、穿上白大褂就是白领了领了”。诀窍诀窍2：掌握死活门。认清哪个是要死的，哪个是暂时死：掌握死活门。认清哪个是要死的，哪个是暂时死不了的。不了的。诀窍诀窍3：碰到危重病人，掌握以下步骤，有百利无一害：碰到危重病人，掌握以下步骤，有百利无一害：第一氧气，第二盐水，第三想上级。第一氧气，第二盐水，第三想上级。医生如何自我保护之医生如何自我保护之20条注意事项条注意事项 1.诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地2.住院部收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊为准，门诊诊断仅作参考3.病例学生书写及时签字修改多学习别人经验多学习别人经验4.扩展常规检查，以免部分病因未查出而导致患者认为“误诊所至”凡患者拒绝
17、之检查须于病程记录描述并由患者或其家属签字5.及时向患者及家属解释病情6.详细记录患者及家属的于病情治疗不利的要求及行为，并要求其签字多学习别人经验多学习别人经验7.每次的检查及治疗都要上医嘱（搭车开给自己的检查及药除外），患者未行或拒绝的勿忘记入病程记录并于医嘱停止执行8.自己管好自己的病人，切记病程记录会诊、上级医师的分析及医嘱9.病危病重让家属签字，死亡不乱签多学习别人经验10.妥善保留各种检查单及会诊单11.谨慎对待下级医疗单位的诊治方案12.诊断证明一定要与病案相符13.出院时填写治疗效果须谨慎14.出院嘱宁多勿少该写的一定要写15.特殊情况留一个自己的病案周记，免的病人告你时你都想不起来他是谁多学习别人经验