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1、 度患者病情评估总结与持续改进 The final edition was revised on December 14th,2020.2 0 1 4年 患 者 病 情 评 估 督 导 检 查 总 结 分 析 一、为加强住院患者管理，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，切实保护患者合法权益，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，减少医疗纠纷的发生，医务科于 2014 年 12 月 20-28 日通过查看归档病历对患者病情评估及诊疗方案进行专项检查，以了解现状并逐步整改。1.随机检查 2014 年 120 份归档病例，其中神经内科：13 份；儿科：7 份；重症医学科：5 份；眼科：6 份；
2、心内科：10 份；内分泌科：9 份；骨科：11 份；中医科：10份；耳鼻喉科：6 份；普通外科：4 份；老年病科：5 份；妇科：4 份；放疗科：4份；泌尿外科：2 份；脑外科：4 份；呼吸内科：7 份；化疗科：6 份；消化内科：2份；急诊科：1 份；心胸外科：1 份；肿瘤外科：2 份；口腔科：1 份。2.突出问题是科内对病情评估制度未进行系统培训，这些科室是：儿科、眼科、心血管内科、骨科 3.具体存在问题：存在问题 例数 一般资料填写不全 19 例 基本病情状况填写不全 56 例 风险因素评估不足 46 例 评估不能体现对诊疗方案支持 16 例 评估缺少上级医师签名 6 例(1)一般资料填写不
3、全的有：神经内科 2 份；心血管内科 6 份；普通外科 2 份；妇产科 1 份；放疗科 2 份；脑外科 3 份；呼吸内科 1 份；中医科 2 份。(2)基本病情状况填写不全的有：消化内科：1 份；儿科：5 份；耳鼻喉科：2 份；重症医学科：4 份；神经内科：3 份；心血管内科：7 份；普通外科：2 份；内分泌科：2 份；妇产科：2 份；泌尿外科：2 份；放疗科：1 份；老年病科：2 份；眼科：6份；脑外科：2 份；呼吸科：2 份；中医科：4 份；骨科：4 份；肿瘤外科：1 份；口腔科：1 份；急诊科：1 份；(3)风险因素评估不足的有：儿科：2 份；耳鼻喉科：5 份；神经内科：1 份；心血管内
4、科：6 份；普通外科：3 份；内分泌科:1 份；妇产科：4 份；泌尿外科：1 份；眼科：2 份；放疗科：3 份；脑外科：2 份；骨科：10 份；肿瘤外科：1 份；口腔科：1份；化疗科：4 份；(4)评估不能体现对诊疗方案支持：耳鼻喉科：2 份；泌尿外科：2 份；神经内科：2份；心血管内科：5 份；放疗科：1 份；肿瘤外科：1 份；口腔科：1 份；普通外科：2 份(5)评估缺少上级医师签名:内分泌科：2 份；普通外科：1 份；心血管内科：1 份；急诊科：1 份；耳鼻喉科：1 份；二、检查结果分析如下：各类问题病例占所有出现问题病例的比例一般资料填写不全14%基本病情状况填写不全39%风险因素评估
5、不足32%评估不能体现对诊疗方案支持11%评估缺少上级医师签字4%一般资料填写不全基本病情状况填写不全风险因素评估不足评估不能体现对诊疗方案支持评估缺少上级医师签字 三、根据抽查结果显示基本病情状况填写不全，占39%；其次风险因素评估不足占第二位，占32%；再次为一般资料填写不全占 14%；评估不能体现对诊疗方案支持，占11%；偶有评估表缺乏上级医师签字，占 4%;患者病情评估与诊疗方案落实较好的科室有：儿科、内分泌科、脑外科、神经内科、放疗科、心内科、耳鼻喉科、骨科、心胸外科、呼吸内科 四、原因分析如下：1.科主任未对病情评估制度安排系统培训，未引起科室重视，虽有医院集体培训，执行力差。2.
6、科室医务人员对患者入院评估、再评估及出院评估内容要求模糊，特别是年轻医务人员对评估内容填写不认真。3.病情评估是医生对患者病情的评估，当患者病情变化时及时调整诊疗方案，多科室对发生病情变化未及时做好评估。四、整改措施：1.院周会中强调各科室限期进行相关培训，学习相关规章制度，对制度及规定做到人人知晓，重点是科室年轻医务人员，在规定的时限内做好患者入院病情评估，并详细填写各项目，患者病情危重，病情变化时随时评估，记入病程记录中。2.医患沟通中医生跟病人沟通尽量少用医学专业术语，让病人充分理解，减少医患冲突的发生，构建和谐医患关系。3.督导科室在递交出院病例前注意自身审核，防止医疗文件中遗漏医师签字的发生。医务科 2014 年 12 月 30 日