《基本医疗保险知识培训要点.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基本医疗保险知识培训要点.pdf（35页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、医保知识培训 第 1 页 共 35 页 2016-10-09 1/35 1 基本医疗保险知识培训要点 开封市中医院-医保科臧华夫 2016-10-09 一、门诊重症慢性病-疾病谱 门诊重症慢性病-疾病谱 序号 病种 序号 病种 居民/职工 限：职工（居民除外）1-居民 脑意外 14 红斑狼疮 2-居民 肾衰-（随时）15 肌无力 3-居民 肝硬化 16 帕金森 4-居民 心支架植入-（随时）17 股骨头坏死 5-居民 器官移植-（随时）18 再障 6-居民 恶性肿瘤-（随时）7-居民 糖尿病 慢粒白血病 DM 并发症 8-居民 结核病 随时指凡符合鉴定指标者，随时即可办理重症慢性病申报审批手续
2、 9-居民 精神分裂 其他病种每年 3月、9 月定期办理申报 10-居民 血友病 11-居民 心衰 医保知识培训 第 2 页 共 35 页 2016-10-09 2/35 2 12-居民 类风关 13-居民 慢阻肺 来源：社保法普法知识问答：p23 二、医保相关法律 （一）中华人民共和国社会保险法【摘要】医保知识培训 第 3 页 共 35 页 2016-10-09 3/35 3 （年月日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过）第一章 总 则 第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国
3、家和社会获得物质帮助的权利。第三条 社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。第三章 基本医疗保险 第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合
4、作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，医保知识培训 第 4 页 共 35 页 2016-10-09 4/35 4 按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部
5、门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。第四章 工伤保险 第三十三条 职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。医保知识培训 第 5 页 共 35 页 2016-10-09 5/35 5 第三十六条 职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且
6、经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。第六章 生育保险 第五十三条 职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。第五十四条 用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。第五十六条 职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：（一）女职工生育享受产假；（二）享受计划生育手术休假；（三）法律、法规规定的其他情形。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。第七章 社会保险费
7、征缴 第五十八条 用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。医保知识培训 第 6 页 共 35 页 2016-10-09 6/35 6 第六十条 用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。第六十二条 用人单位未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额的，按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由社会保险费征收机构按照规定结
8、算。第六十三条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。第八章 社会保险基金 第六十四条 社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金。各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账，分账核算，执行国家统一的会计制度。社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。第九章 社会保险经办 第七十四条 社会保险经办机构应当及时、完整、准确地记录参加社会保险的个人缴费和用人单位为其缴费，以及享受社会保险待遇等个人权益记录，定期将个人权益记录单免费寄送本人。用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费医
9、保知识培训 第 7 页 共 35 页 2016-10-09 7/35 7 和享受社会保险待遇记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。第十章 社会保险监督 第七十七条 县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。第八十二条 任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应
10、当依法处理；对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。第十一章 法律责任 第八十四条 用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。第八十六条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万医保知识培训 第 8 页 共 35 页 2016-10-09 8/35 8 分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政
11、部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。（二）开封市基本医疗保险定点医疗机构 医疗服务协议书_【摘要】（2016 年）1.病历书写【病历】第十一条
12、乙方应当为参保人员就医建立【病历】，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。参考：第十二条【住院病历】乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录医保知识培训 第 9 页 共 35 页 2016-10-09 9/35 9 和票据、费用清单等相吻合。2.处方保存【医保处方】第十二条乙方应当按规定完善有关医疗文书，所开具的【医保处方】各项填写完整、规范、清晰，单独装订并保存一年备查。使用电子处方（普通处方、重慢病处方）时，应当同时打印出纸质处方并签字或加盖签章备查，其格式与手写处方一致；各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则
13、视为无效报告，复印件无效。【住院病历】中应如实填写患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术应及时记录并分析，否则甲方有权拒付相关费用。参考：第十一条【门诊病历】【西医处方、中成药、中药饮片处方】第二十九条 乙方工作人员开具【西药处方】应当符合西医疾病诊治原则，开具【中成药】、【中药饮片处方】应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。【门诊处方、急诊处方、重慢病处方】第三十条乙方的【门诊处方】一般不得超过 7 日用量；【急诊处方】一般不得超过 3 日用量。对于某些【慢性病、老年病】或特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过 1 个月量，应在处方上注明理医保知识培训 第
14、 10 页 共 35 页 2016-10-09 10/35 1 0 由。【中草药】第三十条【中草药】不超过五剂，每张【中药饮片处方】用药原则控制在 15 味药以内，特殊病种控制在 20味以内，并严格掌握贵稀药材使用指征；【院内制剂】第二十八条 乙方的院内制剂经相关部门批准和核定价格后，可申请进入医疗保险用药范围，并限于乙方内部使用，其费用甲方按规定予以支付。【外配处方】第十四条乙方应执行【门诊处方外配制度】，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。【外配处方】应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。3.药物剂量&叠加用药【药物说明书】第二十七条乙方对参保人员用药当遵循【药品说明书】，
15、严格掌握目录内特殊限定药品使用范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品适应症或特殊限定范围（中草药颗粒剂、实验性等）、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。参考：第五十六条【违规处罚】【叠加用药】第二十九条乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型选择药品；鼓励药师在调配药品时首选同品种剂型中效果好、价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜【叠医保知识培训 第 11 页 共 35 页 2016-10-09 11/35 1 1 加使用】。举例说明：1.【祛瘀剂之益气活血剂同一张处方在同一天，只能选择开具其中一种药物】1.12 祛瘀剂 1.12.1
16、 益气活血剂 甲类 384 参松养心胶囊 385 麝香保心丸 386 通心络胶囊（片）387 血栓心脉宁胶囊（片）乙类 388 补心气口服液 389 参芍胶囊（片）390 复方地龙胶囊（片）391 脉络通颗粒（胶囊、片）；限周围血管血栓性病变 392 木丹颗粒 393 脑安颗粒（胶囊、片、滴丸）394 脑脉泰胶囊 395 脑心通丸（胶囊、片）396 诺迪康口服液 397 芪参胶囊 398 芪参益气滴丸 399 肾衰宁颗粒（胶囊、片）400 舒心口服液 401 消栓颗粒（肠溶胶囊）402 心悦胶囊 403 养心氏片 404 益心丸（颗粒、胶囊）405 益心舒丸（颗粒、胶囊、片）406 愈心痛胶囊
17、 医保知识培训 第 12 页 共 35 页 2016-10-09 12/35 1 2 407 心脉隆注射液 限气阳两虚、淤血内阻证慢性充血性心力衰竭 举例说明：2.【祛瘀剂之行气活血剂同一张处方在同一天，只能选择开具其中一种药物】1.12 祛瘀剂 1.12.2 行气活血剂 甲类 409 地奥心血康胶囊 410 复方丹参颗粒（胶囊、片、滴丸）411 速效救心丸 412 香丹注射液 413 血府逐瘀丸（胶囊、片）乙类 414 丹七软胶囊 415 盾叶冠心宁片 （410）复方丹参丸 416 冠脉宁胶囊（片）417 冠心丹参颗粒（胶囊、片、滴丸）418 冠心舒通胶囊 419 黄杨宁片 420 乐脉丸（
18、颗粒、胶囊、片）421 利脑心胶囊（片）422 脑得生丸（颗粒、胶囊、片）（409）薯蓣皂苷口服制剂 423 心可舒丸（颗粒、胶囊、片）424 心脑宁胶囊 （413）血府逐瘀颗粒（口服液）425 银丹心脑通软胶囊 医保知识培训 第 13 页 共 35 页 2016-10-09 13/35 1 3 4.门诊输液&出院带药【门诊输液治疗】第三十条【门诊输液治疗】应控制在一周内，所开具的注射药品应在院内注射或输液，不得外带，以确保用药安全，否则发生的相关药费甲方不予支付。【出院带药】第三十一条乙方在参保人员【出院】时，可提供与本次住院疾病相关的药品（限口服药，糖尿病患者胰岛素针剂除外），一般不超七日
19、量，【品种数】不得超过五种。5.大型检查【大型检查】第三十三条、第三十七条（套餐式检查）乙方应当建立【大型检查内部申请审核制度】，严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MIR等）列为常规检查，单项费用在 200 元以上的检查，应填写大型检查签字审批表。特殊检查项目主要诊断阳性率应当达到 70%以上。6.信息管理【乙方义务】第六条（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，及时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的医保知识培训 第 14 页 共 35 页 2016-10-09 14/35 1 4 真实、准确、完整。【信息管理】第四十六条 乙方应熟悉具体操
20、作业务，能够及时准确的为参保人员结算医疗费用，并确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并与实际情况相符，不得人 为篡改作假。7.违规处罚【罚款】第五十六条 乙方发生下列情形导致增加费用，并申报费用结算的，甲方可对乙方作出拒付费用，追回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并处二倍以上五倍以下的罚款的处理。（一）未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替住院的参考：第十条【核验身份：参保人员就医时（出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行【核验】，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报
21、告甲方。】（二）发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的。参考：第二十七条【药物说明书】（三）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的。医保知识培训 第 15 页 共 35 页 2016-10-09 15/35 1 5 （四）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用 串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。（五）虚构医疗服务的。（六）超出医疗机构许可证准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的
22、。（七）病历书写及住院报告单、大型检查登记表不规范、不及时、不完整的。（十一）将违规费用转嫁，由参保人员负担的。参考：第六十条【转嫁费用】【附录】：2016-02-19医疗服务协议 其他摘要参考:1.【服务对象】第二条包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，异地就医的参保人员以及离休参保人员。2.【服务范围】第三条包括：门诊、住院、门诊重症慢性病等医疗服务，医保知识培训 第 16 页 共 35 页 2016-10-09 16/35 1 6 3.【乙方（医疗机构）义务】第六条（一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专兼职管理人员，明确并履行管理
23、职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。（二）乙方不得有对外承包或合作科室，不得转借医疗保险信息服务终端。（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，及时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。参考：第四十六条【信息填写】（三）乙方应当在本机构显要位置悬挂“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，根据医疗保险政策法规制定相应措施加强内部管理，设置导医服务台，公布院内医疗保险咨询电话和社会医疗保险监督电话，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程及医疗服务项目和药品的名称、价格等。4.【医生库】第七条、第十五条甲方建立并及时维护为参保人员服务的医
24、生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医师信息，并对医务人员开展医疗保险培训。参考：第十五条【医保科】5.社会保障卡和医疗保险病历本第十条社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。医保知识培训 第 17 页 共 35 页 2016-10-09 17/35 1 7 6.【核验制度】第十条参保人员就医时（出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行【核验】，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。7.【收治科室】第十六条乙方收治参保人员住院应遵照所患
25、主要疾病与科室业务相应的原则，承包科室、暂停医保服务的科室，不得收治医保病人，否则统筹基金不予支付。乙方属于定点专科医疗机构的，应遵循“专病专治”原则。经甲方同意的康复科室可以按相关规定收治医保病人。8.【知情同意权、住院日费用清单、自费项目参保人员知情确认】第十七条乙方应向办理入院的参保人员发放“致参保人员一封信”宣传医保政策规定，保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立并执行自费项目参保人员知情确认制度。不得要求参保人员到门诊缴费或药店购药。若由于目录对应错误而导致参保人员自费现象发生，或未提前告知签字的，参保人员有权拒付，由此导致的费用由乙方负担
26、。9.【推诿患者、转嫁费用】第六十条纳入医疗保险医生库管理的乙方医务人员，在医疗服务中严禁推诿患者，降低服务质量，向患者转嫁费用负担等，（参考：第五十六条【转嫁费用】）多次违反医疗保险规定的，甲方可根据情节，暂停或终止其为参保人员提供医疗服务的费用结算。医保知识培训 第 18 页 共 35 页 2016-10-09 18/35 1 8 （三）开封市社会保险协议医师管理办法【摘要】第一章 总 则 第二条 本办法中的协议医师是指与社会保险经办机构签订协议并备案，在协议医疗服务机构中为社会保险参保人员提供诊疗服务的执业医师和执业助理医师。第二章 职责和程序 第四条 协议医师的主要职责是：（一）遵守社
27、会保险法律法规和相关政策规定，掌握医疗保险药品范围、诊疗项目和医疗服务设施范围和标准，自觉履行协议医疗服务机构服务协议的各项规定；（二）坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗；（三）认真核对参保人员就医凭证，做到人证相符，防止冒名就医、住院等现象；（四）按医疗文书书写规定，做好参保人员处方、病历等医疗记录，确保医疗文书真实、完整、准确、规范；（五）不推诿拒收参保病人，不以各种理由让参保病人提前或延迟出院；医保知识培训 第 19 页 共 35 页 2016-10-09 19/35 1 9 （六）严格执行住院参保病人（或家属）告知、签字同意制度和门诊重症慢性病用药及住院病人出院带药等相关规定。
28、第五条 协议医师登记应当符合下列基本条件：（一）依法取得执业医师资格或执业助理医师资格；（二）在协议医疗服务机构注册执业，并具有医疗处方权；（三）熟悉并自觉遵守社会保险制度和相关政策规定；（四）愿意接受社会保险经办机构的监督检查；（五）两年内未出现医疗责任事故；（六）没有滥检查、滥用药或推诿病人的行为；（七）社会保险经办机构规定的其他条件。第三章 培训与考核 第十条 岗前培训，协议医疗服务机构医师在取得“协议医师资格”前，应参加社会保险政策、业务及相关知识培训。第十二条 社会保险经办机构对协议医师诊疗行为实行积分累计考核管理，每个自然年度初始分值为 12 分。协议医师有违规行为的，扣除相应的分
29、值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。医保知识培训 第 20 页 共 35 页 2016-10-09 20/35 2 0 第十三条 扣分办法 一、协议医师有下列行为之一的，每次计扣 12 分：（一）被卫生计生部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书，或被注销注册、收回执业证书的；（二）经卫生计生部门检查考核不合格，被暂停执业的；（三）因违规被协议医疗服务机构停止处方权的；（四）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（五）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取社会保险基金的；（六）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取社会保险基金的；（七
30、）被举报查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；（八）曲解社会保险政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的；（九）其他严重违反社会保险管理规定，危害参保人员利益或造成社会保险基金损失在 50000 元以上的。二、协议医师有下列行为之一的，每次计扣 6 分：（一）不核实患者身份，导致冒名住院造成社会保险基金损失的；（二）为参保人员串换药品、医疗服务项目，造成社会医保知识培训 第 21 页 共 35 页 2016-10-09 21/35 2 1 保险基金损失的；（三）出现医疗责任事故造成参保人严重伤害的；（四）其他违反社会保险规定，造成社会保险基金损失在 10000 元以上
31、、50000 元以下的。三、协议医师有下列行为之一的，每次计扣 2 分：（一）将服务编码转借给被中止、解除或未签订服务协议的医师开具处方的；（二）冒用其他协议医师服务编码开具处方的；（三）医疗收费与病历记录、医疗操作不符的；（四）分解检查、治疗、处方和收费等造成社会保险基金损失的；（五）不因病施治，过度医疗造成社会保险基金损失的；（六）不配合社会保险经办机构监督检查、无正当理由拒绝在社会保险经办机构监督检查等文书上签署意见的；（七）其他违反社会保险规定，造成社会保险基金损失在 2000 元以上、10000 元以下的。四、协议医师有下列行为之一的，每次计扣 1 分：（一）处方、病历等记录不真实、
32、不完整、不规范或无法辨认的；（二）不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的；医保知识培训 第 22 页 共 35 页 2016-10-09 22/35 2 2 （三）违反社会保险药品用药量、限制使用条件规定，或无充分理由超药品使用说明书范围用药的；（四）不执行门诊处方外配制度，拒绝为参保人员开具外配处方的；（五）使用需参保人员自费的药品、医疗服务项目或医用材料等，未履行告知义务的；（六）推诿、拒收参保病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；（七）参保人员出院时，违规为其开具检查或治疗项目的；（八）不按规定参加社会保险业务培训的；（九）违反社会保险政策规定，造成社会保
33、险基金损失在 2000 元以下的。三、医保医师必备常识（一）基本医疗保险用药“种类”范围 1.河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010 年版）医保知识培训 第 23 页 共 35 页 2016-10-09 23/35 2 3 2.开封市医疗保险中心门诊重慢病-药品目录（二）基本医疗保险用药“剂量”范围 1.国家药典 2.药品说明书举例：胰岛素 医保知识培训 第 24 页 共 35 页 2016-10-09 24/35 2 4 3.医保协议书 第二十六条“乙方对参保人员用药当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品使用范围并留存用医保知识培训 第 25 页 共 35 页 201
34、6-10-09 25/35 2 5 药依据便于甲方核查。”第二十九条“对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过 1 个月量，应在处方上注明理由。”4.处方管理办法 中华人民共和国卫生部令（第 53 号）第六条【处方书写】应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。医保知识培训 第 26 页 共 35 页 2016-10-09 26/35 2 6 （七）开具西药、中成药处方，【每一种药品】应当另起一行，【每张处方】不得超过 5 种药品
35、。（九）【药品用法用量】应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。第十四条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。第四十五条 医疗机构应当对出现【超常处方】3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续 2 次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。5.国家中医药管理局关于印发中药处方格式及书写规范的通知国中医药医政发201057 号 第九条 【中药饮片处方】书写，应当遵循以下要求：“（七）中药饮片【用法用量】应当符合中
36、华人民共和国药典规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；第十条 【中成药处方】的书写，应当遵循以下要求：“（三）【用法用量】应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明医保知识培训 第 27 页 共 35 页 2016-10-09 27/35 2 7 原因并再次签名；”6.中华人民共和国药典-2015 版一部 凡例-总则 第二十七条 饮片的【用法与用量】，除另有规定外，用法系指水煎内服；用量系指成人一日常用剂量，必要时可根据需要酌情增减。7.药理学第八版（“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材）【附录一】：关于“超说明书用药”医保知
37、识培训 第 28 页 共 35 页 2016-10-09 28/35 2 8 参考 1.处方管理办法卫生部令（第 53 号）第十四条：“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方”，第四十六条和第五十七条规定：“不按照规定开具处方造成严重后果的”，“处方权由其所在医疗机构予以取消”，“由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书”。【相关解读】：以上规定中使用的“应当”字样在法律上就是必须承担的义务，违反该义务就是法律所禁止的医疗界的“业内共识”，并不当然
38、成为法律界的共识，医疗界的“管理指南”，并不具有可以和法律法规相抗衡的可能性。2.中华人民共和国侵权责任法 医保知识培训 第 29 页 共 35 页 2016-10-09 29/35 2 9 第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；”3.相关解读：1.知情同意书即使履行了知情同意手续，“患方签字”也无法让医方免责。根据我国现行法律，法定责任不能协议免除如果医方的建议是存在“法律缺陷”的，那就必须承担法律责任，也就是说“超说明书用药”会给医生的执业行为带来很大的法律风险。2.中国医师协会法律事务部主任邓利强在接受媒
39、体采访时曾说，对于缺乏可靠科学证据支持的“超说明书用药”应医保知识培训 第 30 页 共 35 页 2016-10-09 30/35 3 0 该谨慎、谨慎、再谨慎“依据现行的评价体系，一旦医生根据临床实际情况和经验发生了“超说明书用药”事实，无论这是否与患者的病情恶化或死亡有因果关系，都必将受到法律层面上的指责。”【附录二】：当前门诊重慢病违规 12种表现“叠加用药”现象、“品种”超量之大处方、“剂量”超量之大处方、“门诊输液”超剂量用药、无门诊输液费、超常规剂量的“血液透析”治疗、超出支付范围用药、“重复检查”现象、“医保信息”录入错误、“药品编码”对应错误、“外配处方”开具超执业范围证明、
40、超“剂量”大处方、涉嫌“恶意（欺骗性）储药”如：某医院患者“比卡鲁胺”案例、伪造计费项目故意串换、骗取医保基金、超执业范围的诊断证明、医保知识培训 第 31 页 共 35 页 2016-10-09 31/35 3 1 【附录三】：医保不合理费用面临的法律风险 1.中华人民共和国刑法 第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。刑法释义即以非法占有为目的，
41、用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为，属于诈骗罪。用他人“社保卡”取药，一般被以诈骗罪追究刑责。2.最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件医保知识培训 第 32 页 共 35 页 2016-10-09 32/35 3 2 具体应用法律若干问题的解释法释20117 号（2011 年4 月 8 日起施行）。第一条 诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。第二条 诈骗公私财物达到本解释第一条规定的数额标准，具有下列情形之一的，可以依照刑法第二百六十六条的
42、规定酌情从严惩处：（二）诈骗救灾、抢险、防汛、优抚、扶贫、移民、救济、医疗款物的；第七条 明知他人实施诈骗犯罪，为其提供信用卡、手机卡、通讯工具、通讯传输通道、网络技术支持、费用结算等帮助的，以共同犯罪论处。3.中华人民共和国侵权责任法 第七章 医疗损害责任 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规医保知识培训 第 33 页 共 35 页 2016-10-09 33/35 3 3 范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
43、（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。4.中华人民共和国社保法 第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会医保知识培训 第 34 页 共 35 页 2016-10-09 34/35 3 4 保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
44、5.以违纪为代价的“好人”当不得 在当前社会转型、利益多元化、医患矛盾多发的医疗环境下，临床医师要汲取教训、切不可滥用“同情心”首先要做一个医保政策和医疗规范的严守者、执行者、实践者无论初衷如何良好,我们都不能够以“破纪”为前提，而一旦为人情世故和“好人”思想所左右，就会轻易地把纪律和规矩置之脑后,以“好人”心态，搞纪律的“变通”执行。沉迷于患者的阿谀奉承、些许好处而触犯医保纪律的高压线，这是注定要吃“亏”的轻则要接受医疗机构的纪律处罚，情节严重者，则可能承担危害社会的法律责任。【附录四】关于医保不合理费用-答辩的建议：1.答辩时间每月 11 日起、限时 10 日、当月事当月毕、2.答辩对象即
45、：时隔 40 天以前、医保中心于每月 10 日所下发的各医院不合理费用审核单。3.答辩人选各科患者的经治医师因其最了解所治疗的患者病情、最熟悉本专业的医疗最新动向和进展。4.答辩要件 医保知识培训 第 35 页 共 35 页 2016-10-09 35/35 3 5 参照卫生等有关部门制定的处方管理办法、临床技术操作规范、临床诊疗指南和药物临床应用指导原则等，围绕与临床相关的药品说明书、国家药典、统编教材、临床专家共识等，做到：说理充分、点明出处、复印文献相关段落提交医院医保科。5.医保科负责：收集汇总、质量把关、统一规格、A4 纸打印，每季度一次性上交于市医保中心。6.医保中心每个医院反馈答辩时间仅约定：1 天。7.特别警告逾期不做答辩者即视同自动放弃、甘愿接受处罚。8.相同错误累犯不爽者诫勉约谈、加大处罚力度。9.参考经验外院的不合理费用-情况说明已经发送图片至医保科微信群。10.存疑之处临床医师如有质疑由医保科统一收集、整理，先行院内电脑系统查询；其未尽事宜，则另行约定时间，集中向医保中心反馈、查证。