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1、 生育保险待遇申请表 职工姓名 社会保障号码 未就业配偶姓名 身份证号码 单位名称 联系人姓名 联系电话 生育时间 是否符合法定条件生育或者计划生育：是（）否（）生育类别 平产 助娩产 剖宫产 不满 3 个月流产 34 个月流产 满 4 个月流产 上环 取环 结扎 其他 胎儿数 孩次 结果送达 方式（勾选）自取 网上自助查询 短信送达（请填写手机号码：）邮寄送达（请填写邮寄地址：）职工意见 本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。职工签字：年月 日 单位意见 本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。（盖章）年 月 日 医保经办 机构核定 意见 经办人签字：
2、（盖章）年 月 日 备注：本表一式一份，由医保经办机构留存。填表说明：1.“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。2.申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。（3）申请未就业配偶待待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份；生育医疗费发票原件一份；未就业承诺书或就业创业证原件一份。3.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。