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1、特种设备安全管理总台帐 Revised as of 23 November 2020特种设备安全管理总台帐单位全称（盖章）：组织机构代码证书号：台帐建立日期：台帐最后修改日期：归档号：目目录录序号12345678文 件 名 称页码附表 1：特种设备使用单位基本情况表特种设备使用单位基本情况表使用单位名称地址主要产品法定代表人企业性质联系电话特种设备台数（台）安全管理人员最近五年发生特种设备事故情况特种设备操作人员（人）联系电话附表 2：特种设备档案管理汇总表特种设备档案管理汇总表序号设备名称设备注册代码归档号备注特种设备安全技术档案内容：特种设备安全技术档案内容：（1）特种设备的设计文件、制造
2、单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料；（2）特种设备的定期检验和定期自行检查记录；（包括检验合格报告、特种设备使用证或注册登记证明等）（3）特种设备的日常使用状况记录；（4）特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录；（5）特种设备运行故障和事故记录。附表 3：特种设备运行故障和事故记录汇总表特种设备运行故障和事故记录汇总表序序号号日期日期设备设备名称名称型号型号出厂出厂编号编号内部内部编号编号设备注册代码设备注册代码故障故障/事故记录事故记录记录人记录人附表 4：特种设备作业人员花名册特种设备作业人员花名册特种作业工种类别
3、姓名性别身份证号特种设备作业人员证书编号培训情况/有效期至复审记录附表 5：特种设备管理台帐特种设备管理台帐特种设备使用单位（盖章）：管理员：电话：日期：内部发证日注册登记号序号期设备名称设备型号制造单位出厂编号 设备类别 安装单位 安装地点 维保单位 产权归属安全自下次定查情况检日期备注：设备类别：参照特种设备目录中的类别项填写；产权归属：分为自有和租用两种；安全自查情况：分为状态良好和存在隐患两类。附表 6：特种设备安全附件总台账特种设备安全附件总台账序号序号名称名称型号型号出厂编出厂编号号所属特种设备所属特种设备注册代码注册代码检验日期检验日期下次检验日期下次检验日期检验检验结论结论检验
4、责任单位检验责任单位检验检验员员填表人：填表日期：附表 7:特特 种种 设设 备备 登登 记记 总总 台台 账账特种设备：锅炉台，压力容器个，厂（场）内车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道段、共 m。序号设备注册代码使用证编号设备名称单位内部制造单位编号名称使用检验责任状态所在单位设备安装地址下次检验日期特种设备安全管理人员单位名称：组织机构代码：地址：型号出厂编号备注填表人：_填表时间：_共 页，第 页附件 8：特种设备定期检验台帐序内部检验检验报检验下次检设备名称设备注册代码号编号日期告编号结论验日期安全校验附件日期型号检(校)验存在问题整改情况备注附件 9：特种设备使用单位安全隐患自查表
5、联系人联系人使用单位名称使用单位名称(盖章）盖章）序序号号1 12 23 34 45 5地地 址址电话电话锅锅炉炉压力压力电梯电梯起重起重乡镇、街道、社区乡镇、街道、社区自查项目自查项目在用数量在用数量注册登记数量注册登记数量未注册登记数量未注册登记数量检验有效期内数量检验有效期内数量超期未检数量超期未检数量安全附件安全附件(安全安全6 6阀、压力表等阀、压力表等)检检定情况定情况7 78 89 91 10 01 11 11 12 21 13 31 14 41 14 4持证作业人员数持证作业人员数未持证上岗人数未持证上岗人数管理机构管理机构场内机场内机容器容器客梯客梯货梯货梯机械机械动车辆动车
6、辆整改计划及措施整改计划及措施（可附资料）（可附资料）有有机构名称：机构名称：无无有有 专职人专职人 兼职人兼职人无无管理人员管理人员安全管理员是否持证安全管理员是否持证有有无无特种设备安全管理特种设备安全管理制度制度事故应急救援预案事故应急救援预案特种设备安全技术特种设备安全技术档案档案特种设备维护保养特种设备维护保养其它情况说明其它情况说明已制定已制定未制定未制定已制定已制定未制定未制定已建立已建立未建立未建立按规定维护保养按规定维护保养未按规定维护保养未按规定维护保养联系电话：联系电话：填写日期：填写日期：自查填报人：自查填报人：注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。申明人申明人: