《十八项医疗质量安全核心制度.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《十八项医疗质量安全核心制度.pdf（36页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、-1.1.首诊负责制度首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不平安医疗责任事件发生，特制定本制度:(一)因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命平安的被视为危重病人。(二)危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进展诊疗为止。(三)危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU 进展救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。(四)在医院发生意外和严重并发症导致
2、病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。(五)危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管(治)亲自陪同。护士站必须做好协调工作。(六)各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主.z.-持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。(七)急诊科和 ICU 是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立
3、相应的定期检查医疗制度。(八)危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼 6120，放下一切工作奔赴急救场所。为救命，主持抢救负责人有权力签署特急急救意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。(九)如违反以上条例视为责任事件，医院将进展严厉处分，因此所引起的后果，当事人将承当法律责任。2.2.三级查房制度三级查房制度(一)科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于12 次，主治医师查房每周 2-3 次，查房一般在上午进展。住院医师对所管病员每日至少查房二次
4、。(二)对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。(三)查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X 光片.z.-子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。(四)护士长组织护理人员每周进展一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。(五)查房容：1、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难重危病员的诊断、治疗方案，决定重大手术及特殊检查治
5、疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进展必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的容，对疑难病例应提及临床病症、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出病危通知的病人，应自当天起连续三天，每天进展查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。2、主治医师查房：要求对所管病人分组进展系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进展重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的述，检查病历并纠正其中的错误记录;了
6、解病员的病情变化并征.z.-求他们对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科问题。3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗的意见，检查当天医嘱执行的情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病员的饮食情况;主动征求病人对医疗、护理生活等方面的意见。(六)院领导及职能科室负责人，应有方案有目的地定期参加各科的查房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。3.3.会诊制度会诊制度(一)凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。(二)科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊
7、单，主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查。(三)急诊会诊：被邀请的人员必须随叫随到，接到会诊通知后，必须及时到达会诊地点。(四)科会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。(五)院会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务.z.-处派人参加。(六)院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊;也可将病历资料，传发有关单位
8、，进展远程会诊。(七)科、院、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录，详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人，发扬技术，明确提出会诊意见。主持人要进展小结，会诊意见要认真组织实施。4.4.分级护理制度分级护理制度(一)目的分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进展病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力(ADL)评定给予根底护理。(二)适用围1、特级护理(1)脏器功能衰竭(心、脑、肾、肝、呼衰)。(2)各种复杂的或新开展的大手术。(3)各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。2、一级护理病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。3、二级护理.z.-病情根本稳定者。
9、4、三级护理病情稳定者。(三)主要护理要求1、特别护理要求(1)专人护理或转入 ICU。(2)根据病情监测生命体征、出人量。(3)严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反响。(4)准确执行医嘱，及时完成治疗。(5)做好根底和专科护理，防止护理并发症。2、一级护理要求(1)严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。(2)观察病人的生理、心理反响，了解心理需求，做好身心整体护理。(3)准确执行医嘱，及时完成治疗。(4)做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。(5)做好安康教育，协助或指导功能锻炼。3、二级护理要求(1)观察病人的病情变化及生理、心理反响，做好身心护理。.z
10、.-(2)准确执行医嘱，及时完成治疗。(3)做好安康教育，协助或指导功能锻炼，预防护理并发症。4、三级护理要求(l)准确执行医嘱，及时完成治疗。(2)了解病人病情，做好安康教育。(四)日常生活能力(ADL)的评定和护理要求护士应对病人进展 ADL 评定，并提供相应的护理。1、级别(1)一级：完全独立，各项活动能在正常时间平安完成。生活可以自理不需要借助帮助。(2)二级：局部独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够平安。假设提供必要的物品，生活可以自理。(3)三级：局部依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监视或说服，协助生活护理和功能锻炼。
11、(4)四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导局部主动活动。2、护理质量标准(1)床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。(2)卧位舒适，符合病情和治疗要求。(3)口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。.z.-(4)皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等干净。(5)满足进食的需求。(6)满足饮水、排泄的需求。(7)根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。5.5.值班和交接班制度值班和交接班制度(一)医师值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原那么上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。2
12、、值班医师应提前半小时到岗，承受各级医师的交班，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。3、医师下班前，应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。4、值班期间急诊入院病人，原那么上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便.z.-找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作前方
13、可调换。7、值班医师假设有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。10、值班医师每晚 9：30 与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及平安等全面检查一次。(二)有关科室值班交接班制度1、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前 15 分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。3、尽职尽责，完成班所有工作，保证临
14、床医疗工作顺利进展。4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，防止影响工作。6.6.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度(一)入院后五日不能确诊的，需进展科室讨论;入院后八日未能确诊的，需组织全院讨论。.z.-(二)疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日完成科室讨论;仍不能控制的，八日完成全院讨论。(三)门诊病例讨论：但凡在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进展讨论。(四)医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医(技)师审核签发。(五)危重病例讨论：病危病重的病人要在 24 小时完成科室讨论;病情不能控制
15、的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在 24 小时完成院级讨论。7.7.急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度(一)重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进展抢救工作。(二)对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及法律纠纷的，要报告有关部门。(三)参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，严密合作，各司
16、其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但.z.-对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。(四)参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生过失事故。(五)严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。抢救房间要进展终末消毒。(六)安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，并及时办
17、理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合。(七)需跨科抢救的重危病人，原那么上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。(八)不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。(九)抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供给。.z.-8.8.术前讨论制度术前讨论制度(一)对重大、疑难(四、特类手术)及新开展的手术、科研工程手术，较大的毁损性手术，年龄 75 岁以上的病人手术，必须进展术前讨论。(二)术前讨论要作
18、详细记录，必须明确手术指征，制定手术方案、并发症的防措施、术后观察事项、护理要求等。(三)术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。9.9.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度(一)凡死亡病例，一般在死后一周讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理解剖出结果后进展讨论，但不应迟于二周。(二)死亡病历讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。(三)如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。10.10.医疗查对制度医疗查对制度查对制度是保证病人平安，防止过失事故发生的一项重要措施。医院工作者在工
19、作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品(如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等)，必须具备品名正规，.z.-标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合平安要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应制止使用。在使用过程中病人如有不适等反响，必须立即停用，再次进展查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。(一)手术病人查对制度1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志。2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、
20、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3、有关人员要查无菌包灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔。(二)有关科室查对制度1、检验科查对制度(1)采取标本时，查对科别、床号、住院号、性别、年龄、检查目的。(2)收集标本时，查对科别、床号、住院号、性别、联号、标本数量和质量。.z.-(3)检验时，查对检验工程、化验单与标本是否相符。(4)检验后，复核结果。(5)发报告，查对科别、病房。2、血库
21、查对制度(1)血型鉴定和穿插配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、血型、穿插试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。(3)发血后，受血者血液标本保存 24 小时，以备必要查对。3、病理科查对制度(1)收集标本时，查对单位、住院号、性别、年龄、联号、标本、固定液。(2)制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(3)发报告时，复核检查工程、结果、患者、性别、年龄、住院号、科室。4、放射线科查对制度(1)检查时，查对科别、病房、片号、部位及目的。(2)发报告时，查对检查工程诊断、患者、科室。5、理疗科及针灸室查对制度(1
22、)各种治疗时，查对科别、病房、住院号、性别、年.z.-龄、部位、种类、剂量、时间。(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表体有无金属异物。(4)针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。6、特检科室查对制度(1)检查时，查对科别、床号、住院号、性别、年龄、检查目的。(2)诊断时，查对、编号、临床诊断、检查结果。(3)发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、性别、年龄、检查工程、结果。7、药房查对制度(1)配方前，查对科别、床号、住院号、性别、年龄、处方日期。(2)配方时，查对处方的容、药物剂量、含量、配伍禁忌。(3)发药时，实行四查、一交代：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方容是否相符;查对标签(药袋)与处方容是否相符;查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期;查对、年龄;交待用法及考前须知。11.11.手术平安核查制度手术平安核查制度一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉.z.-医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开场前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等容进展核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术平安核查由手术医师或麻醉医