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1、1 例结肠癌术后肠造口皮肤黏膜分离患者的护理造口皮肤黏膜分离是肠造口并发症之一，多发生在术后 1 周内，主要是由于各种原因导致肠造口皮肤黏膜缝线处组织愈合不良，使皮肤与肠造口黏膜分离，并留下一个开放性的创面1。我院于 2015 年 1 月收治了 1 例肠梗阻患者，行急诊手术，术后第 6 天发现肠造口皮肤黏膜分离、皮下脓肿。针对患者个体情况，确定治疗方案，效果良好，现将护理体会报道如下。【关键词】【关键词】结肠癌、造口皮肤黏膜分离、护理、个案1 1 病例介绍病例介绍患者女性，60 岁，2015 年 1 月 20 日因“腹痛腹胀、肛门停止排气及排便 10天”入院，完善检查后诊断肠梗阻，当日急诊在全
2、麻下行乙状结肠癌根治术+降结肠造口术+肠减压术，术后诊断：乙状结肠癌并梗阻。组织病检结果：乙状结肠黏膜黏液腺癌。病理分期：期，T4aN1cM0。实验室检查结果：钾 L，白蛋白 L。术后第 6 天常规更换造口袋时发现造口 10 点钟方向有一包块，触之疼痛，造口周围皮肤发红，造口与皮肤衔接处异常红肿，考虑脓肿形成，拆线后发现造口 612 点钟方向皮肤黏膜分离，探入棉签上可见脓液。予脓腔清洗、清除黄色坏死组织，选择合适的敷料引流；造口周围皮肤处选用造口附件产品保护皮肤等处理；至术后11 天引流量显著减少，达到出院标准，出院后在门诊随访换药。术后 22 天皮肤黏膜分离处完全愈合。2 2 护理护理评估评
3、估肠造口评估肠造口评估正常肠造口微凸、红色、有光泽，肠造口黏膜与周围皮肤对合紧密，肠造口周围皮肤完整，颜色与正常皮肤相同2。该患者系降结肠单腔造口，造口形状不规则，大小为 50mm38mm，高于皮肤约，颜色红润，有光泽，轻度水肿。排便形状为不成形稀便。肠造口 612 点方向皮肤与黏膜分离，其中 811 点钟方向可扪及一大小约 23cm 大小包块，质软，周围皮肤发红，皮温升高，有波动感，患者疼痛程度采用数字化量表评分，为 4 分。营养风险筛查营养风险筛查由于有营养风险比无营养风险的患者临床结局更多（如增加住院时间、感染发生率、病死率）3。为了配合造口治疗，我们运用 NRS2002 筛查工具对该患
4、者进行营养风险筛查，以便及时调整营养治疗方案。经评估，该患者营养状态受损情况 3分、疾病严重程度 2 分、年龄 0 分，总分为 5 分。NRS2002 总评分3 分(NRS 阳性)，表明患者存在营养风险，应给予营养支持治疗。心理评估心理评估患者急诊入院手术，术后诊断为结肠癌，并行造口术，术后早期患者难以接受疾病和身体形象的改变，加之治疗所带来的经济负担使患者心理负担重、悲观消极，还未适应造口存在，即出现皮肤黏膜分离，使用医院焦虑抑郁量表进行评分，为16 分，心理焦虑抑郁。处理处理造口黏膜分离处理造口黏膜分离处理第 1 次换药，拆除造口 612 点钟方向的缝线，可见 612 点钟方向全部分离，生
5、理盐水清洗分离处，用头皮针（剪去针头）连接 20ml 空针用生理盐水手动加压冲洗脓腔，浸泡 1 分钟后用纱布吸干，可见 75%腐肉，25%肉芽，深度为 1-3cm。采用保守性锐器清创法 4去除创面坏死组织，注意动作轻柔，避免损伤肠管。考虑分离处创面感染，选择爱康肤银离子填充至分离最深处。外层用防漏膏保护隔离，避免排泄物渗漏到分离处，加重感染。选择佩戴一件式造口袋，渗漏时随时更换。处理第 2 日，患者主诉疼痛明显减轻，评分为 2 分。造口袋内可见约 100ml 脓性渗液，伴腥臭味；揭除造口袋，612 点钟方向皮肤黏膜分离，深度约为 1-3cm，可见 50%腐肉，50%肉芽，继续同前冲洗脓腔。生理
6、盐水纱布引流条较之其他湿性愈合敷料更为经济，方便取出，且具有占位性，可以有效避免排泄物渗漏至分离处，选用生理盐水纱布条开放式引流分离处渗液。为便于更换引流条，减少因反复揭除造口底盘对周围皮肤的刺激，减轻患者经济负担和护理工作量，我们选用两件式造口袋，将分离处相对应的底盘位置稍剪大 3mm。更换原则：每天更换一次纱布条。处理第 4 日，渗液减少，改两天更换一次纱布条，渗漏时及时更换造口袋。换药第 6 天，患者未诉疼痛。揭除造口底盘，生理盐水清洗后，可见 100%红色肉芽组织，触之易出血，造口周围皮肤颜色正常。68 点钟方向已经基本愈合，812 点钟方向皮肤黏膜分离，深度约为，少量渗液。选用造口粉
7、和防漏膏保护造口周围皮肤。换药第 7 天，患者出院，予指导患者和家属更换造口袋和纱布引流条流程，以便正确的家庭护理。出院第 5 天门诊随访，造口仅剩 810 点钟方向分离，深度为,换药方法同上。出院第 10 天门诊随访，造口分离处已完全愈合。从发现皮肤黏膜分离至完全愈合，共用时 17 天。心理护理心理护理术后早期因不能接受身体形象改变，患者情绪低落。消极情绪能造成个体心理紧张，降低人体的抗感染能力，影响机体免疫系统功能5，积极情绪能使人释放这种心理紧张，使人保持健康和充满活力，提高主观幸福感，促进身体健康6。术后第 3 天，造口治疗师（ET）床旁讲解造口相关知识，示范更换造口袋流程，鼓励患者触
8、摸造口，让患者逐渐接受造口。术后第 5 天，参加科室组织的造口联谊会，邀请造口患者示范如何更换造口袋，由 ET 讲解常见造口并发症、日常护理及如何使用、购买及储存造口产品，让患者和家属之间相互交流，消除负面情绪。患者发生皮肤黏膜分离后，情绪焦虑，采用同伴教育7开导患者，让造口恢复较好的患者与其进行分享交流，告知患者及家属造口是临时性的，待肠功能恢复较好时，可进行还纳，给予患者希望。并让家属明白在造口还纳之前，患者仍能够正常的工作和生活。通过耐心解释造口分离原因，告知后续治疗方法及治疗预期，让患者及家属树立信心，配合治疗。患者出院时焦虑抑郁评分是 7 分。营养支持营养支持大肠癌患者因肠道功能异常
9、、肿瘤消耗等因素，术前常存在营养风险8。为使病人得到适当的营养支持，在术后早期，根据医嘱进行静脉营养支持，患者留置CVC，医嘱予静脉输注卡文、白蛋白等治疗。输注卡文时，为防止堵管，输注前后用 20ml 生理盐水脉压冲管；两个接头交叉使用，避免血凝。白蛋白在输入一定能量之后输注，输注前后冲管。保持管道在位通畅；更换贴膜 2 次/周。术后第 2 天患者排气，医嘱予进食。告知患者饮少量水，观察是否腹痛腹胀，若无不适，可逐渐加量。逐步向流质饮食，半流质，普食过渡。术后第 5 天，医嘱予口服营养粉，补充营养。告知患者配置营养粉的方法：碗中加入 200ml 温开水，缓慢搅拌下加入一袋营养粉，搅拌直到完全溶
10、解。患者未出现不耐受情况，予每日服用三次。患者低钾，医嘱予摄入 10%氯化钾口服液，每天 2 次，每次 20ml。口服氯化钾时可能出现胃肠道症状，告知患者服钾时应用温开水稀释，并于饭后服用。经营养支持治疗后，患者钾和白蛋白分别上升至 mmol/L 和 45g/L。3 3 出院指导出院指导饮食指导饮食指导肠造口术后原则上无需忌口，每日应摄入适量的新鲜蔬菜、水果，蔬菜应现炒现吃。大便成型后进食适量的膳食纤维，预防便秘。三餐要按时，进食不宜过快，养成细嚼慢咽的习惯。不吃或少吃烟熏、油炸、烘烤及腌制的食物。少吃辛辣刺激性食物，少吃动物脂肪，做到食物搭配比例恰当合理，营养均衡。患者低钾，可适量吃香蕉、菠
11、菜等含钾高的食物，并定时复查电解质。锻炼锻炼患者肠造口系临时性，六个月后待肠道功能恢复良好后，需行造口还纳术。患者术后肛门括约肌功能虽存在，但为避免排便反射和自主控便能力下降，导致肛门废用，需预防性行盆底肌功能锻炼。方法为：吸气时肛门用力内吸上提，边吸气边维持紧缩肛门 20 s，呼气时放松 20 s 为 1 次，10 次/组，3 组/d9。肠造口与周围腹壁的组织愈合，易产生瘢痕性收缩引起结肠造瘘口狭窄，告知患者应定期用手指或扩张器扩张造口，每周 23 次，每次 35 分钟，如发现大便变细及排便困难，及时来院就诊。采用两件式凸面底盘，配上腰带预防造口回缩。患者爱好舞蹈，鼓励参加社交活动，锻炼身体
12、、愉悦身心。告知患者应定时门诊随访，时间为术后 1 个月、3 个月、6 个月。4 4 小结小结本例患者年龄偏大，营养状况较差，造口处皮肤黏膜分离情况严重，患者心理负担沉重，需深入细致地做好心理护理，由浅入深地讲解疾病知识，确保患者及家属以良好的心态及行为配合治疗，同时针对性进行护理干预。在造口护理过程中，需注意鉴别诊断是否发生造口旁瘘，应与医生及时沟通，排除造口旁瘘，以确定治疗方案。患者为急诊手术，常规术前肠道准备不充分，术后感染发生率高，术后早期需密切观察造口及其周围皮肤情况，如有异常及时处理。近年来，临床广泛应用新型伤口敷料，虽然伤口愈合时间缩短，但费用也随之增加，我们将新型敷料和传统敷料
13、相结合，灵活运用各敷料特性，既缩短了住院时间，减少住院费用，减轻患者负担，并进一步提高患者的满意度。参考文献参考文献 1 施婕,罗比可,刘琳.41 例肠造口患者造口皮肤黏膜分离的护理J.中华护理杂志,2011,46(3):243-244.2 赵艳芳,高焕新,彭碧娥等.1 例回肠造口皮肤黏膜分离合并腹部切口深层感染患者的护理J.护理学报,2013,20（11B）:50-51.3 张广平,徐鹏远.营养风险筛查、营养干预对临床结局的影响及意义J.基层医学坛,2011,15:308-309 4 蒋琪霞 李晓华.清创方法及其关键技术的研究进展J.中华护理杂志,2009,11(44),1045-1047.5李雪梅,徐艳丽.肠造口并发皮肤黏膜分离的护理进展J.临床护理杂志,2013,12(6):53-55.6 牛力,刘燕.积极情绪相关研究现状J.现代医药卫生,2013,29(4):555-557.7 水小芳,陆卫芬,周颖新等.同伴教育对稳定期 COPD 患者长期家庭氧疗依从性的影响J.护理学杂志.2014,29(19):4-7.8 李卡,何凌霄,习鹭等.不同部位的大肠癌患者术前营养风险筛查J.中国实用护理杂志.2010,26(10):1-3.9 徐慧,谢玲女,刘炳炳.96 例低位直肠癌保护性回肠造口回纳术患者的护理J.护理学报.2013,20(9A):48-50.