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1、-病历质量管理评价制度及奖惩方法为加强病历质量管理，提高医务人员病历书写质量，规医疗行为，保证医疗平安，进一步完善病历环节质量和终末质量控制措施，特制定我院?病历质量管理评价制度及奖惩方法?。第一条、医务人员必须格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、过失、争议事故的发生。如有违者，引发缺陷、过失、争议事故发生，根据?医疗质量管理方法?、?医疗事故处理条例?及医院的?医疗缺陷、过失、争议事故管理方法?对缺陷、过失、争议事故的判定标准进展分级处理。第二条、医务人员必须格执行?医疗质量管理方法?规定的临床诊疗规，对违反该临床诊疗规相
2、关条款的，每违反一条扣发责任人 10 元。第三条、住院病历必须按照?卫计委病历书写根本规?、?病历质量评分标准?和我院的?住院病历质量检查评分表2018 版?认真书写，病历质量实行三级质量控制。三级质控分90 为甲级病历，三级质控分75 分而90 乙级病历，三级质控分75 分为丙级病历。1病历无三级质控的，缺一级扣发责任人 5 元/份；2病历三级质控分为乙级病历的，扣 50 元；丙级病历的扣 500 元。.z.-3住院病人出院后 3 个工作日，病历必须归档，逾期未交扣发责任人 50元；遗失病历的扣发 1-2 万元。涉及纠纷事故的病历规定期限未交或遗失的，按责任性医疗争议事故处理。第四条、入院记
3、录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24 小时完成；24 小时入出院记录应当于患者出院后 24 小时完成，24 小时入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时完成。未完成扣 50 元。第五条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8 小时完成。首次病程记录的容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗方案等。未按规定完成扣当时人 50 元。第六条、书写日常病程记录时，要按照病历书写规认真及时书写，未按要求完成扣当事人 50 元。第七条、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时完成。主任医师 副主任医师、医疗组组长应 72 小时查看患者并
4、对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，并审核签字。未按要求完成扣责任人 50 元。对于首程、主治医师首次查房、主任医师副主任医师、医疗组组长首次查房中鉴别诊断一致，扣责任人 10 元，记分扣 2 分。第八条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时完成。未按要求完成扣当事人 50 元。.z.-第九条、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时完成。转出或转入日期，转入、转出科室，患者*、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及本卷须知或转入诊疗方案、医
5、师签名等。未按要求完成扣当事人 50 元。第十条、住院一月要有阶段小结，阶段小结的容包括入院日期、小结日期，患者*、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗方案、医师签名等。未按要求完成扣当事人 50 元。第十一条、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后 6 小时据实补记，并加以注明。容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员*及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。未按要求完成扣当事人 50 元。第十二条、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 24 完成，急
6、会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟到场，并在会诊完毕后即刻完成会诊记录。未按要求完成扣当事人 50 元。第十三条、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和式、拟施麻醉式、本卷须知，并记录手术者术前查看患者相关情况等。未按要求完成扣当事人50 元。.z.-第十四条、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。未按要求完成扣当事人 50 元。第十五条、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进展风险评估的记录。未按要求完
7、成的扣当事人 50 元。第十六条、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24 小时完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。未按要求完成扣当事人 50 元。第十七条、手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三，在麻醉实施前、手术开场前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等容进展核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进展核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三核对、确认并签字。未按要求完成扣当事人每人 50 元。第十八条、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的
8、病程记录。容包括手术时间、术中诊断、麻醉式、手术式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。未按要求完成扣当事人 50 元。第十九条、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进展访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。容包括*、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、.z.-术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。未按要求完成扣当事人 50 元。第二十条、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后 24 小时完成。容主要包括入院日期、出院日期、入院情
9、况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。未按要求完成扣当事人 50 元。第二十一条、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后 24 小时完成，可能发生纠纷的 6 小时完成，容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。未按要求完成扣当事人 50 元。第二十二条、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进展讨论、分析的记录。容包括讨论日期、主持人及参加人员*、专业技术职务、具体讨论意见及
10、主持人小结意见、记录者的签名等。未按要求完成扣当事人50 元。第二十三条、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。未按要求完成扣当事人 50 元。第二十四条、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。未按要求完成扣当事人 50元。屡次输血每次输血必须签字，保证几次输血几次签字。.z.-第二十五条、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。未按要求完成扣当事人 50 元。第二十
11、六条、病危重通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患签名的医疗文书。容包括患者*、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患保存，另一份归病历中保存。未按要求完成扣当事人 50 元。第二十七条、住院病历指运行病历，要有门诊病历，无门诊病历者，扣开住院证医师 50 元。第二十八条、住院证上工程要填全，住址要填到居委会或村，或者单位地址。最好要有联系人及其或手机。未按要求完成扣开住院证医师 50 元三无人员除外。第二十九条、归档病历质量首先由书写病历的同科室临床医师之间参照标准进展互查，并填好“病历质量检查表由质控办
12、统一制作表格，在病历送达病案室之前由科室病历质控医师把关，保证病历书写出科质量，确保出科无丙级病历、互评甲级率大于 90%。各科室质控医师按时完成每月科室质控病历检查，一般为 10 份，给予每份病历检查 10 元奖励。第三十条、每月 10 日前由各科室主任统计上一月中、西医病历总数，并监视做好相关病历质控工作，总表由质控办统一制作上交质控办。经质控办抽查后，对完成甲级病历的中医病历，给予每份 10 元奖励，护士每份 5 元奖励。.z.-完成甲级病历的西医病历，给予每份 5 元奖励，护士每份 2.5 元奖励。每月病历奖励总金额由各科科主任、护士长支配，并对本科室每位书写、签字病历的医护人员统计制
13、表由质控办统一制作后上交质控办审核。逾期当月未按时完成病历质控及统计，对该科室奖金处分200 元。补好病历质控及统计工作后，按以上奖励制度执行，200 元处分不予以归还。第三十一条、病案质控目标：病案甲级率大于90%，无丙级病案；出院病案3 个工作日归档率 100%。第三十二条、病历送达病案室归档后，由质控办组织人员对每一位医生各抽查一份病历，对归档病历书写质量的及时性、完整性、规性、整洁性检查来评写病历等级，计算甲级病案率。并将问题以“整改通知形式下达书写科室，限期72 小时对问题病案整改并及时返还病案室。第三十三条、住院科室病历应从日常病程记录开场，在右下角标注页码，未标注页码每份扣 10
14、 元，记分扣1 分；住院病历化验单应及时粘贴，并标注时间，未标注时间每份扣 10 元，记分扣 1 分。中药处应单独粘贴，未单独粘贴每份扣10 元，记分扣 1 分。第三十四条、住院科室全年病案甲级率大于 90%，无丙级病案，出院病案3天归档率 100%，做为科室和个人单项奖、评先评优、晋升职称优先条件。第三十五条、院前急救病历，按照?院前急救病历书写根本规?，客观、真实、准确、及时、规书写病历，经科室病历质控医师检查合格后，每份给予 2 元奖励。.z.-如未到达书写根本要求，不予以奖励。遗失病历扣责任人100 元。并做好统计工作，每月给予科室病历质控医师 50 元奖励。第三十六条、府中西医结合医
15、院急诊抢救及暂留观病历，按?留观病历书写制度?完成，给予每份 2 元奖励。护理人员按时完成医院急诊入院评估表、抢救护理评估表等所有护理记录，给予每份2 元奖励。遗失病历扣责任人100 元。每月由护士长负责统计并做好护理质控工作。第三十七条、对于经常违反?病历书写根本规?及?惠民中医院病历质量管理评价制度?，经常不能按时完成运行病历及归档病历，在检查中经常出现不合格病历及丙级病历，屡次建议整改，但仍整改不力的，则将该问题提交给院委会及医院医疗质量管理委员会、病案委员会，并根据医院相关奖惩措施，予以相应处分，并转岗教育 3 个月。第三十八条、质控办将不定期组织不同科室医生对全院运行病历和归档病历进
16、展抽查，同时认真学习病历检查评分标准，提高全院书写病历医生水平，对参加病历检查医生，检查运行病历给予每份 5 元奖励，检查归档病历给予每份 10元奖励。第三十九条、本条款牵涉的奖罚情况每月由质控办统计，先在全院公示 3个工作日无异议后，报经院领导审批签字，财务科执行。第四十条、医院病历质量管理评价制度及奖惩方法从 2018 年 3 月 1 日起执行，由质控办负责修订、解释；由医院病案管理委员会、医务部、质控办、病案室、经管科负责，全院监视执行。.z.-附：医院病历质量管理评价制度及奖惩方法规定附：惠民中医院病历质量管理评价制度及奖惩方法规定每份病历奖罚情况中医病历西医病历院前急救病历留观病历医生奖励 10522 护士奖励 52.5/2 乙级病历处分 5050/丙级病历处分 500500/单项否决等有缺陷的病历处罚 505025涉及纠纷事故的病历处罚按责任性医疗争议事故处理注：上述但凡责任人被惩罚的，按责任人的 20%另罚科主任，未尽事宜逐步完善，最终解释权为医务科。注：上述但凡责任人被惩罚的，按责任人的 20%另罚科主任，未尽事宜逐步完善，最终解释权为医务部。.z.