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1、普普通通高高中中学学生生综综合合素素质质档档案案集团标准化工作小组#Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#湖北省普通高中学生综合素质档案湖北省普通高中学生综合素质档案学 生 姓 名 _学 籍 编 号 _所在学校（盖章）_所在市、县 _目目录录一、基本情况二、主要成长结果记录（一）思想品德（二）学业水平（三）身心健康（四）艺术素养（五）社会实践三、个人事实材料四、其他材料五、学生自我陈述六、教师评语七、学校综合素质评价委员会意见郑重承诺郑重承诺本人提供的所有材料真实。若违本人提供的所有材料真实。若违信，因此产生的一切后果自行负责。信，因此产生的一切后果自行负责。承诺人（签字
2、）：承诺人（签字）：一、基本情况一、基本情况姓 名性 别民 族特 长身份证号学籍号联系电话通讯地址总学分高中阶段在各级各类学生组织任职情况(限填 3 项以内）高中阶段校级以上（含校级）奖惩情况(限填 5 项以内）必修学分选修学分邮编：曾用名出生年月政治面貌照片违信情况说明：1.“违信情况”由班主任填写；其他内容由学生填写，班主任审核确认。2.任职情况包括任职时间（至少一学期以上）和担任职务。3.奖惩情况包括奖惩时间、奖惩名称（等级）以及奖惩部门。审核人（签字）：二、主要成长结果记录二、主要成长结果记录（一）思想品德（一）思想品德1 1、党团活动、党团活动活动名称活动名称活动内容活动内容活动时间
3、或次数活动时间或次数审核人（签字）：2 2、社团活动、社团活动活动名称活动名称活动内容活动内容活动时间活动时间本人承担的任务本人承担的任务审核人（签字）：3 3、公益活动与志愿服务、公益活动与志愿服务类类 别别帮扶助残帮扶助残义务劳动义务劳动环境保护环境保护活动名称活动名称活动内容活动内容活动地点活动地点活动时间或活动时间或本人承担本人承担次数次数的任务的任务说明：1.“思想品德”项所涉表格由学生填写，班主任或相关教师审核。2.“公益活动”指有组织的集体活动；“志愿服务”指个体自觉自愿活动。3.“帮扶”主要指对孤寡、空巢老人，留守儿童等弱势群体提供较长时间的无偿帮助。4.如有具体典型事例，其成
4、果及证明材料可附在“活动内容”栏中。“证明材料”指能佐证典型事例的活动报告、作品和获奖证书等资料，以及服务对象、实践单位给出的鉴定或评价等，下同。审核人（签字）：（二）学业（二）学业1 1、国家课程学习情况、国家课程学习情况平时考试成绩平时考试成绩高一学科学科高二高三合格学业水平学业水平考试成绩考试成绩上学期下学期上学期下学期上学期下学期学分小计/不等级成 学成学成学成学成 学成学合格绩 分绩分绩分绩分绩 分绩分思想政治语文数学外语历史地理物理化学生物信息技术通用技术音乐美术体育与健康学分合计说明：1.本表由学校教务人员填写，教学管理部门负责人审核。2.学业水平考试成绩按省统一开展的考试科目及
5、成绩呈现方式填写。填写人（签字）：审核人（签字）：2 2、地方（校本）课程学习情况、地方（校本）课程学习情况课程名称课程名称生命安全教育修习学期修习学期总课时数总课时数成绩成绩学分学分心理健康教育学分合计说明：1.本表由学校教务人员填写，教学管理部门负责人审核。2.全省统一规定的地方课程，和学校开设的 IB 课程、AP 课程等学习情况，均填入此表。填写人（签字）：审核人（签字）：3 3、研究性学习情况、研究性学习情况序序号号1 12 23 3学分合计题目题目内容摘要内容摘要起止起止时间时间担任组担任组长或成长或成员员承担承担任务任务成果呈成果呈成绩成绩学分学分现形式现形式说明：1.本表由学生填
6、写，指导教师审核。2.研究型学习课题（项目）不得少于三个；“内容摘要”500 字左右。3.如有具体典型事例，其成果及证明材料可附在“活动内容”栏中。审核人（签字）：（三）身心健康（三）身心健康1 1、国家学生体质健康标准测试项目基本情况、国家学生体质健康标准测试项目基本情况年级年级单项指标单项指标高一高一成绩成绩得分得分高二高二高三高三等等等等成绩成绩得分得分等级等级成绩成绩得分得分级级级级体重指数（BMI）（千克/米）肺活量（毫升）50 米跑（秒）坐位体前屈（厘米）立定跳远（厘米）引体向上（男）/一分钟仰卧起坐（女）（次）1000 米（男）/800 米（女）（分秒）标准分标准分加分指标加分指
7、标引体向上（男）/一分钟仰卧起坐（女）（次）1000 米（男）/800 米（女）（分秒）学年总分学年总分等级评定等级评定毕业成绩毕业成绩得分得分等级等级成绩成绩附加分附加分成绩成绩附加分附加分成绩成绩附加分附加分免于体质健康测试的情况免于体质健康测试的情况说明及相关佐证材料说明及相关佐证材料说明：本表由体育教师或班主任填写，教学管理部门负责人审核。填写人（签字）：审核人（签字）：2 2、日常体育锻炼及参加体育活动情况、日常体育锻炼及参加体育活动情况高一高一内容内容高二高二高三高三下学期下学期上学期上学期下学期下学期上学期上学期下学期下学期上学期上学期体育课出勤率大课间活动出勤率校内统一体育活动
8、出勤率日常课余体育锻炼项目、时间掌握较好的体育运动项目及效果校外运动会、体育节等参与情况其他说明：本表由学生填写，体育教师或班主任审核。审核人（签字）：3 3、其他有关情况（如应急处理方面等）、其他有关情况（如应急处理方面等）事件名称事件名称内容内容时间（或时间（或次数）次数）地点地点表现（或成果）表现（或成果）说明：本表由学生或相关教师填写，班主任审核。填写人（签字）：审核人（签字）：（四）艺术素养（四）艺术素养麻城市第五中学高麻城市第五中学高 一一 年级艺术素养记录表年级艺术素养记录表 1 1说明：1.本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。领域领域领域领域学期学期学期学期名称名称名称名称
9、内容（项目）内容（项目）内容（项目）内容（项目）成果成果成果成果音乐美术舞蹈戏剧或戏曲影视书法其他2.“成果”包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。主要奖励指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专利等。没有可不填。审核人（签字）：麻城市第五中学高麻城市第五中学高 二二 年级艺术素养记录表年级艺术素养记录表 2 2音乐美术舞蹈戏剧或戏曲影视书法其他说明：1.本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。2.“成果”包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。主要奖励指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专利等。没有可不填。审核人（签字）：麻城市第五中学高麻城市第五
10、中学高 三三 年级艺术素养记录表年级艺术素养记录表 3 3领域领域学期学期名称名称内容（项目）内容（项目）成果成果音乐美术舞蹈戏剧或戏曲影视书法其他说明：1.本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。2.“成果”包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。主要奖励指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专利等。没有可不填。审核人（签字）：（五）社会实践（五）社会实践时间时间形式形式名称名称内容内容（或次（或次数）数）安全事故应急逃生演练与技术课程等有关的实习生产劳动勤工俭学军训与国防参观考察社会调查地点地点成果成果其他说明：1本表由学生填写，相关教师或班主任审核。2“成果”主要包括
11、实践任务完成情况，获得的奖励、证书，形成的作品、调查报告，以及证明材料等。审核人（签字）：三、个人事实材料三、个人事实材料序号序号123456材材料料审核人（签字）：四、其他材料四、其他材料序号序号1 12 23 3说明：1.本表由学生填写，先关教师或班主任审核。2.“其他材料”指“主要成长结果记录”未包括进去、高校要求提供的材料。如教师在学生毕业时撰写的评语或推荐信等。材材料料审核人（签字）：五、学生自我陈述五、学生自我陈述学生（签字）：说明：本表由学生在毕业学期填写。自我陈述要基于事实，突出个性与特长，简述自己高中三年来的主要成长进步与成绩，一般不超过 800字。六、教师评语六、教师评语班主任（签字）：说明：本表由高三年级班主任商相关教师在学生毕业学期填写。评语应基于事实，简要、客观、准确地揭示学生的个性特点与发展潜能。七、学校综合素质评价委员会意见七、学校综合素质评价委员会意见校长（签字）：说明：本表在学生毕业学期完成。