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1、菏泽市立医院菏泽市立医院菏泽市立医院疾病护理常规菏泽市立医院疾病护理常规厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚急诊科急诊科1/126厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚菏泽市立医院菏泽市立医院急诊科疾病护理常规急诊科疾病护理常规目录目录一、急性有机磷农药中毒.3二、急性一氧化碳中毒.5三、百草枯中毒.8四、安眠、镇静药中毒.10五、中暑.13六、食物中毒.15七、急性酒精中毒.18八、淹溺.20九、电击伤.22十、急性肺水肿.252/226厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚菏泽市立医院菏泽市立医院类别：护理常规题目：急性有机磷农药中毒一、急性有机磷农药中毒一、急性有机磷农药中毒【定义】【
2、定义】编号：HY-HL-CG-001制定日期：2013 年 6 月修订日期：2016 年 1 月修订次数：第 4 次急性有机磷中毒急性有机磷中毒：一定量的有机磷毒物在短时间内进入机体，迅速引起不适症状，产生一系列比例生理变化，甚至危及生命称为急性有机磷中毒。【病因与发病机制】【病因与发病机制】有机磷农药进入机体后，和体内的胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶（中毒酶），胆碱酯酶的活性受到抑制，失去水解乙酰胆碱（Ach)的活性，造成Ach 蓄积，持续作用于胆碱能受体，从而出现毒蕈碱（M)样、烟碱（N)样症状和中枢神经系统症状。【临床表现】【临床表现】1.毒草碱（M）样症状：平滑肌痉挛和腺体分泌增加。瞳
3、孔缩小、胸闷、气促、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻；大小便失禁；大汗、流泪和流涎、视力模糊、呼吸道分泌物增多。2.烟碱（N）样症状：肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、全身紧束压迫感，呼吸肌麻痹；血压增高和心律失常。3.中枢神经系统症状：头痛、头昏、乏力，烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。【护理问题【护理问题/关键点】关键点】1.急性意识障碍：与有机磷农药对中枢神经的毒性作用有关。2.绝望：与严重的心理障碍或精神创伤有关。3.有受伤的危险：与毒物对中枢神经系统的作用有关。4.潜在并发症：中间综合征。【护理措施】【护理措施】1.清除毒物 对口服中毒者，应立即给予及时有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。3
4、/326厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚菏泽市立医院菏泽市立医院2.配合治疗 在洗胃的同时立即建立静脉通道，根据医嘱给予特效解毒剂阿托品，以在短时间内达到阿托品化。注意区分阿托品化和阿托品中毒，发现异常及时处理。3.保持呼吸道通畅，以利于呕吐物排除，防止窒息。对于呼吸困难、胸闷，给予持续吸氧，以改善低氧症状。4.病情观察 密切观察病情，遵医嘱定时测血压、体温、呼吸脉搏、观察瞳孔及神志变化并做好记录，根据胆碱酯酶结果，观察复能剂应用。5.预防感染 严格无菌操作。每天病室开窗通风 2 次，压疮有风险患者，定时为病人翻身，预防压疮的发生。对气管插管病人，要协助病人翻身、拍背、排痰，使其呼吸道通
5、畅，减少肺部并发症的发生。6.密切护患关系 做好心理护理，了解患者的心理状态及中毒原因。护士要注意自身言行，多和患者进行情感交流，体验病人的内心活动，鼓励患者积极配合治疗，尽快从沉重的精神枷锁中解脱出来，早日康复，珍惜生命，热爱生活。7.皮肤接触中毒者，应适当饮食；口服中毒者，禁食 1-3 天后，可给予流质饮食逐渐过渡到普通饮食。【健康教育】【健康教育】1.普及预防有机磷农药中毒的有关知识。2.出院时告知患者应在家休息 2-3 周，按时服药不可单独外出，以防发生迟发性神经损害，急性中毒除个别出现迟发性神经损害外，一般无后遗症。3.因自杀中毒者出院时，患者要学会应对应激源的方法，争取社会支持十分
6、重要。4/426厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚菏泽市立医院菏泽市立医院类别：护理常规题目：急性一氧化碳中毒二、急性一氧化碳中毒二、急性一氧化碳中毒【定义】【定义】编号：HY-HL-CG-002制定日期：2013 年 6 月修订日期：2016 年 1 月修订次数：第 4 次一氧化碳中毒一氧化碳中毒，俗称煤气中毒。在生产和生活中，含碳物质燃烧不完全产生一氧化碳，通过呼吸道进入机体内引起中毒。一氧化碳与人体血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，致使机体各组织尤其脑组织缺氧，而产生一系列症状和体征。【病因与发病机制】【病因与发病机制】CO 中毒主要引起全身组织缺氧。CO 吸入体内后，85%与血液中红细
7、胞的血红蛋白(Hb)结合，形成稳定的 COHb。CO 中毒时，体内血管吻合枝少而代谢旺盛的器官如脑和心最易遭受损害。脑内小血管迅速麻痹、扩张。脑内三磷酸腺苷(ATP)在无氧情况下迅速耗尽，钠泵运转不灵，钠离子蓄积于细胞内而诱发脑细胞内水肿。缺氧使血管内皮细胞发生肿胀而造成脑血管循环障碍。缺氧时，脑内酸性代谢产物蓄积，使血管通透性增加而产生脑细胞间质水肿。脑血循环障碍可造成血栓形成、缺血性坏死以及广泛的脱髓鞘病变。【临床表现】【临床表现】1.轻度中毒血液 COHb 浓度可在 10%-20%。可出现搏动性剧烈头痛，头晕，恶心，呕吐，无力、嗜睡，心悸，意识模糊等。此时若及时脱离中毒环境，吸入新鲜空气
8、，症壮可较快消失。2.中度中毒血液中 COHb 浓度 30%40%。除上述症状加重外，常出现神志不清，多为浅昏迷，面色潮红，口唇呈桃红色，脉快，多汗。如及时脱离中毒环境,积极抢救,多在数小时后清醒.一般无明显并发症。3.重度中毒血液 COHb 浓度可高于 50%病人出现深昏迷，抽搐，呼吸困难，面色苍白、四肢湿冷、全身大汗、血压下降。最后因脑水肿，呼吸、循环衰竭而死亡。4.迟发性脑病（神经精神后发症）急性 CO 中毒病人在清醒后，经过 2-605/526厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚菏泽市立医院菏泽市立医院天的“假愈期”，可出现下列临床表现：（1）精神意识障碍出现幻视、幻听、忧郁、烦躁等
9、精神异常，少数可发展为痴呆。（2）锥体外系神经障碍 出现震颤麻痹征，部分病人逐渐发生表情缺乏，肌张力增加，肢体震颤及运动迟缓。（3）锥体系神经损害及大脑局灶性功能障碍 可发生肢体瘫痪、大小便失禁、失语、失明等。【护理问题【护理问题/关键点】关键点】1.急性意识障碍与急性中毒引起中枢神经损害有关。2.组织缺氧与 CO 中毒有关。3.颅内压增高与脑水肿有关。4.有误吸的危险与意识不清、呕吐有关。5.有皮肤完整性受损危险与昏迷和大小便失禁有关。6.知识缺乏缺乏一氧化碳中毒相关知识。7.恐惧、焦虑与突发疾病和环境陌生及预后情况有关。8.潜在并发症：迟发性脑病 肺水肿 心肌损害 呼吸衰竭 上消化道出血等
10、。【护理措施】【护理措施】1.迅速撤离中毒现场，到通风阴凉地方，注意保暖。2.对惊厥者遵医嘱用镇静剂，注意口内放置开口器或压舌板，防止舌咬伤；高热者遵医嘱物理降温，头戴冰帽，冰袋放置在体表大血管处如颈部、腋下、腹股沟等。3.对昏迷者入院时，应询问随行人员发病现场情况，及同室其他人有无同样症状，并同时取血测碳氧血红蛋白浓度。4.昏迷者要防止舌后坠，使颈部伸展，保持呼吸道通畅。应迅速给予高浓度吸氧，有条件者可给予高压氧治疗，呼吸停止者应做人工呼吸，必要时做气管切开，备好呼吸机。5.鼻饲营养应进高热量、高维生素饮食。做好口腔护理，皮肤护理，定时翻身拍背，以防褥疮和肺部感染。6.病人清醒后仍要休息 2
11、 周，并向病人及家属解释可能发生迟发性脑病及其原因，使之主动配合治疗或康复治疗。6/626厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚菏泽市立医院菏泽市立医院 7.长期卧床的病人，给予翻身、叩背、按摩受压部位，预防并发症发生。【健康教育】【健康教育】1.避免精神紧张、过度疲劳，保持心情愉快、情绪稳定。2.做好定时对煤气管道的安全检查。3.洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。4.进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。5.病人清醒后鼓励病人在床上活动,尽早进行肢体功能锻炼和按摩，被动运动，早日恢复生活自理能力。6.坚持服药和高压氧治疗，避免迟发性脑病的发生。7/726厚德厚德 博爱博爱 敬业敬
12、业 精诚精诚菏泽市立医院菏泽市立医院类别：护理常规题目 百草枯中毒三、百草枯中毒三、百草枯中毒【定义】【定义】编号：HY-HL-CG-003制定日期：2013 年 6 月修订日期：2016 年 1 月修订次数：第 4 次百草枯百草枯（paracaut），除草剂，吡啶类，蓝色液体，与水与乙醇混溶，人畜毒性极大。当口服一定量的百草枯毒物在短时间内进入机体，迅速引起不适症状，产生一系列比例生理变化，甚至危及生命称为急性百草枯中毒。【病因与发病机制】【病因与发病机制】百草枯为一种电子受体，吸收后可分布于个组织器官，特别富积于肺脏的肺泡细胞。高浓度的百草枯富积于肺和肾细胞，影响其氧化还原的进程，产生对组
13、织有害的氧。可破坏细胞的防御机制，导致肺损伤和肾小管坏死。【临床表现】【临床表现】1.中到重型：摄入百草枯的量达到公斤体重 20-40 毫克（如 50 公斤体重的人摄入百分之 20 浓度的药液 5-10 毫升），服用后立即呕吐，数小时内出现腹泻，腹痛，口和喉部溃疡；1-4 天内可出现肾功衰竭，肝损伤改变，低血压和心动过速；1-2 星期内出现咳嗽，咯血，胸腔积液；随着肺纤维化加重，肺功能逐渐恶化；部分患者可存活，但多数患者 2-3 周内死于呼吸衰竭。2.爆发型：摄入百草枯的量超过公斤体重 40 毫克（20 毫升），病死率非常高 数小时到数天内出现腹泻，腹痛，肝肾功能衰竭。口腔喉部溃疡，胰腺炎，中
14、毒性肌炎，昏迷，抽搐等。1-4 天内多数死于 MODS。【护理问题【护理问题/关键点】关键点】1.焦虑、恐惧与对疾病恐惧、担心预后有关。2.低效型呼吸形态与肺功能下降有关。3.感染与 PQ 腐蚀粘膜导致破损有关。4.疼痛与口腔黏膜糜烂有关。5.并发症-MODS与中毒引起有关。8菏泽市立医院菏泽市立医院【护理措施】【护理措施】1.清除毒物 对口服中毒者，应立即给予及时有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。2.入院后立即给予心电监护，测量生命体征，并给予卫生处置及入院宣教，妥善固定胃管，告知患者及家属保留胃管的重要性，并告知预防胃管脱出的注意事项，急性期应禁食。3.随时观察病人生命体征和病情变
15、化情况，一旦出现胸闷、心慌、呼吸不规则、憋喘等症状立即通知医师，遵医嘱给予氧气吸入。4.建立静脉通路，尽量采用留置针，大量补液，遵医嘱使用药物。给予口服甘露醇和漂白土交替口服。5.急性期应禁食。患者进食后，应从温凉流质开始，禁食刺激性及含油脂多的食物。如进食无障碍，遵医嘱给予拔除胃管，密切观察患者口腔粘膜变化情况，并注意有无消化道出血情况。做好基础护理，每日两次口腔清洁。对于口腔黏膜溃疡严重患者，应鼓励病人多进食，并用洗必泰漱口，每次将漱口液含于口内 20-30 分钟后吐出。6.卧床患者，每 2h 翻身、叩背一次，指导患者有效咳嗽，预防肺部并发症发生。指导患者踝泵运动，1 次/h，20 下/次
16、，连做5-10 分钟，预防下肢深静脉血栓形成。7.血液净化病人要做好透析管路的护理，妥善固定。防止管路扭曲，受压甚至脱出。拔针时要用无菌纱布或棉球压迫穿刺点 20 分钟，防止局部出血，如穿刺点出现淤血斑，应通知医生，并密切观察淤血斑面积变化情况。8.密切观察有无其他各脏器损害的临床表现，如有异常及时通知医生。9.加强病人及其家人心理护理。了解引起中毒的具体原因，根据不同的心理特点予以心理指导。【健康教育】【健康教育】1.普及预防百草枯农药中毒的有关知识。2.因自杀中毒者出院时，患者要学会应对应激源的方法，争取社会支持十分重要。9菏泽市立医院菏泽市立医院类别：护理常规题目：安眠、镇静药中毒四、四
17、、安眠、镇静药中毒安眠、镇静药中毒【定义】【定义】编号：HY-HL-CG-004制定日期：2013 年 6 月修订日期：2016 年 1 月修订次数：第 4 次镇静催眠药是一种消除躁动情绪、促进生理睡眠的中枢神经系统抑制药，包括苯二氮卓类（BZD）、巴比妥类和非巴比妥非苯二氮卓类（NBNB）。一次大量服用可引起急性镇静催眠药中毒。长期用药者突然停药或减量可引起戒断综合征。【病因与发病机制】【病因与发病机制】镇静催眠药主要通过刺激氨基丁酸(GABA)产生中枢抑制作用。苯二氮卓类：中枢神经系统内BZD 受体分布于脑皮质、边缘系统、中脑、脑干和脊髓。巴比妥类对中枢神经系统有广泛抑制作用，对脑干（特别
18、是网状激活系统）、小脑和脑皮质作用明显，可抑制延髓呼吸和血管运动中枢。【临床表现】【临床表现】一、苯二氮卓类中毒此类药物中毒出现记忆力减退、幻觉、发音困难、眼球震颤、共济失调、惊厥、昏睡、昏迷、呼吸抑制、体温降低、反射减退，偶可发生急性肌张力障碍，但很少死亡。二、巴比妥类1.轻或中度中毒注意力、记忆力和判断力减退，出现欣快感、情绪不稳定、言语不清、辨距障碍、眼球震颤、共济失调和嗜睡。2.重度中毒昏迷、瞳孔缩小或正常，低氧血时瞳孔扩大，脑干、角膜、眼心及眼前庭反射对称性减低或消失，能诱发去皮层或去大脑强直状态；肌张力降低、深部腱反射降低或消失、胃肠蠕动功能减退或肠梗阻、血压降低或休克。病人常死于
19、呼吸或循环衰竭。昏迷时间长时易合并肺炎和静脉血栓形成等。1 0菏泽市立医院菏泽市立医院三、非巴比妥非苯二氮卓类1.水合氯醛顿服水合氯醛 10g 以上可引起严重中毒。轻、中度中毒者表现嗜睡和共济失调；重度中毒者出现昏迷、呼吸和循环衰竭。水合氯醛中毒引起的心律失常和肝、肾衰竭与氯代烃类中毒时表现相似。2.格鲁米特轻中度中毒主要表现为动作失调和嗜睡；重度中毒发生昏迷可持续 3638h，也可长达100h；同时可出现呼吸抑制、低血压、休克和抗胆碱能综合征。3.甲丙氨酯轻度中毒不易与其他镇静催眠药中毒鉴别；重度者常出现中枢神经系统、呼吸抑制和严重低血压。甲丙氨酯耐受者，血药浓度不能完全反映临床状态。4.甲
20、喹酮中毒时出现锥体系征，如肌张力增强、腱反射亢进、肌阵挛和抽搐等。甲喹酮中毒时对呼吸和心血管抑制作用较轻。【护理问题【护理问题/关键点】关键点】1.急性意识障碍与急性中毒引起中枢神经损害有关。2.有误吸的危险与意识不清、呕吐有关。3.有皮肤完整性受损危险与昏迷和大小便失禁有关。4.知识缺乏缺乏镇静安眠药中毒相关知识。5.恐惧、焦虑与突发疾病和环境陌生及预后情况有关。【护理措施】【护理措施】1.洗胃：为防止毒物的吸收，清醒者可用口服催吐法催吐，意识不清者，及早给予洗胃。在洗胃过程中密切观察患者生命体征的变化，如有异常情况，立即停止洗胃进行抢救。2.观察病情：定时测量生命体征，观察意识状态、瞳孔大
21、小、对光反射及角膜反射。3.保持呼吸道通畅：仰卧位时头偏向一侧或者侧卧，以防止舌后坠阻塞气道，影响呼吸。4.可持续氧气吸入，氧流量一般在 24L/min。5.饮食：一般给予高热量高蛋白易消化的流质饮食。1 1菏泽市立医院菏泽市立医院 6.昏迷患者的护理：按昏迷护理常规进行护理，以减少并发症的发生。定时叩背吸痰，以减少肺部感染；每 23 小时翻身一次，以防褥疮发生；口腔护理：每天两次，张口呼吸者，可用湿纱布盖在口鼻上，保持口鼻腔卫生和湿润。7.药物治疗的护理：遵医嘱用药，使用中枢兴奋剂如纳洛酮、美解眠及抗生素等。8.必要时给予血液透析、血液灌流。9.心理护理：不可让清醒病人单独呆里在房间里，以防
22、再次自杀。昏迷病人，要有专人护理。【健康教育】【健康教育】1.向失眠者宣教导致睡眠紊乱的原因及避免失眠的常识。2.长期服用大量催眠药的人，包括长期服用苯巴比妥的癫痫病人，不能突然停药，应逐渐减量后停药。3.3.镇静药、催眠药处方的使用、保管应严加管理，特别是家庭中有情绪不稳定或精神不正常的人，药防止产生药物依赖性。1 2菏泽市立医院菏泽市立医院类别：护理常规题目：中暑五、中暑五、中暑【定义】【定义】编号：HY-HL-CG-005制定日期：2013 年 6 月修订日期：2016 年 1 月修订次数：第 4 次中暑中暑，是指在烈日下或高热、高湿、通风条件差的环境中停留时间过长，人体内热量不能散发，
23、导致神经中枢调节紊乱所致的一组临床综合征【病因与发病机制】【病因与发病机制】1.热射病：主要发病原因是由于人体受外界环境中热源的作用和体内热量不能通过正常的生理性散热以达到热平衡，致使体内热蓄积，引起体温升高2.热痉挛：主要是高温环境中，人的散热方式主要依赖出汗，大量出汗使水和钠盐过多丢失，使肌肉痉挛，并引起疼痛3.热衰竭：主要是由于人体对热环境不适应引起周围血管扩张、循环血量不足、发生虚脱；亦可伴有过多的出汗、失水和失盐【临床表现】【临床表现】1.先兆中署：表现为头昏、头痛、口渴、多汗、全身乏力、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状，体温正常或略有升高。2.轻症中暑：除上述症状加重外，体温升
24、至38以上，出现面色潮红、大量出汗、皮肤灼热等；或出现面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、脉搏增快等虚脱表现。3.重症中暑（1）.热射病：典型表现为高热（41 ）、无汗和意识障碍，严重者可出现休克、心衰、肺水肿、脑水肿等。（2）.热痉挛：由于出汗过多、口渴，大量饮水而盐分补充不足以致血中氯化钠浓度显著下降，而引起四肢阵发性强直性痉挛，最多见于下肢双侧腓肠肌，常伴有肌肉疼痛、腹绞痛及呃逆。(3).热衰竭：现有头痛、头晕、恶心、继而又口渴、胸闷、面色苍白、冷1 3菏泽市立医院菏泽市立医院汗淋漓、血压下降，重者可出现周围循环衰竭。【护理问题【护理问题/关键点】关键点】1.体温过高与中暑引起体温调节中枢异常
25、有关。2.体液不足的危险与体温过高，体液丢失较多有关。3.潜在并发症：休克、压疮等【护理措施】【护理措施】1.立即将病人搬到通风凉爽处，严密观察生命体征，尤其是体温变化。降温过程中遵医嘱按时测体温并记录，发现异常及时告知医生。2.饮食护理：饮食宜清淡，以素食为宜，多饮绿豆汤、淡盐水、西瓜汁等，以达到清热解暑的目的。3.保持呼吸道通畅：休克者取平卧位，头偏向一侧，以防止舌后坠，及时清除鼻咽分泌物，保证吸氧，必要时人工机械通气。4.加强皮肤护理：高热大汗者及时更换衣物被褥，注意皮肤清洁卫生，不能自行翻身患者每 2 小时翻身、叩背一次，预防压疮。5.高热者可物理降温，冰水或酒精全身擦浴，同时按摩四肢
26、，躯干皮肤，使之发红充血以促进散热，大血管处可放置冰袋。6.高热惊厥护理：给患者加用床档，防止坠床与碰伤，备好开口器和压舌板，防止舌咬伤，必要时遵医嘱给予镇静药物。7.保持病室温度以 2025 度为宜，要有良好通风，病床下可以放置冰块；8.年老体弱者静脉补液不可过多过快，降温宜缓慢，不宜冰浴以防心衰。【健康教育】【健康教育】1.适当饮水增加液体摄入在高温天气，不论运动量大小都要增加液体摄入。不要等到觉得口渴时再饮水。2.注意补充盐分和矿物质。3.注意饮食健康少食高油高脂食物，减少人体热量摄入。4.注意穿着轻薄穿着质地轻薄、宽松和浅色的衣物。5.尽量在室内活动,防止烈日暴晒,避免高温时段外出,高
27、温时减少户外锻炼。6.驾车出行注意车内温度。1 4菏泽市立医院菏泽市立医院类别：护理常规题目：食物中毒六、食物中毒六、食物中毒【定义】【定义】编号：HY-HL-CG-006制定日期：2013 年 6 月修订日期：2016 年 1 月修订次数：第 4 次食物中毒，食物中毒，指食用了被有毒有害物质污染的食品或者食用了含有毒有害物质的食品后出现的急性、亚急性疾病。【病因与发病机制】【病因与发病机制】(1)感染型：病原菌随食物进入肠道，在肠道内继续生长繁殖，靠其侵袭力附着肠粘膜或侵入粘膜及粘膜下层，引起肠粘膜的充血，白细胞浸润，水肿、渗出等炎性病理变化。某些病原菌进入粘膜固有层后可被吞噬细胞吞噬或杀灭
28、，病原菌菌体裂解后释放出内毒素，内毒素可作为致热原刺激体温调节中枢引起体温升高，亦可协同细菌作用于肠粘膜，而引起腹泻等胃肠道症状。（2）毒素型：大多数细菌能产生外毒素，尽管其分子量、结构和生物学性状不尽相同，但致病作用基本相似。由于外毒素刺激肠壁肠壁上皮细胞，激活其腺甘酸环化酶，在活性腺甘酸酶的催化下，使细胞浆中的三磷酸腺苷脱去二分子磷酸。而成为环磷酸腺苷（aAMP）,aAMP 浓度升高可促进胞浆内蛋白质磷酸化过程并激活细胞有关系统，改变细胞分泌功能，使Cl-的分泌亢进，并抑制肠壁上皮细胞对 Na+和水的吸收，导致腹泻。耐热肠毒素是通过激活肠粘膜细胞的鸟苷酸环化酶，提高环磷酸鸟苷（cAMP）水
29、平，引起肠隐窝细胞分泌增强和绒毛顶部细胞吸收能力降低，从而引起腹泻。（3）混合型：副溶血性弧菌等病原菌进入肠道，除侵入粘膜引起肠粘膜的炎性反应外，还产生肠毒素引起急性胃肠道症状。这类病原菌引起的食物中毒是病菌对肠道的侵入及其产生的肠毒素的协同作用，因此，其发病机制为混合型。【临床表现】【临床表现】临床上表现为以上吐、下泻、腹痛为主的急性胃肠炎症状和神经系统症状，严重者可因脱水、休克、循环衰竭而危及生命。1 5菏泽市立医院菏泽市立医院1.胃肠型食物中毒-身体状况大致相似。(1)以急性胃肠炎为主，如恶心、呕吐，腹痛、腹泻等。(2)一般起病急，腹部不适，上、中腹部持续或阵发性绞痛，恶心、呕吐、呕吐物
30、为所进食物。(3)葡萄球菌性食物中毒可见剧烈呕吐，呕吐物可呈胆汁性。(4)腹泻轻重不一，每日数次至数十次，多为黄色稀水便。(5)出血性大肠杆菌所致者可见血性腹泻。吐泻严重者可出现脱水、酸中毒甚至休克表现。(6)感染性食物中毒病人常有发热、畏寒等全身中毒症状。(7)病程短，多在 13 日内恢复。金黄色葡萄球菌所致者，病程约数小时至12 日；沙门菌引起者病程一般 35 天，偶可达 12 周之久。2.神经型食物中毒 (1)起病突然，病初可有乏力、头痛、头晕、眩晕等，继而出现视力模糊、复视、眼脸下垂、瞳孔散大 (2)重症者出现吞咽、咀嚼、发音困难，甚至呼吸衰竭 (3)体温一般正常，神志清楚，知觉存在
31、(4)通常 410 日后渐恢复，重症者可于 310 日内因呼吸中枢麻痹而危及生命。【护理问题【护理问题/关键点】关键点】1.疼痛：腹痛与肠道炎症致平滑肌痉挛有关。2.腹泻与肠道炎症感染有关。3.有体液不足的危险与细菌及其毒素作用于胃肠道黏膜引起大量体液丢失有关。4.潜在并发症：酸中毒、休克。【护理措施】【护理措施】1.首先确保生命体征，肉毒中毒可因呼吸中枢麻痹而危及生命，因此，对肉毒中毒者应加强呼吸道管理，必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸。1 6菏泽市立医院菏泽市立医院2.胃肠型食物中毒，脱水严重者应积极补充液体、电解质，进行抗休克治疗。3.遵医嘱使用药物，密切观察药物疗效和不良反应。4.肉毒
32、中毒者早期给予多价抗毒血清，在起病 24 小时内或肌肉瘫痪前使用效果最好佳。5.补充足够营养及水分，必要时给予鼻饲。6.心理护理及时向患者介绍病情，缓解患者紧张情绪。【健康教育】【健康教育】1.预防知识教育 (1)管理传染源：重点检查食品、食物、饮食行业人员，及时发现带菌者，进行监督、管理和治疗。(2)切断传播途径：加强公共饮食卫生的管理，搞好粪便、水源和个人卫生管理，做到餐前、便后洗手，消灭苍蝇。严格管理与检查食品，特别是腊肉、罐头等，禁止出售与食用变质食物。(3)保护易感者：加强饮食卫生，严把“病从口入”关。发生肉毒素中毒时，同食者应给予多价抗毒血清预防。2.其它(1)开展爱国卫生运动，消
33、灭蟑螂、苍蝇、老鼠，防止食品被污染(2)一旦发生食物中毒，应尽快向卫生防疫部门报告，及时采取措施，防止疫情扩散(3)肉毒中毒者病情恢复较慢，如全身乏力、眼肌瘫痪可能持续数月之久。应建议患者延长休息期，并在医师指导下进行功能康复锻炼(4)冷藏食品应保质、保鲜，动物食品食前应彻底加热煮透，隔餐剩莱食前也应充分加热。(5)腌腊罐头食品，食前应煮沸 610 分钟。(6)禁止食用毒蕈、河豚等有毒动植物。(7)防止食品被细菌污染。1 7菏泽市立医院菏泽市立医院类别：护理常规题目：急性酒精中毒七、急性酒精中毒七、急性酒精中毒【定义】【定义】编号：HY-HL-CG-007制定日期：2013 年 6 月修订日期
34、：2016 年 1 月修订次数：第 4 次急性酒精中毒俗称“醉酒”，系一次饮入过量的酒精或酒精类饮料，引起的以神经、精神症状为主的中毒性疾病（中枢神经系统由兴奋转为抑制状态）。严重者可累及呼吸和循环系统，导至意识障碍、呼吸、循环衰竭，甚至危及生命。【病因与发病机制】【病因与发病机制】（1）抑制中枢神经系统功能：乙醇具有脂溶性，可通过血脑屏障作用于大脑神经细胞膜上的某些酶，影响细胞功能，乙醇对中枢神经系统的作用呈剂量依赖性。小剂量可阻断突触后膜苯二氮卓-r-氨基丁酸受体(GABA 受体），解除 r-氨基丁酸对脑的抑制，产生兴奋效应。随着剂量增加，可依次抑制小脑、网状结构和延髓中枢，引起共济失调、
35、昏睡、昏迷及呼吸循环衰竭。(2)干扰代谢：乙醇经肝脏代谢可产生大量还原型烟酸胺腺嘌呤二核苷酸，使之与氧化型的比值增高，影响体内多种代谢过程，使乳酸增多，酮体蓄积，进而引起代谢性酸中毒，还可使糖异生受阻，引起低血糖。【临床表现】【临床表现】1.急性中毒(分为三期)：（1）兴奋期：当血酒精含量在 200990ml/L 时，绝大多数人在此期都自认没有醉，继续举杯，不知节制；有的则安然入睡。（2）共济失调期：此时酒精含量达 10002999mg/L。33mmol/L(150mg/dl)肌肉运动不协调、行动笨拙、步态不稳、言语含糊不清、眼球震颤、视力模糊、复视、出现明显共济失调。（3）昏迷期：血酒精含量
36、达3000mg/L 以上。54mmol/L(250mg/dl)昏迷、昏睡、瞳孔散大、体温降低；87mmol/L(400mg/dl)陷入深昏迷、心率快或慢、血压下降、呼吸慢而不规则、有呼吸道阻塞和鼾音。1 8菏泽市立医院菏泽市立医院 2.死亡：酒精中毒导致低血糖，可加重昏迷。吸入性肺炎或窒息而死亡。也有继发腔隙性脑梗塞和急性酒精中毒性肌病的报道。有的酒精中毒病人还可能出现高热、休克、颅内压增高等症状。【护理问题【护理问题/关键点】关键点】1.清理呼吸道无效与反复呕吐有关。2.低效型呼吸形态与高浓度乙醇抑制延髓中枢有关。3.代谢异常与乙醇在肝内代谢生成大量氧化物有关。4.舒适的改变与恶心呕吐被动体
37、位有关。5.思维过程紊乱与酒精中毒早期，大脑皮层处于兴奋状态有关6有受伤的危险与乙醇作用于小脑，引起共失调有关。【护理措施】【护理措施】1.密切观察病情变化，观察呼吸情况，有无呼吸频率、深度、节律的异常；注意观察心律、心率、血压、瞳孔、神志及 SPO2 情况，并做相关记录。2.对烦躁不安或过度兴奋者，加用床栏保护，可遵医嘱应用小剂量地西泮，避免用吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥类镇静剂。3.呼吸表浅缓慢有呼吸衰竭现象者，给予鼻导管高流量给氧(68L/分钟)或气管插管呼吸机辅助给氧，必要时给予呼吸兴奋剂(尼可刹米或洛贝林)。4.建立静脉通道，遵医嘱予以药物治疗，对于烦躁不安或过度兴奋者，注意针头的固定，并
38、密切观察有无外渗等异常情况。5.保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎和窒息发生，对于呕吐严重者，应禁食，并注意有无消化道出血情况。6.严重中毒者，可用腹膜透析或血液透析促使体内乙醇排出。【健康教育】【健康教育】1.开展酗酒危害的宣传教育，创造替代条件，加强文娱体育活动。2.饮酒时做到“饮酒适度”的良好习惯，切勿以酒来解除烦愁、寂寞、沮丧和工作压力等不良习惯。3.饮酒时不应打乱正常的饮食规律，切不可“以酒当饭”，以免造成营养不良。1 9菏泽市立医院菏泽市立医院类别：护理常规题目：淹溺八、淹溺八、淹溺【定义】【定义】编号：HY-HL-CG-008制定日期：2013 年 6 月修订日期：2016 年 1
39、月修订次数：第 4 次淹溺(drowning)：又称溺水，是指人淹没于水中，水和水中污泥、杂草等堵塞呼吸道或因反射性喉、气管、支气管痉挛引起通气障碍而窒息，导致机体缺氧和二氧化碳潴留。【病因与发病机制】【病因与发病机制】发生溺水后，因惊慌、恐惧或骤然寒冷等强烈刺激，人体本能地屏气，以避免水进入呼吸道。不久，因缺氧不能继续屏气，水随着吸气而大量进入呼吸道和肺泡，阻滞了气体交换，引起严重缺氧、二氧化碳潴留及代谢性酸中毒。【临床表现】【临床表现】院外临床表现：（1）神志不清，面部浮肿，双眼结膜充血（2）皮肤粘膜苍白和发绀，四肢厥冷，（3）血压下降或测不到，（4）呼吸、心搏微弱甚至停止，（5）口鼻充满
40、泡沫状液体或污泥、杂草，（6）腹部可因胃扩张而隆起，（7）有的甚至合并颅脑及四肢损伤。院内临床表现：（1）在复苏过程中可出现各种心律失常，甚至心室纤颤、心力衰竭和肺水肿。（2）经心肺复苏后，常呛咳、呼吸急促，两肺布满湿啰音。（3）重者可出现脑水肿、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、溶血性贫血、急性肾功能衰竭或播散性血管内凝血等各种并发症。2 0菏泽市立医院菏泽市立医院【护理问题【护理问题/关键点】关键点】1.清理呼吸道无效与大量液体进入呼吸道及呼吸道痉挛有关。2.体液过多与大量液体进入血循环有关。3.潜在并发症：心跳、呼吸骤停。4.恐惧与忆起溺水经历有关。【护理措施】【护理措施】1.保持呼吸道通畅
41、及时清除口鼻内分泌物，头偏一侧，防止误吸。2.心肺复苏尽早给予基础生命支持，恢复有效呼吸循环，胸外按压或电击除颤。3.吸氧给予高流量高浓度吸氧，必要时行气管插管，有肺水肿的病人，氧气湿化瓶中加入 30-50%酒精，减少肺泡张力，改善气体交换。4.建立静脉通路，输入血浆、甘露醇、高渗糖等。5.遵医嘱早期应用抗生素，预防肺部感染。6.严密观察生命体征的变化，严密观察病人的神志、呼吸频率、深度，判断呼吸困难程度，观察有无咳痰，痰的颜色、性质。听诊肺部啰音及心率、心律情况，测量血压、脉搏，注意检测尿的颜色、量、性质，准确记录尿量，及时发现病情变化,采取相应治疗措施严格控制液体滴速，做好抢救治疗护理记录
42、。7.纠正低血容量遵医嘱使用药物扩容，及时纠正患者低血容量。8.关心体贴病人，尤其对有溺水者要掌握其情绪，心理变化，做好心理护理工作，取得患者对治疗和护理的配合。【健康教育】【健康教育】1.小儿游泳时需有成人在场看护。2.建议心脑血管患者、癫痫患者、饮酒后或服用镇静药物后避免游泳。3.3.对自杀淹溺者嘱家属多陪伴开导，消除病人自杀念头2 1菏泽市立医院菏泽市立医院类别：护理常规题目：电击伤九、电击伤九、电击伤【定义】【定义】编号：HY-HL-CG-009制定日期：2013 年 6 月修订日期：2016 年 1 月修订次数：第 4 次电击伤俗称触电，是由于一定量的电流或电能量（静电）通过人体引起
43、组织损伤或功能障碍，重者发生心跳骤停和呼吸停止。高电压还可引起电热灼伤。闪电损伤（雷电）属于高电压损伤范畴。【病因与发病机制】【病因与发病机制】1.1.病因病因(1)缺乏安全用电知识，安装和维修电器、电线不按规程操作，电线上挂吊衣物；(2)高温、高湿和出汗使皮肤表面电阻降低，容易引起电击伤；(3)意外事故如暴风雨、大风雪、火灾、地震，电线折断落到人体；(4)雷雨时大树下躲雨或用铁柄伞而被闪电击中；(5)医源性如使用起搏器、心导管监护、内镜检查治疗时，如果仪器漏电，微电流直接流过心脏可致电击伤。2.2.发病机制发病机制 (1)电流 一般接触 2mA 以下的电流仅产生麻刺感，随着接触电流的不断增大
44、，可分别引起患者接触部位肌肉持续痉挛收缩以致不能松开电极，呼吸困难，甚至发生呼吸肌麻痹和心室纤颤而死亡。一般而言，交流电比直流电危险，低频率比高频率危险。因为：低频率的交流电易落在心脏应激期，从而引起心室纤颤。低频率的交流电能引起肌肉强力收缩而致屈曲性抓握，使触电部位不能脱离电源，延长触电时间。(2)电压低电压和高电压都可引起器官的生物电节律改变。电压愈高，损伤愈重。(3)电阻在一定电压下，皮肤电阻越低，通过的电流越大，造成的损害就越大。电流对人体主要有两方面的作用：一是分裂和电解作用；另一是热效应，2 2菏泽市立医院菏泽市立医院使电能转变为热能而引起组织烧伤 (4)电流在体内的径路电流由一侧
45、上肢至另一侧上肢或下肢时，电流恰通过胸部，这比电流通过一侧下肢至另一侧下肢危险性大；同样，电流通过左侧躯干比右侧危险性大。(5)接触时间电流接触时间越长，损伤越严重。【临床表现】【临床表现】1全身表现 (1)轻型：出现头晕、心悸、面苍白、口唇发绀、惊恐、四肢无力、接触部位肌肉抽搐、疼痛、呼吸及脉搏加快，敏感者可出现晕厥、短暂意识丧失，一般都能恢复。(2)重型：出现持续抽搐甚至致肢体骨折、休克或昏迷。低电压电流可引起室颤，开始时尚有呼吸，继而发生呼吸停止，检查既无心搏、也无呼吸，患者进入“假死”状态。高电压电流引起呼吸中枢麻痹，若不及时抢救，10min内即可死亡。若系高电压、强电流电击，呼吸循环
46、中枢同时受累，多立刻死亡。2局部表现 (1)低电压所致的烧伤：常见于电流进人点与流出点，伤面小，直径 0.52cm，呈椭圆形或圆形，焦黄或灰白色，干燥，边缘整齐，与健康皮肤分界清楚。一般不损伤内脏，致残率低。(2)高电压所致的烧伤：常有一处进口和多处出口，伤面不大，但可深达肌肉、神经、血管，甚至骨骼，有“口小底大，外浅内深”的特征。随着病情发展，可在一周或数周后出现坏死、感染、出血等；血管内膜受损，可有血栓形成，继发组织坏死、出血，甚至肢体广泛坏死，后果严重，致残率高达 3560。3并发症电击伤可引起短期精神异常、心律失常、肢体瘫痪、继发性出血或血供障碍、局部组织坏死继发感染、高钾血症、酸中毒
47、、急性肾功能衰竭、周围神经病、永久性失明或耳聋、内脏破裂或穿孔等。2 3菏泽市立医院菏泽市立医院【护理问题【护理问题/关键点】关键点】(1)焦虑/恐惧与电击伤后出现短暂的电休克、担心植皮、截肢（指、趾）、知识的缺乏有关。(2)皮肤完整性受损与皮肤烧伤，失去皮肤屏障功能有关。(3)心排出量减少与电烧伤后心律失常有关。(4)体液不足与大面积电击伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。(5)疼痛与电击伤后创面疼痛及局部炎症有关。(6)潜在的并发症急性肾功能衰竭、感染、继发性出血、高血钾症。【护理措施】【护理措施】1.立即使患者脱离电源，迅速切断电源或用绝缘物移开电源。2.心肺复苏，并建立心电监护。3
48、.建立静脉通道使用药物治疗。4.保暖由于创面水分蒸发，大量热量丧失，病人多畏寒，必须做好保暖。室温 3032 摄氏度。5.严密观察病人生命体征、神志、液体出入量，并注意有无其他外伤，做好急救工作。6.局部创面给予清创，包扎等处理，预防破伤风和感染，并注意有无继发出血，做好救护准备。7.心理护理：清除病人恐惧心理，因电击致残病人多有悲观心理，应鼓励病人树立战胜疾病的信心，在生活上体贴照顾病人，使其配合治疗，促进康复。【健康教育】【健康教育】1.加强安全教育及自我保护意识，正确识别、分析与防止危险源。2.严格执行电业安全工作规程，严禁私自乱拉、乱接电源线。3.严格生产和选用合格电器产品。4.其它：
49、推广使用触电保安器；预防跨步电压触电；雷雨时不能在高压线上作业，避免站立高处，家中切断外接天线；家电（如冰箱、洗衣机等）、医疗器械均要有可靠的接地线等2 4菏泽市立医院菏泽市立医院类别：护理常规题目：急性肺水肿十、急性肺水肿十、急性肺水肿【定义】【定义】编号：HY-HL-CG-010制定日期：2013 年 6 月修订日期：2016 年 1 月修订次数：第 4 次急性肺水肿系各种原因引起肺间质和/或肺泡内的液体迅速增加或渗漏,影响到气体交换，而引起的呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等临床综合征。【病因与发病机制】【病因与发病机制】1.肺毛细血管静水压增高（1）心源性 如二尖瓣狭窄、左心室衰竭、左心房粘液瘤
50、、三腔心、心肌病等。（2）非心源性 如心天性肺静脉根部狭窄、纵膈肉芽肿、纵膈肿瘤所引起的肺静脉狭窄。（3）输液过量 包括输入的液体过量和单位时间内输液过快两方面问题2.血管壁通透性增加 如感染性肺水肿、毒素吸入性肺水肿、血管活性物质、弥散性毛细血管渗漏综合征、弥散性血管内凝血(DIC)、尿毒症等3.胶体渗透压降低 如肝肾疾病所致的低蛋白血症、营养缺乏和肠道蛋白丢失，导致胶体渗透压降低。4.其它：肺间质负压增高、原因不明性肺水肿、麻醉期间发生肺水肿等【临床表现】1.先驱症状恐惧、面色苍白、心动过速、血压升高、出冷汗2.间质性肺水肿呼吸急促，继而出现呼吸困难、端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、喘鸣。3.