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1、黟县人民医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表黟县人民医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表一、基本资料科室床号病人姓名性别年龄岁住院号入院日期：年月日 出院日期：年月日留置尿管日期：年月日 拔管日期：年 月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管橡胶导尿管膀胱造瘘导尿抗返流导尿管其他集尿袋类型：普通集尿袋精密集尿袋主管医生导尿管更换频率：1 次/周 集尿袋更换频率：1 次/天尿道口清洁：频次：次/日 清洁方法：二、留置尿管原因1、危重、休克需监测尿量2、昏迷3、存在尿失禁4、存在骶尾部褥疮5、会阴部有损伤6、下腹、盆腔器官手术7、截瘫8、其他：三、监测资料是否发生尿管堵塞：1 否2 是处理方法：膀胱
2、冲洗：否是冲洗频次：次/日 膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数四、医院感染资料主管医生填写,院感科核查医院感染：是否感染日期：年月日感染依据：1、泌尿系感染症状 2、体征3、尿常规 4、尿培养5、尿液颜色异常浑浊脓性6、其他易感因素：1、糖尿病2、昏迷3、躁动4、免疫抑制剂5、WBC 计数1.5X109/L6、手术7、肿瘤7.膀胱镜检查8、其他请注明：距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果：病原学检查：是否送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：五、导尿管拔管指征评估1、是否每日评估留置尿管的必要性：是否2、导尿管拔管指征评估表;评估内容可 尿 尿 密 尿自 管 管 闭 路主 阻
3、脱 系 感排 塞 出 统 染尿破 征坏 兆评价结论评估日期评估内容评价结论评估日期拔 更 继 拔管除 换 续 日期尿 尿 留管 管 置留置尿管天可 尿尿 密尿 拔更 继 拔管自 管管 闭路 除换 续 日期主 阻脱 系感 尿尿 留排 塞出 统染 管管 置留尿破征坏兆置尿管天数评估人签字：评估内容评价结论评估日期数评估人签字：评估内容评价结论评估日期可 尿 尿 密 尿自 管 管 闭 路主 阻 脱 系 感排 塞 出 统 染尿破 征坏 兆拔 更 继 拔管除 换 续 日期尿 尿 留管 管 置留置尿管天可 尿尿 密尿 拔 更 继拔管自 管管 闭路 除 换 续日期主 阻脱 系感 尿 尿 留排 塞出 统染 管 管 置留尿破征坏兆置尿管天数评估人签字：评估人签字：数说明：1、本表由主管医生与责任护士填写2、从留置尿管第 3 天开始评估,符合项目打“”,不符合打“”;3、3、置管48 后及拔管后48 小时内发生的尿路感染,即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”;不管感染是否与导尿管相关,均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科;4、此登记表病人出院后上交院感科;填表人：填报日期：年月日