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1、 委托检验/技术服务协议书 报告编号：委托单位信息 委托单位名称（或委托人姓名）检验类别 生产单位名称 邮政编码 委托单位详细地址 联系电话 本协议书信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改 样品及资料信息 样品名称 商标 规格型号 质量等级 样品数量 生产日期 样品批号或编号 样品状态 样品保存条件 常温避光干燥冷藏冷冻其它 有保密要求请注明：资料名称及数量 检验要求 委托方指定检验依据 仅提供测试数据不做结论 检验依据（标准）：检验项目：报告交交付方式 自取挂号特快专递电子传递 报告份数 1 份 协议交付日期 年月日 样品处理 退还报废 第二联随检验报告 说明：1、检测要求需要更
2、改须在报告交付前以书面或电话方式提出申请，填写更改原因，更改内容。2、除非另有约定，费用未付清，本机构有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本机构有权推迟执行或取消本协议。3、联系电话：（0531）81216377、81216399 付 其他 检测/技术服务费 元已交未交协议其他 其他约定说明 1、委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性、并承担相应责任。委托方同意检测并按此协议的条件进行，同时支付所需的费用和提供必要的合作。2、发出检验报告 30 日内仍未取回样品，本机构不负保管责任，并可按规定处理样品。3、本协议书同时作为领取检验报告和检验样品及其技术资料的凭证，请妥善保存。4、如对本报告有异议，应于收到报告之日起七个工作日内提出，逾期不予受理。受理人签名：收样日期：年月日委托方授权代表签名：日期：年月日 受理单位：山东省食品药品检验研究院 地址：济南市高新区天泺路 99 号 邮编：250101