《护理核心制度督导分析.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理核心制度督导分析.pdf（29页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、护理工作核心制度评价分析 护理核心制度是全体护士的行动指南，是护士的工作依据，是护理工作有序开展的保证，为有效执行护理核心制度，确保医疗安全，依据二级综合医院评审细则（2012 版）相关要求。护理部对全院护理核心制度执行情况进行督导检查，现将检查结果反馈如下：一、优点：大部分护士能自觉按各项制度执行，工作责任心较强。二、存在问题：（一）查对制度：1、医嘱查对方面：（1）转抄医嘱及临时执行的医嘱，核对者有时漏签名。（2）夜班执行的医嘱，未经第二个人核对，且上夜开的医嘱，下夜未进行核对。（3）临时医嘱执行后有时未及时签名，如大、小便标本采集医嘱等。（4）执行单如长期注射、口服单个别护士执行后未及时
2、签名或有漏签名现象。长期治疗单如测血压、心率测量后未及时将结果填在相应表格内。2、服药、注射、输液查对制度：（1）肌肉注射、皮下注射，未做到摆药后查。个别输液瓶加药后有时未留安瓶经另一人核对，有时虽然第二人核对，但核对者有时漏签名。（2）输液操作欠规范，排气在地面，止血贴放置不规范，贴在自己手上或贴在床头柜上。物品清污不分，用过物品放在治疗车上层。部分护士未带手表调速，个别护士虽戴手表，单未按要求调速，输液速度过快，输液时巡视不够。（3）个别护士进针前，进针后漏核对。（4）门诊每天只有 1 名护士上班，药物未能按要求经第二人核对。（5）个别护士发放口服药时未能看病人服下肚。（二）交接班制度：1
3、、接班护士未能提前 15 分钟到科室，未能按要求检查医嘱执行情况和危重病人记录，有时接班后液体不清楚，未问清楚上班就接班，未按要求做到七不接。2、值班者交班前未处理治疗室用过的物品，治疗台面不干净，未做好下一班的准备工作，交班时办公室台面较乱。3、个别护士交班前没有完成本班的护理记录，如新入院病人个别护士有时未按要求于 8 小时内完成。4、带班护士未能按要求及时检查跟班护士的工作，如护理记录等漏带班护士签名。5、早交班，有些护士未认真听交班，有时个别交班与接班护士未做到共同巡视病房，没有进行床边交接班，特别是中午及下午交接班。（三）分级护理制度：1、一级护理病人未按要求 15-30 分钟巡视一
4、次，未能认真观察用药效果。有个别护士未认真观察病情，未按医嘱定时测量生命体征，如医嘱测血压 4 次，个别护士只测 2 次，另 2 次没有测量就凭自己估计填写到特护单上。2、基础护理及健康教育落实不到位。（四）护理查房制度：护理查房有时流于形式。（五）危重病人抢救制度：吸痰器不洁，有灰尘，吸痰器负压有时未按要求调节，个别护士对抢救技术欠熟悉。三、改进措施：1、针对存在的问题，组织全体护士进行原因分析，讨论并制定切实可行的改进措施，并加强措施的落实。2、每周组织学习一项护理工作核心制度，抽考并加强检查督促，做到人人熟悉制度，并将制度落实到实际工作中去。3、每天抽时间跟班检查护士工作，特别是查对制度
5、、输液安全性、医嘱执行情况及各项治疗护理操作的规范性，如输液时是否戴手表调输液滴速，进针前后是否核对，是否有摆药后查，是否进行床边交接班等，发现问题及时指出，指导改正。对屡教不改的在全院内提出批评，并给予一定的经济处罚，对执行较好的护士及时给予表扬。4、加强病区护士管理及质控力度，督促病区护士每天对各班护士工作进行检查跟进，如执行治疗后是否及时签名，危重病人护理是否落实、记录是否及时准确等。对科室护理工作中存在的问题及薄弱环节及时与病区护士长进行反馈、分析原因，提出整改措施，并督促措施落实。5、加强对护士的安全意识教育，发动护士之间互相监督，同时定期向患者发征询意见表，以此反馈护理工作情况，接
6、受患者监督，以确保护理安全，改善服务质量。6、加强“三基”培训。平时加强基本技能训练，加强抽考各项抢救知识，以督促护士加强业务学习。7、改进护理查房模式，借鉴做得较好的查房形式，亲自主持、示范，以提高护理查房质量，达到真正查房的目的。护理核心制度执行情况分析 护理核心制度是全体护士的行动指南，是护士的工作依据，是护理工作有序开展的保证，为有效执行护理核心制度，确保医疗安全，依据二级综合医院评审细则（2012 版）相关要求。护理部对全院护理核心制度执行情况进行督导检查，现将检查结果反馈如下：一、分级护理制度 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按
7、照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括:1、密切观察患者的生命体征和病情变化;2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应;3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;4、提供护理相关的健康指导。制度要求对一级护理患者的护理应每小时巡视患者，观察患者病情变化;对二级护理患者的护理应每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化;对三级护理患者的护理每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化我们要严格按照制度执行，护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。二、值班、交接班制度 1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员认真履行岗位职责，准确执行医嘱，按照病人需要
8、做好护理工作。2、接班者提前 10-15 分钟上班，建立书面交班本及物品交接班记录本，认真交班。3、交班前检查本班工作完成情况，巡视病房，了解医嘱执行情况和病人的病情，并做好交班前的准备。4、交接班时，重点交接新病人、危重病人、手术病人、特殊治疗及病情变化等的病人，做到书面交班写清楚、床旁交班看清楚、口头交班讲清楚。附:交接班时十个不交不接内容 1、护士衣帽、仪表不整齐，不交不接。2、为下一班的准备工作未做好不交不接。3、上一班及本班医嘱未核对，不交不接。4、输液输血不通畅不交不接。5、各种引流不通畅不交不接。6、危重病人床单不整洁，不交不接。7、重点病员的病情动态变化记录不清 8、抢救物品不
9、全或损害，不交不接。9、毒、麻、限剧药品基数不符，不交不接。10、治疗室、办公室不清洁，不交不接。实际工作中，我们交接班时有的护士衣帽不整，危重病人的床头交接班工作，抢救物品的点交，治疗室、办公室的整洁等工作都有待进一步加强。三、医嘱查对制度 1、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清后再执行。2、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，应即刻据实补记。3、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。4、医嘱需班班核对，每周总查对一次。查对制度是护理核心制度中非常重要的部分，关系到基
10、础护理质量和安全，应站在创建平安医院、构建和谐医患关系的高度，不断改进和完善。四、护理文件书写制度 1、遵循四川省卫生厅病历书写规范要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。2、根据省分级护理质量标准与实施要求，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，并做好记录。病情变化时随时记录。3、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后 6 小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。4、护理文书应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并签名;审查、修改应保持原记录清晰可辨;修改和签名一律用红墨水笔，并注明修改时间。5、病历
11、书写时应当使用蓝黑墨水(指定用其他颜色墨水填写者除外)，病历书写应当使用中文和医学术语，使用规范汉字。6、理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各科室可以建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担本科室护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期抽查护理文书书写质量，归档时由护士长签字把关。五、消毒隔离管理制度 1、护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外。2、护理、治疗前后均应洗手，
12、必要时用消毒液浸泡。3、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌与更换消毒液，注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。4、病房定期通风换气，定期空气消毒，地面湿擦，床、床头桌、椅每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。5、被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，不在病房清点。6、各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后使用，便器应每次用后清洗消毒。7、对出院病人，必须做好终末消毒。床、桌、椅等应用消毒液擦拭，床垫、被褥洗晒消毒。进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用
13、紫外线对空气消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除 1 次，每月作细菌培养 1 次。定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格隔开，并需有明显的标记。治疗室抹布、拖把等用具应专用。换药车上的用物要定期更换和灭菌，换药用具应消毒处理，然后再进行清洗消毒。六、护理安全管理制度 1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。3、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。4、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理必要时加床档、约束带
14、，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。5、剧、毒、麻、贵重药品人专人保管，加锁、帐物相符。6、抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。7、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。9、对科室水、电、加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。10、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。对氧气的管理:用氧过程中严格遵守操作规程，告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品，定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。对
15、危重患者及小儿应采取防止发生意外措施:防坠床。小儿要使用有床档的小儿床;昏迷及烦燥患者有专人守护，必要时加床档。防烫伤。需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班;给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度 50?以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。七、差错、事故处理及上报制度 1、各科室应建立差错、事故登记本，及时登记差错、事故的原因、经过、后果。2、发生严重差错或医疗事故后，科室应立即采取补救措施，尽可能减轻损害，并及时报告医务科、护理部及院领导，对重大事故应做好善后工作。3、发生严重差错、事故的各种有关记录、检验报告应妥善保管;疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患
16、双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存现场实物由医疗机构保管;需要检验的，应当由双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定;疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场;血液标本及可疑安瓿应保留三天，抢救病人的安瓿保留 24 小时，不得擅自涂改和销毁各种记录，保留病人标本以备鉴定。差错、事故发生后，由所在科室主任、护士长组织讨论，并提出处理意见，上报医务科或护理部。发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须视情节轻重严肃处理。护士长应将管理重点和主要的时间精力
17、放在保证护理质量和安全上，加强护理操作和细节的监管，用好检查(发现问题)、监督(督促执行)、控制(执法作用)、激励或惩罚等管理手段。护理核心制度检查评价分析 护理核心制度是全体护士的行动指南，是护士的工作依据，是护理工作有序开展的保证，为有效执行护理核心制度，确保医疗安全，依据二级综合医院评审细则（2012 版）相关要求。护理部对全院护理核心制度执行情况进行督导检查，现将检查结果反馈如下：一.存在的问题（一）医疗质量方面存在的问题:1、简化操作流程,不能严格执行“三查七对”制度。2、交接班不仔细,不能严格执行交接班制度,交接不清。3、巡回不及时,疏于对病人病情及液体滴速的观察。4、无菌技术观念
18、不强,消毒隔离不够彻底,操作仍需进一步提高,一次性物品的销毁不彻底、不规范。(二)服务质量方面存在不足:1、政治理论学习不够深入。2、服务宗旨不够牢固。3、业务失去追寻目标,提升滞缓。二、原因分析 1、对加强学习的重要性认识不够;学习不扎实,主动性、自觉性学习不够,从而使自己的观念更新滞后。2、没有把理论学习放在重要位置,学习存在片面性,这是政治理论不成熟的具体表现。3、理论与实践“两张皮”,没有完全结合起来。三、整改措施(一)切实加强护理安全教育,树立以病人为中心服务理念,大力倡导变被动服务为主动服务的思想。具体措施:1.护理人员必须坚持例会制度,参加医疗安全教育学习,发现一次不执行按医院的
19、规章制度处罚。2、结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务的理念,提供主动服务,加强护理人员的责任心,提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者,开展优质护理服务先进个人评选活动。3、通过加强临床护理工作,夯实基础护理服务,在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象,做到“三好一满意”弘扬救死扶伤的人道主义精神,促进医患关系和谐。(二)建立健全有关规章制度,明确岗位职责。总结经验,逐步探索和完善适合我院的医院护理管理制度,建立护理质量持续改进的长效机制,不断提高护理工作水平。具体措施:1.要进一步落实护士条例、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知、综合医
20、院分级护理指导原则(试行)、住院患者基础护理服务项目(试行)、基础护理服务工作规范、常用临床护理技术服务规范的要求,切实加强护理管理,规范护理服务,夯实基础护理。2、建立健全有关规章制度,明确岗位职责。1)医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施,护理人员经注册上岗,规范执业。2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。3)建立护士岗位责任制,制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准,规范临床护理执业行为。4)建立护士绩效考核制度,根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度,将考核结果与护士的晋升、评优相结合。3、明确临床护士应当负责的基础护理项
21、目及工作规范,必须履行基础护理职责,规范护理行为,改善护理服务。4、明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容,并纳入院务公开,作为向患者公开的内容,引入患者和社会参与评价机制。(三)加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习。具体措施:1.开展护士条例、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知、综合医院分级护理指导原则(试行)、住院患者基础护理服务项目(试行)、基础护理服务工作规范、常用临床护理技术服务规范等法律法规的学习,让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。2、建立健全各项规章制度,严格
22、执行操作规程,不断规范护理工作流程,制定病人安全管理预案。3、加强质量监控措施管理,加大关键质量控制力度,科室建立质控小组,定期检查制度落实情况和各环节质量管理,把质量问题消灭在萌芽状态,消除和减少隐患的发生。4、反复强化护士的法律意识,利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课,用具体案例告知护士,任何一个细小环节的疏忽,都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会,让护理人员结合岗位工作,寻找容易出现错误的环节,尤其对出现的问题,分析原因并制定改进措施。更新管理理念,鼓励护理人员上报安全隐患,并设立隐患自查报告奖励制度,如隐瞒不报,则按相应制度惩罚。(四)加强护理“三基”
23、“三严”的学习考核。具体措施:1.强化理论考试和技术操作考核。2、鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。3、制订优惠政策,鼓励护理人员参加成人高等教育以提高护理人员的业务技术及理论知识。4、采用请进来走出去的办法,加强护理新业务新技术的学习,每二月请上级专家来我院指导讲课,护理人员轮流到上级医院短期培训。(五)加强护士条例的学习,严格执行医嘱执行制度,坚决杜绝用药与医嘱不符的现象发生。具体措施:加大督促检查力度,一旦发现护士用药与医嘱不符,严肃处理。（六）加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发放使用流程管理及高压锅灭菌监测督促检查工作;做好传染病人的消毒隔离工
24、作,督促做好卫生员的病房终未处理工作。具体措施:合力分工,加强护理人员的责任心。（七）加强值班交接班制度。具体措施:1.一周一次核心制度的学习。2.一周一次至少护理人员集体交接班。3.加大行政查房的检查督促力度。护理核心制度检查评价分析 护理核心制度是全体护士的行动指南，是护士的工作依据，是护理工作有序开展的保证，为有效执行护理核心制度，确保医疗安全，依据二级综合医院评审细则（2012 版）相关要求。护理部对全院护理核心制度执行情况进行督导检查，现将检查结果反馈如下：查对制度 存在问题 1.不认真查对，流于形式 2.三查不够，只重视“操作前查”3.“七对”内容不全 4.非抢救病人时执行口头医嘱
25、 5.对有疑问的医嘱盲目执行或执行更改后执行 6.只重视用药医嘱，不重视其它医嘱 整改措施 1.严格执行查对制度，落实到每位病人 2.加强监督 3.责任心的培养 输血制度 存在问题 1.合血标本采集错误 2.取血后管理不妥 3.未认真查对 4.未及时观察 5.未能双签名 整改措施 1.严格执行查对制度 2.严格遵守操作规程 3.严密观察输血反应 4.认真记录输血情况 分级护理制度 存在问题 1.对病人的护理级别不清楚；2.对病人的护理措施未落实；3.记录不规范 护士值班制度 存在问题 1.在班不在状态 2.不了解病人情况 3.未认真履行岗位职责 整改措施 严格执行相关规定，包括医院及部门规定
26、护士交接班制度 1.交班不清 2.接班不清 3.交班流于形式 整改措施 对交接班方式进行改革 执行医嘱执行制度 存在问题 1.未严格执行查对制度 2.非抢救时执行口头医嘱 3.执行时间、剂量不准确 4.未按医嘱要求执行 5.执行签字不准确、客观 6.医嘱执行错误 整改措施 正确的医嘱在准确的时间，用准确的药物，以准确的剂量，通过准确的途径/方法，给正确的病人。执行护理安全管理制度 存在问题 不重视安全，掉以轻心：安全措施、健康教育是否到位 整改措施 病人安全：高危病人的评估 员工安全：职业暴露 物品安全：性能、实用性 财产安全：病人财产、物资 环境安全：地面、毒麻药品的管理 护理差错管理制度
27、存在问题 1.不严格执行相关规章制度 2.发生差错后隐瞒不报 3.私自处理 整改措施 1.严格执行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，恪守医疗服务职业道德，严防差错事故的发生 2.发生意外和差错事件后，及时通知医生、报告护士长以及相关部门和领导，根据病人的情况组织检查、治疗护理和抢救，以减轻和消除可能造成的不良后果 3.各护理单元在积极做好妥善处理的同时，应在 24h 内口头报告科护士长、护理部，并填报护理缺陷报告单。4.执行意外事件、差错事件上报制度，定期对各种事件进行分析、总结，找出问题的原因，指导工作质量的持续性改进 5.科室应组织有关人员讨论，总结经验教训 6.护
28、理部应定期组织护理质量管理委员会讨论差错的性质，发生的原因，提出整改建议，并视情况及时上报医院 7.对发生的差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理 病区消毒隔离制度 存在问题 1.不严格执行相关要求，引发院内感染 2.手卫生一人一用 3.重复使用物品消毒不规范 整改措施 1.严格执行无菌操作原则和规程 2.无菌物品、无菌溶液存放符合要求，无过期和失效，开启后的无菌罐、瓶应注明开启时间，超过 24h 不能使用 3.压脉带应一人一用一消毒，使用湿式扫床，一床一巾 4.物品表面、治疗室和换药室的空气消毒应定期进行消毒。消毒液配置正确，浓度符合要求应定期治疗室和换药室的空气进行效果
29、监测。5.转科、出院、死亡病人的床单元进行终末消毒 6.传染病人按要求处理 危重病人抢救制度 存在问题 1.观察到病情变化 2.抢救不及时 3.抢救措施不妥当 4.抢救人员的资质 5.抢救记录有问题：6.记录不及时、不完整 整改措施 1.严密观察病情，做好危重病人抢救的组织工作，必要时及时向有关领导或部门汇报 2.常规向家属或单位发出病危通知单，并对病情危重性进行必要的讲解 3.在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护 4.必要时应指定专人床旁守护，作好床旁记录，详细交接班 5.及时、准确执行医嘱，医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍，抢救结束后医生应即刻据实补记医嘱 6.必须
30、熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等 7.抢救药品及器材应定位定数，每班交接清楚 8.危重病人抢救结束后，及时做好记录 护理疑难会诊制度 存在问题 1.自己不能处理时未及时邀请有关人员会诊 2.邀请人员的资质？3.会诊后的沟通 护理管理核心制度检查评价分析 护理核心制度是全体护士的行动指南，是护士的工作依据，是护理工作有序开展的保证，为有效执行护理核心制度，确保医疗安全，依据二级综合医院评审细则（2012 版）相关要求。护理部对全院护理核心制度执行情况进行督导检查，现将检查结果反馈如下：1.分级护理制度 目的：根据病人的病情，确定特级护理或一、二
31、、三级护理，进行病情观察、治疗护理和基础护理。特级护理 适用范围：脏器功能衰竭；各种复杂的或新开展的大手术；各种严重创伤、烧伤、多 脏器功能损伤。护理要求：专人护理或转入 ICU；根据病情监测生命体征、出入量；严密观察病情，随时记录病人的生理、心理反应；准确执行医嘱，及时完成治疗；做好基础护理和专科护理，防止护理并发症。一级护理 适用范围：病情严重或病情不稳定者需严密监测和观察。护理要求：严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出入量；观察病人的生理、心理反应；了解心理需求，做好身心整体护理；准确执行医嘱，及时完成治疗；做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症；做好健康教育，协助或指
32、导功能锻炼。二级护理要求 适用范围：病情基本稳定者。护理要求：观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理；准确执行医嘱，及时完成治疗；做好健康教育，协助或指导功能锻炼，防止护理并发症。三级护理 适用范围：病情稳定者。护理要求：准确执行医嘱，及时完成治疗；了解病人病情，做好健康教育。临床科室制度执行情况 1.不按病情开据级别护理：（1）千篇一律：某些病区几乎无级别护理，全病区 40 张床位，统一都是一级护理。（2）一成不变：病人从入院到出院，手术前和手术后都没有改变级别护理。（3）随意下达：据观察下达级别护理，会因为医生的不同而不同，同一种疾病会因医生的习惯而出现不同的级别护理。2.达不到
33、护理要求：护士长对病区危重病人把握较差，不能全面了解病区病人动态；医护人员对病情不熟悉不了解；基础护理、专科护理不达标。2.交接班制度 目的：保证临床医疗护理工作连续性，预防事故的发生。适用范围：临床科室需要交接班的各个单元。交班内容：（1）病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。（2）病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。（3）物品：包括常备毒、麻药品，抢救物品、器械、仪器等
34、数量及完好状态。交接班要求：交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好 护理记录；交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备；交接班必须按时，接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人）的病情记录；交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求；对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报，除向接班医生口头交班外，还应做好记录；交接班必须做到：书面写清，口头讲清，床前交清；接班
35、者如发现病情、治疗、物品交待不清，应立即询问；接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。临床科室制度执行情况 交班不按时：晨间交班拖延时间，接班者迟到现象时有发生。交班不规范：交班时医护人员站位不规范，不认真听取交班内容，窃窃私语，值班医生不作补充等。交班内容不全面：只交病人情况，漏交病区物品；对危重病人没有进行床边交班等。3.抢救工作制度 目的：及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。适用范围：急、重危病人的抢救。抢救工作制度要求：抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听
36、从指挥，坚守岗位。如遇重大抢救，护士长应及时向护理部、医务科汇报，并接受职能部门的组织、调配和指导；当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救，根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备；严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、用药等，要详细、及时记录和交班，口头医嘱执行时应加以复述；熟练掌握各种抢救仪器的性能及使用方法；抢救车管理规范，抢救物品做到“五定”：定点放置、定数量品种、定人保管、定期检查消毒；做好抢救登记及抢救后的处置工作。临床科室制度执行情况 抢救不及时：按抢救铃后到位不迅速，或者到位后一看不
37、是本科病人象征性的签到就走。组织不合理：（1)顾此失彼，有些病区一有抢救病人全科人员一窝蜂全上，把抢救室围的水泄不通，同时忽略了其他病人的治疗、观察和各项操作。（2)力量不够，也有些病区只有床位医生、护士参加抢救，其他人员没有参与，影响了抢救效果。应急能力缺乏：有些医生护士过于紧张，表情流露让家属不信任，意外情况处理不力。缺乏保护意识：抢救中言语不当，没有及时记录抢救情况，医护不一致等。4.查对制度 目的：保证病人安全，防止事故发生。适用范围：处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。严格执行三查七对，备药前检查药品质量，备药后必须经第二人核对后方可执行，做好过敏试验。病人提出疑问，应及时查清，核对无
38、误后执行。临床科室制度执行情况 没有履行“三查七对”，过于自信，只相信自己的主观判断。缺乏责任意识，不重视病人或家属意见，不进行再一次的检查核对，缺乏沟通技巧。整改措施 1.级别护理的医嘱是由医生下达，护士按照医嘱去执行，而每个级别护理都有严格的护理要求，不严谨的下达级别护理会埋下许多隐患，在当前护理人员普遍缺乏的情况下，很难满足病人对护理的规范要求。因此，级别护理的下达应根据适用范围而科学开据，护理人员需按要求执行，形成良性循环。2.交接班制度的执行是医疗特殊行业所必须的，交接班时间是环节质量管理的重点时间段，在临床工作中很多的投诉和纠纷发生在交接班时段。因此，临床人员必须重视、规范交接班制度。3.抢救工作制度是一个比较敏感同时也是备受社会关注的制度，抢救成功率的高低直接影响医院的声誉，抢救操作的过程备受家属注目。因此，迅速、及时、有效的抢救显得异常重要，同时，要加强沟通，要有自我保护意识和法律意识，详细做好记录。4.查对制度是临床护士一刻也不能少的制度，护士的差错一般都是出在查对不严上，因此，三查七对在病区的墙壁、治疗车上都随处可见，提醒护士时刻注意，加强查对，避免差错。