工伤认定申请书_1.pdf

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工伤认定申请书 申请人：，男，年月日出生，汉族，籍贯，住市街，是公司职工。被告：公司，地址：法定代表人：任职务 联系电话：请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是公司职工，年月被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费元。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 劳动保险部门 申请人（签字）：年月日