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1、 安全检查登记表 被检查单位 检查日期 检查组人员 检查 内容 发现 的问 题及 隐患 检查 组意 见 组长签字：年 月 日 安全生产管理人员登记表 单位：填报时间：年 月 日 姓名 性别 民族 政治面貌 籍贯 出生时间 年 月 参加工作时间 年 月 从事本工作时间 年 学历 毕业院校 毕业时间 年 月 所学专业 职务 技术职称 联系电话 安全资格证书 名称：编号：发证机关：初次领证时间：年 月 日 证书有效期至：年 月 日 获奖情况 时间 授奖名称 授奖单位 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 工作失误、失职或受处分情况 时间 失误、失职或受处分情况 处理单位 年 月 年 月 年
2、 月 年 月 年 月 年 月 备注 本表统计对象：管理单位分管安全生产的领导、部门负责人及具体承办人员 工作简历 时间 工作单位 职务 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 安全培训情况 时间 培训名称或主要内容 培训单位 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 安全生产管理人员汇总表 统计时间：年 月 日 序号 单位 姓名 性别 出生时间 参见工作时间 从事安全工作时间 学历 职务 技术职称 安全资格
3、证书 名称 编号 发证机关 取得时间 有效期 安全生产从业人员登记表 单位：填报时间：年 月 日 姓名 性别 民族 政治面貌 籍贯 出生时间 年 月 参加工作时间 年 月 从事本工作时间 年 学历 毕业院校 毕业时间 年 月 所学专业 职务 技术职称 联系电话 安全资格证书 名称：编号：发证机关：初次领证时间：年 月 日 证书有效期至：年 月 日 获奖情况 时间 授奖名称 授奖单位 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 工作失误、失职或受处分情况 时间 失误、失职或受处分情况 处理单位 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 备注 本表统计对象：1、各生产单位从事特种作业的人
4、员及施工单位“三类人员”2、其他危险岗位的工作人员。工作简历 时间 工作单位 职务 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 安全培训情况 时间 培训名称或主要内容 培训单位 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 安全生产从业人员汇总表 统计时间：年 月 日 序号 单位 姓名 性别 出生时间 参见工作时间 从事安全工作时间 学历 职务 技术职称 安全资格证书 名称 编号 发证机关 取得时间 有效期 危险岗
5、位从业人员统计汇总表 统计时间：年 月 日 序 号 单位 危险岗位名称 从业人员姓名 性别 政治面貌 出生时间 学历 毕业院校 职务、职称 从事本工作单位 安全培训情况 备注 本表统计对象：各生产单位除特种作业人员及施工单位“三类人员”以外的其他危险岗位及从业人员 山西省公路系统生产安全事故月报表 填报单位：年 月 项目 事故次数 责任折合次数 死亡人数 受伤人数 直接经济损失（万元）拥有车辆及机械数（辆、台）车 辆 行驶里程（百万公里）合计 特大 重大 一般 合计 特大 重大 一般 实际 责任折合 实际 责任折合 其中：重伤 实际 责任折合 生产车辆 非生产车辆 机械设备 公路养护 公路工程
6、 其它 本月小计 本年累计 说明 1、公路养护、公路工程是指在公路养护工程（含大中修工程）和公路工程（新改建工程）中除车辆和机械以外的事故。2、其它是指用电、用气、消防等方面和危桥险路、塌方、沉陷等引起的由公路部门负有一定责任的事故。单位负责人：部门负责人：填报人：报出日期：年 月 日 公路建设工程生产安全事故快报表 报告单位：事故基本情况 事故发生时间 年 月 日 时 分 事故发生所在地及工程名称 工程分类及等 级、建设类型 天气气候 事故发生部位 事故类别 工程概况 事故简要经过 和抢险救援情况 原因初步分析 预估直接经济 损失（万元）人员伤亡情况 死亡人员数量（人）死亡人员类型 失踪人员
7、数量（人）失踪人员类型 重伤人员数量（人）重伤人员类型 从业单位基本信息 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 单位负责人：填表人：电话：填报时间：年 月 日 时 分 生产安全事故登记表 编号：事故发生时间 年 月 日 时 分 事故发生所在地 事故发生部位 事故类别 建设业主 施工单位 监理单位 设计单位 人员伤亡 情况 死亡 人。其中：本单位 人，社会人员 人；男 人，女 人；14 岁以下 人。重伤 人。其中：本单位 人，社会人员 人；男 人，女 人；14 岁以下 人。经济损失 直接经济损失 万元；间接经济损失 万元。事故简要经过和 抢险救援情况 原因分析 事故结论 处理情况 填报时间：年
8、 月 日 生产安全事故台账 序号 事故发 生日期 事故地点 事故单位 当事人 事故概况 事故类型 责任区分 受伤人数 死亡人数 直接经 济损失（万元）事故调 查结论 备注 一般 较大 重大 特大 合计 其中重伤 重大安全隐患排查治理档案 编号：隐患名称 隐患部位 整改前照片 隐患概况 排查时间 采取措施 治理责任人 治理时限 治理完成时间 治理经费及来源 验收单位 验收人 验收时间 验收结果 整改后照片 说明：1、“隐患部位”：（1）公路上的隐患路段要填起止桩号；（2）公路外的隐患要填隐患部位。2、后附隐患整改通知书和相关验收资料、批准销号等资料。3、每个隐患装订成册。填报时间：年 月 日 重
9、大危险源安全管理档案 编号：危险源名称 管理人 重大危险源类型 重大危险源等级 单位地址 所属行业 主管部门 形成时间 重大危险源概况：（包括主要危险物质、设备、场所或能量，周边情况，可能导致的主要事故，可能影响范围、造成的后果及直接经济损失）主要监控和管理方案：（包括监控信息系统、现场监控和管理措施、人员培训、资金投入、应急预案）负责人：填报人：填报时间：年 月 日 重 大 危 险 源 安 排查时间 发现的隐患 隐患整改情况 全 状 况 排 查 整 治 情 况 特种设备安全管理档案 编号：设备名称 出厂日期 年 月 照片 设备型号 设备来源 使用单位 管理人 操作人员 操作证号 验收单位 验收时间 验收情况 验收人 设备检验证 有效期 安全生产情况 技术状况 年工作台 班或台时 安全生产情况 完好 封存 待修 待报废 年 年 年 年 年 年