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附件 校外培训机构员工和学员健康申报表 一、基本情况 XX：；若为学员，请家长签名 ；性别：男 女；出生日期：年 月 日；XX 号：；现住址：区（县、市）街道（镇）社区（村）；所在培训机构、班级：；联系：。本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人 是 否 如是，请提供诊治医院康复证明 有 否 本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察）是 否 如是，请提供解除隔离观察证明 有 否 二、流行病学史 返校（参加培训）前天，您是否有以下情况（打表示）：是否曾出国或出境？是 否 如是，请具体填写什么时候到过哪些国家和地区：是否到过国内重点疫区？是 否 是否接触过来自重点疫区或其他有本地病例持续传播地区的发 热或有呼吸道症状患者？是 否 周围人群中有无人及以上出现发热、干咳等症状或接触过新冠 肺炎患者？是 否 家人 同住人员有无发热、干咳等症状 有 无 如有，请描述患者 XX、与申报人关系及诊治情况：