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1、1 附件 3：境外投资申请表（样式）单位：万美元【系统统一编号】基本事由 境内投资主体 名称：联系人 姓名：法定代表人:座机：地址：手机：所有制类型：（下拉列表选择）电子邮件：主管部门/集团总部 投资路径（仅限第一层级境外企业）名称：（可视情增加）国家（地区）：境外投资 最终目的地 国家（地区）：省（州）：城市：境外企业名称（最终目的地）中文：外文：注册资本 _，中方占%股份，外方占%股份 股权结构 中方 股东 1：股比：股东 2：（可视情增加）股比：外方 股东 1：股比：股东 2：股比：设立方式 新设 并购 变更 经营范围 境外企业所属行业（下拉式列表选择）是否属于涉及出口国家限制出口的产品
2、和技术的行业 是否属于影响一国（地区）以上利益的行业 投资规模 投资总额_(折合_ 万元人民币)，其中，1.中方投资额_(折合_万元人民币)；2.外方投资额_(折合_万元人民币)。折算汇率：中方出资币种 和金额（单位：万）币种 1：金额：币种 2：（可视情增加）金额：中方投资的构成(单位：万美元)境内 1.现金出资_（包括股东借款等债权出资），其中：自有资金_，银行贷款_（包括项目融资）；2.实物出资_；3.无形资产_；4.股权出资_；5.其他_。2 境外 1.自有资金_；2.银行贷款_（包括内保外贷、外保外贷等）；3.其他_。投资具体情况 项目 简况（包括经营内容、规模、产品/市场、配套基础
3、设施、投资回收期等。如属于并购类投资，需包括并购目标公司的生产经营状况、资产财务状况以及具体收购方案等）项目 意义(包括带动出口、获取技术、获得或建立营销网络、创造当地就业和税收等情况)本单位承诺本表中涉及的投资无以下情形：（一）危害中华人民共和国国家主权、安全和社会公共利益，或违反中华人民共和国法律法规；（二）损害中华人民共和国与有关国家（地区）关系；（三）违反中华人民共和国缔结或者参加的国际条约、协定；（四）出口中华人民共和国禁止出口的产品和技术。本单位保证以上填报事项及材料的真实性，承诺遵守中华人民共和国及投资目的地相关法律法规，并按照境外投资管理办法（商务部令 2014 年第 3 号）的规定开展境外投资。企业盖章：年 月 日 注：实行核准管理的国家中，与我国未建交的国家名单参见中华人民共和国外交部网站（ 复核 签发