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1、职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.患者出院小结记录主要内容是否完整。2.患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。3.相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内容。4.出院小结交代是否复查时间。5.科室对职能部门检查中发现的问题进行分析、有改进措施。督 查 反 馈 存在 问题 1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”等。2、出院诊断有漏填现象。只填写第一诊断，其他诊断缺失。3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。原 因分析 1、医师工作站电子病历出院小结简单，内容不完整，缺少少量责任医师签
2、名 2、出院病历复核出院小结发现内容不全，格式不规范 3、相关科室重视程度不够，认识不足 4、培训不到位。整改措施 1.定期抽查病历管理制度、病历书写制度、出院记录管理制度，看医务人员对制度的掌握情况。定期检查出院记录，看临床医师书写是否符合规范，责任医师签名是否完整。2.将出院小结书写规范制订成册，科室留档。3.定期开展质量管理会议，抽检运行病历，并找出病历小结不足，同时修改，并记录。列出常犯、易范错误，重点注意，修改。4.质量小组每月记录科室质量管理 总结报告。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 医务人
3、员重视程度有了提高，实现了出院记录管理有了持续的改进，提高了医疗质量和安全。保证出院小结 100%符合病历书写规范。追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.患者出院小结记录主要内容是否完整。2.患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。3.相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内容。4.出院小结交代是否复查时间。5.科室对职能部门检查中发现的问题进行分析、有改进措施。督 查 反 馈 存在 问题 1.对出院记录书写未引起足够重视，基本信息中缺项漏项情况
4、多，拷贝想象严重。2.记录项目不全，记录内容不到位，完成不及时等情况。3.对需要复诊的病人不写随诊期限等。对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。只是一句出院随诊。原 因分析 1.医师工作忙，出院医嘱开立有疏漏，对出院病人康复指导不完全。2.护士工作忙，医嘱核对不全，出院登记不全，出院病人随访宣教不全。3.出院记录书写操作性不强，不能因人而异、培训不够或不到位。4.写作能力有限、工作忙，表达不完全，有问题时不能马上发现。整改措施 1.组织学习了出院病例讨论制度、出院、随访制度。2、病历质控员加强对出院记录的监督。3、确定主管医生是病历书写的第一责任人。4、科主任不定期抽查病历书写，尤其是出院记录
5、书写情况。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 1.运行病历检查中缺项漏项和拷贝现象基本杜绝 2.归档病历中出院记录质量有了大幅度提升 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.患者出院小结记录主要内容是否完整。2.患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。3.相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内容。4.出院小结交代是否复查时间。5.科室对职能部门检查中发现的问题
6、进行分析、有改进措施。督 查 反 馈 存在 问题 1.抽查 30 份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有 1 例书写较差，不符合规范（规范率为 97.9%），表现在出院小结主要内容记录不完整，遗漏主要诊疗经过。2.其他问题表现为 3 份病历的出院小结中未注明具体复查时间，仅有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明确复查时间。3.1 份病历中复查时间记录为“每周一次，共 8 次，每月一次，共 6 次，三月一次，共 4 次”，表述不明确，容易引起歧义。原 因分析 1.对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。2.部分医师综合素质有待提高，尤其是医疗专业术语的掌握不足。3.科主任及上级医师松于管理
7、，不能起到很好的指导、监督作用。整改措施 1.加强病历书写规范学习及培训，提高我院医师的综合诊疗水平。2.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其及时修改。3.加强职能部门监督、管理，对于病历书写不认真且屡教不改者，给于其一定经济处罚。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存 职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.患者出院小结记录主要内容是否完整。2.患者出院小
8、结与住院病历记录内容是否保持一致。3.相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内容。4.出院小结交代是否复查时间。5.科室对职能部门检查中发现的问题进行分析、有改进措施。督 查 反 馈 存在 问题 1、医师工作站电子病历出院小结简单，内容不完整。2、出院病历复核出院小结发现内容不全，格式不规范。整 改意见 1.要求出院小结直接录入电脑中，录入后立即打印、签字，一份交病人，一份存档。2.加强培训，要求每一位员工知晓。3.质量监查小组定期对出院小结进行检查，并作出记录，定期分析，持续改进。4.抽检运行病历，并找出病历小结不足，同时修改，并记录。列出常犯、易范错误，重点注意，修改。督查人员签字
9、：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 1.出院小结质量管理相关制度知晓率达 100%。2.出院小结要求达到甲级病历水平。追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.患者出院小结记录主要内容是否完整。2.患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。3.相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内容。4.出院小结交代是否复查时间。5.科室对职能部门检查中发现的问题进行分析、有改进措施。督 查
10、 反 馈 存在 问题 1、出院小结中用药部分未填写用药剂量。2、科室自查内容记录不够及时。3、自查内容中整改措施落实不到实处。4、存在出院小结中内容与病历所述不符。整 改意见 1、在规定的时限内加强对出院小结病历书写规范的培训，对新发现的问题及时修正，修正后再次培训，并详细填写各项记录。2、加强职能部门与各科室的沟通，做到及时发现问题及时沟通解决。3、对出院小结相关内容需上级医师签字审核后签字。4、对极少数医务人员不按规范执行的，单独找其谈话，询问原因，给予对应处理措施。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效 果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档