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1、；.苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 日常生活活动能力（ADL）评价表 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区)床号 诊断 项目 评分标准 评分/大便 0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制 小便 0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制 修饰 0=需帮助；5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 用厕 0=依赖 5=需部分帮助；10=自理 吃饭 0=依赖 5=需部分帮助（夹菜、盛饭）;10=全面自理 移动 0=完全依赖，不能坐 5=需大量帮助（2 人），能坐；10=需少量帮助（1 人）或指导 15=自理 活动步行 0=不能动 5=在轮椅上独立活动；10=需一人帮助步行（体力或语言指导 15=独自步行
2、（可用辅助工具）穿衣 0=依赖 5=需部分帮助；10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等）上楼梯 0=不能 5=需帮助（体力或语言指导）10=自理 洗澡 0=依赖 5=自理 合 计 得 分 评 价 医 师 ；.苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 FuglMeyer 平衡功能测试表 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区)床号 诊断 项 目 评 分 标 准 得分 月 日 月 日 月 日 支持坐位 0 分：不能保持平衡 1 分：能保持平衡，但不超过 5 分钟 2 分：能保持平衡，超过 5 分钟 健侧展翅反应 0 分：被推动时，无肩外展及伸肘 1 分：健肢有不完全反应 2 分：健肢有正常反应 患侧展
3、翅反应 0 分：被推动时，患肢无外展及伸肘 1 分：患肢有不完全反应 2 分：患肢有正常反应 支持站立 0 分：不能站立 1 分：完全在他人帮助下站立 2 分：1 人帮助站立 1 分钟 无支持站立 0 分：不能站立 1 分：站立少于 1 分钟或身体摇摆 2 分：站立平衡多于 1 分钟 健肢站立 0 分：维持平衡少于 12 秒 1 分：维持平衡 49 秒 2 分：维持平衡多于 9 秒 患肢站立 0 分：维持平衡少于 1-2 秒 1 分：维持平衡 4-9 秒 2 分：维持平衡多于 9 秒 合 计 得 分 评 价 医 师 ；.苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 精神状态简易速检表（MMSE）
4、姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区)床号 诊断 序号 项目 得分 月 日 月 日 月 日 1 今年的年份？2 现在是什么季节？3 现在是几月份？4 今天是几号？5 今天是星期几？6 你现在在哪一省（市）？7 你现在在哪一县（区）？8 你现在在哪一乡（镇、街道）？9 这里是什么地方？10 你现在在哪一层楼上？11 复述：皮球 12 复述：国旗 13 复述：树木 14 1007 是多少？15 937 16 867 17 797 18 727 19 回忆：皮球 20 回忆：国旗 21 回忆：树木 22 辨认：铅笔 23 辨认：手表（2）24 复述：四十四只石狮子 25 说一回完整句子 26 用右手
5、拿纸 27 将纸对折 28 放在右腿上 29 按图片：闭眼睛（1）30 按样作图 合 计 得 分 评 价 医 师 ；.苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 偏瘫步态分析评价表 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区)床号 诊断 评 价 项 目 月 日 月 日 月 日 支 撑 期 踝 关 节 足尖先着地 全脚掌同时着地 内翻(支撑期初期)内翻(全支撑期)足跟先着地(几乎正常)膝 关 节 折膝 中重度膝反张 轻度膝反张 稍屈曲位稳定 正常 髋 关 节 躯干前倾 1、外旋 2、内旋 3、外展 4、内收 稳定，几乎正常 摆 动 期 踝 关 节 足下垂，足尖拖地 内翻 过度屈曲 旋转(内，外)膝 关
6、 节 屈曲不充分 膝弛缓 过度屈曲 几乎正常 髋 关 节 划圈 髋上提 僵直 外旋(摆动初期)外旋(全摆动期)1、内旋 2、外展 3、内收 过度屈曲 几乎正常 评 价 医 师 ；.苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 失用评价记录表 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区)床号 诊断 序号 项目 得分 月 日 月 日 月 日 1 脸转向侧方 2 头左、右屈曲 3 耸肩 4 身体旋转 5 肘关节屈曲 6 手掌向上 7 握拳 8 用手摸头 9 膝关节屈伸 10 用脚尖划圆圈 11 伸出舌头 12 划火柴 13 沏茶 14 脱穿外衣 15 用手模仿构形 16 摆火柴图形 17 画几何图形 合 计
7、 得 分 评 价 医 师 ；.苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 失认评价记录表 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区)床号 诊断 序号 项目 得分 月 日 月 日 月 日 1 身体部位的认知 2 手指的认知 3 交叉运动 4 左右判定 5 半侧身体部位失认 6 疾病失认症 7 半侧丧失感 8 触觉失认 9 听觉失认 10 半侧空间失认 11 地图辩向障碍 12 物体失认 13 相貌失认 14 颜色失认 15 形状失认 16 失算 17 失写 合 计 得 分 评 价 医 师 ；.苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 抑郁自评量表（Self-Rating Deprssion Sca
8、le，SDS）姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区)床号 诊断 序号 项目 1 2 3 4 1 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 2 我觉得一天之中早晨最差 3 我一阵阵哭出来或觉得想哭 4 我晚上睡眠不好 5 我吃的比平常少 6 我与异性密切接触时没有以往愉快 7 我发觉我的体重在下降 8 我有便秘的苦恼 9 我心跳比平时快 10 我无缘无故地感到疲乏 11 我的头脑没有平常清楚 12 我觉得经常做的事情有困难 13 我觉得不安而平静不下来 14 我对将来不抱有希望 15 我比平常容易生气激动 16 我觉得做出决定是困难的 17 我觉得自己是个没用的人，没有人需要我 18 我的生活过得很没意思 19
9、 我认为如果我死了，别人会生活得好些 20 平常感兴趣的事我不再感兴趣 评 价 医 师 填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：1、没有或很少时间；2、少部分时间；3、相当多时间；4、绝大部分时间或全部时间。请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适 当的方格内划。（请在 10 分钟内完成）。；.苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区)床号 诊断 序号 项目 1 2 3 4 1 我觉得并平常容易紧张和着急 2 我无缘无故地感到害怕 3
10、我容易心里烦乱或觉得惊恐 4 我觉得我可能将要发疯 5 我觉得一切都不好，会发生什么不幸 6 我手脚发抖打颤 7 我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼 8 我感觉容易衰弱和疲乏 9 我觉得心烦，不能安静坐着 10 我觉得心跳得很快 11 我因为一阵阵头晕而苦恼 12 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的 13 我觉得憋气，呼吸不畅 14 我手脚麻木和刺痛 15 我因为胃痛和消化不良而苦恼 16 我常常要小便 17 我的手常常是潮湿的 18 我脸红发热 19 我不易入睡，并且一夜睡得都不好 20 我作恶梦 评 价 医 师 填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：1、没有或很少时间；2、少部
11、分时间；3、相当多时间；4、绝大部分时间或全部时间。请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适 当的方格内划。（请在 10 分钟内完成）。；.苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 日常生活活动能力（ADL）评价表 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区)床号 诊断 项目 填表说明 评分标准 评分/1 大便 指 1 周内情况 偶尔=1 周 1 次 0=失禁；5=偶 尔 失禁；10=能控制 2 小便 指 24-48h 情况“偶尔”指1 次/天，插尿管的病人能独立完全管理尿管也给 10分 0=失禁；5=偶 尔 失禁；10=能控制 3 修饰 指 24-48h 情况，由看护者
12、提供工具也给 5 分：如挤好牙膏，准备好水等 0=需帮助；5=独 立 洗脸、梳头、刷牙、剃须 4 用厕 病人应能自己到厕所及离开，5 分指能做某些事 0=依赖 5=需 部 分帮助；10=自理 5 吃饭 能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。5 分指别人夹好菜后病人自己吃。0=依赖 5=需 部 分帮助（夹菜、盛饭）;10=全 面 自理 6 移动 指从床到椅子然后回来，0 分=坐不稳，须两个人搀扶；5 分=1 个强壮的人/熟练的人/2 个人帮助，能站 0=完全依赖，不能坐 5=需 大 量帮 助（2人），能坐；10=需 少 量帮助（1 人）或指导 15=自理 7 活动步行 指在院内
13、，屋内活动，可以借助辅助工具。如果用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10 分=1 个未经训练的人帮助，包括监督或看护 0=不能动 5=在 轮 椅上 独 立 活动；10=需 一 人帮 助 步 行（体力或语言指导）；15=独 自步行（可用辅助工具）8 穿衣 应能穿任何衣服，5 分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套。0=依赖 5=需 部 分帮助；10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等）9 上楼梯 10 分=可独立借助辅助工具上楼 0=不能 5=需 帮 助（体力或语言指导）10=自理 10 洗澡 5 分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成 0=依赖 5=自理 合 计 得 分 ；.苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 康复治疗记 录 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区)床号 诊断 次 日/月 时 间 内 容 反 应 家属签名 治疗师 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 ；.