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政政 府府 采采 购购 验验 收收 结结 算算 书书2017 年 01 月 20 日单位:（元）采购单位:招标编号:序号1项目名称品牌及型号中标供应商:项目名称:产地单价数量总价备注合计:大写:协议供货的货物或服务接收是否相符（）接收人确认签字：对协议供应商服务质量评价：好（）较好（）一般（）差（）评价人签字：对采购项目质量评价：好（）较好（）一般（）差（）评价人签字：品牌产地是否相符（）其它意见：原包装是否完好（）规格型号及参数是否相符（）数量是否相符（）项目服务是否已到位（）验收是否合格（）验收人签字采购单位综合验收验收情况及意见:付款方式意见单位名称(章)单位负责人:采购中心核实意见该项目为定点协议供货采购类,现已通过采购单位验收,予以鉴证确认.单位负责人:经办人:时间:注:1.本表一式四份,采购单位、采购办、采购中心、供应商各执一份；2.本表必须按规定填写不得漏项。采购单位应认真组织验收，并核对服务内容及到位情况等；3.采购单位应根据实际情况在括号内填写是与否，如果在验收时还有其他未列明的意见应另行填写在其他意见部分；4.付款方式应按招标文件的内容进行填写；验收人须三人以上共同签字，采购经办人原则上不作为验收人；5.本表适用于协议供货类项目。