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1、*附件：江江 苏苏 省省 医医 院院 评评 价价 标标 准准 与与 细细 则则（二级综合医院）江江苏苏省省卫卫生生厅厅二二 八年三月八年三月一、行政管理（总分 118 分）标准项目基本要求主要内容1-1-1 政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。1-1 实行院长负责制6 分1、管理体制21 分1-2 科室实行科主任负责制6 分1-3 发挥职工代表大会民1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。评审细则标准分评审方法扣分标准做不到不得分，做不好扣 1 分有一项做不到扣 1 分
2、，做不好扣 0.5 分有一项做不到扣 1 分，做不好扣 0.5 分有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣 3 分做不到不得分，做不全2 分查阅资料2 分查阅资料、现场随访2 分查阅资料1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。6 分查阅资料、现场考核1-3-1 发挥职代会等多种形式的民主管理作/筱2 分查阅资料、现场随访*标准项目基本要求主管理作用4 分1-4 领导班子团结，有凝聚力，职工对领导工作满意5 分2、管理队伍30 分主要内容用，医院重大问题经民主讨论、审议。1-3-2 重大事项实行公示制度。评审细则标准分评审方法扣分标准扣 1 分2
3、分查阅资料，现场考察未实行公示制度扣 2 分1-4-1 职 工 对医 院领 导班 子综 合满 意度85%。5 分随机调查职工 3050人每下降 1%扣 1 分2-1-1 院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有大专以上学历。2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)2-1 积极推进医院管理职业化进程24 分2-1-3 院 领 导管 理基 础理 论考 试合 格率100%(80 分合格)；主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科
4、成员不兼任科主任。2-1-4 有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院、科两级管理人员每年坚持管理继续教育。2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文，3 年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论4 分查阅资料、学历证书原件有一人不符合要求扣 0.5分4 分查阅资料有一人不符合要求扣 0.5分4 分对院长、副院长管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场随访查阅计划、继续教育学分证书有一人不合格扣 0.5 分，有一人做不到扣 1 分4 分无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣 0.5 分有一人不符合扣 0.5 分4 分查阅资料、原始期刊/筱*标准项目基本要求文至少 1 篇。主要
5、内容评审细则标准分评审方法扣分标准2-1-6 有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。2-2 职工对管理队伍评价良好6 分3、管理科学、规范3-1 有医院发展规划、年26 分度计划及相应措施6 分4 分查阅计划及原始资料无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣 2 分2-2-1 医院职工对各职能科室及保障部门满意度85%。6 分问卷调查50 份每下降 1%扣 1 分3-1-1 有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。3 分查阅规划编制方案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等有关资料查看资料无总体发展规划不得分；有总体规划未论证扣 2 分；未审议扣 2 分3-1-2
6、有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。3-2-1 医院规章制度健全、落实，医师在岗率100。3 分做不到不得分，做不好扣 2 分规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分无制度或未开展双向转诊不得分有一项做不到不得分分有一项不符合要求不得分2 分3-2 有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制6 分查阅有关制度，现场考核查制度、转诊单，随机调查 3 个社区查阅有关制度，现场调查核查有关证件及现场考核3-2-2 建立双向转诊制度，开展社区转诊2 分3-2-3 实施人事、分配制度改革。3-3 严格依法执业14 分3-3-1 持有效医疗机构执 不业许可证，按规定诊疗科目执
7、业。/筱2 分4 分*标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法核查有关证件及现场考核扣分标准发现一人不符合规定不得分发现违法违规行为不得分不符合要求不得分无预案不得分；预案不完整扣 2 分；发现一人不知晓扣 0.5 分3-3-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。3-3-3 严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。3-3-4 保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。4-1 医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实10 分4-1-1 有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指
8、挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。4-1-2 每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。4-1-3 能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。5-1 教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划5、教学与科研管理4 分12 分5-2 教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍4 分5-1-1 有教学科研管理机构，人员固定。5-1-2 有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。5-2-1 能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业/筱4 分4 分查阅有关资料2 分
9、4 分查阅资料，访问职工查阅资料、现场考核（抽查 10-20 名相关职工）4、突发事件应急迅速、有效10 分2 分查阅有关资料、现场随访查阅资料、现场考核无记录、评价和改进措施均不得分有一项做不到扣 2 分没有管理机构不得分，人员不固定扣 1 分无规划、计划不得分；落实不够扣 1 分未承担或无有关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣14 分2 分查阅资料，现场查看2 分查阅资料查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料2 分*标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法分扣分标准进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。5-2
10、-2 教学设施和教学资料符合附属医院、教学医院或实习基地要求。5-3 教学和科研工作制度健全；有监督、检查、评价，改进措施并落实2 分5-4 建立科技人员、科研成果档案2 分5-3-1 工作制度健全，监督、检查、评价，改进，措施落实。2 分2 分查阅文件、聘书、职称证书原件，现场查看查阅资料有一项做不到扣 1 分制度不健全、不落实均不得分5-4-1 科技人员、科研成果档案完整，归档率达 100%。2 分1 分1 分查阅资料缺人员或成果不得分；归档率每下降 1%扣 0.5分制度不健全或管理流程欠合理不得分6-1-1 医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。6-1-2 建立医院财务会计内部控制
11、制度，并能6-1 组织与人员配备合理有效实施。6 分6-1-3 有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。查阅资料、现场查看6、财务管理19 分查阅资料，现场查看不符合要求不得分财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣 1 分，会计电算化未经财政部门验收通过扣 1 分3 分查阅资料，现场查看/筱*标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准有一人未参加继续教育扣 0.5 分，有一人无证上岗或有一名主要人员无职称不得分6-1-4 财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。6-2-1 建立规范
12、的经济活动决策机制和程序；有项目可行性论证。严格按照医院预算的要求实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行会计法 和 财政违法行为处罚处分条例，6-2 财务管理科学、规范评审前三年内无违法、违规事件发生。6 分6-2-2 严格执行政府集中招标采购规定（包括药品、耗材、大型医疗设备等）。6-2-3 会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。6-3-1 有成本核算制度及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法符合规定）。有成本控制和监管措施并能有效实施。6-3-2 年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。6-3-3 药品收入占业务收入的比值达到省卫生规
13、定要求。1 分查阅资料，现场查看2 分查阅资料，现场查看不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分2 分查阅招标、采购合同资料等、现场查看查阅资料，现场查看不符合要求不得分2 分不符合要求不得分6-3 开展成本核算，控制医疗费用7 分3 分查阅资料，现场查看缺一项扣 1 分2 分查阅资料，现场查看不符合要求不得分2 分查阅资料，现场查看每超出 1%扣 1 分二、医疗质量（总分 157 分）标准评审细则/筱*项目基本要求1-1 院长是医疗质量管理第一责任人，建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全6 分主要内容1-1-1 院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量
14、、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。标准分2 分评审方法查阅文件、记录及有关资料扣分标准院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣 0.5 分；人员结构不合理扣 0.5 分；有一个管理组织不按时活动扣 0.5 分监督、检查不到位或追究制度不落实各扣 1分；发现问题无整改措施不得分1、医疗质量管理组织6 分1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。2 分访谈、查职能部门有关记录和资料1-1-
15、3 科室有质量管理小组，每月定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2 分有一个科室缺质量管理抽查 3-5 个科室。查活组织或不按时活动各扣动记录，了解科主任抓0.5 分；科主任抓医疗质医疗质量管理的方法、量不到位，不落实，发措施及落实情况现医疗质量问题不及时处理扣 1 分没有方案不得分，有方查阅资料，现场考核。案没有实施或未改进扣1.5 分查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核 2-3 人查看培训资料及卫生无教育计划扣 3 分，无教材或记录扣 2 分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣 3 分；发现一人不在岗扣 2.5 分2-1-1 院级各质量管理组织制
16、定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。2、质量管理手段37 分2-1 实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进31 分3 分2-1-2 加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度。18 分/筱*标准项目基本要求主要内容评审细则标准分10 分评审方法扣分标准2-1-3 医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。行政部门考试（考核）“三基”训练有一人不达成绩、“三基”训练方标扣 2.5 分；案、培训、考试资料，按 10%的比例抽考医务人员（80 分合格）；抽查 3 个以上科室的医务人员在岗情况2-2-1 医院各相关科室参加市或省级质控组织的医疗质控
17、（病案、检验、病理、影像、医院感染管理等）。2-2 参加市、省级医疗质量控制活动6 分2-2-2 参加市或省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率 100%。2-2-3 参加市或省级质控的科室上报信息及信息反馈及时找原因，纠正偏差。3-1-1 住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断3-1 病区、重症监护病房、不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分手术室质量管理及持续级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理改进符合要求。实行病种到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选管理，提高医疗质量与效择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻率醉同意书、输血同意书等。手术查
18、对无误。术46 分中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施/筱2 分查阅资料缺一个扣 0.5 分1 分查阅资料不符合要求不得分3 分查阅资料与现场考核一个科室不符合要求扣1 分3、主要专业部门质量管理及持续改进99 分6 分手术科室和非手术科室各选择 5 个单病种病例，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容有一例不符合要求扣 2分*标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。3-1-2 重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式
19、 ICU 病房（附件四）；监护病房床位总数全院实际开放床位总数的 2%；设有隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比50%，专业技术人员的业务水平符合要求；严格执行患者入、出重病监护病房标准。3-1-3 手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨；各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。3-1-4 主要质量指标达到省卫生厅规定标准（附件八）。3-1-5 根据循证医学的原则，合理检查、合理用药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种
20、数量5 个。3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求103-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门诊医师中本院主治以上职称医师的比例60%。三次门诊诊断不明，应请上级医师会5 分现场考查、查阅死亡登有一项不符合扣分 1 分记本、检查病历、考核ICU 人员的专业技能，抽考医、护各 3 名5 分现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护人员各 3 名有一项不达标扣 1 分25 分核查统计资料有一项不达标扣 3 分5 分查阅资料，现场考核。未实行病种管理不得抽查 3 个临床路径管分，病种不足 5 个，缺理案例一个扣 1 分明查暗访结合，查阅排班表
21、，查阅门诊病历，有一项不符合扣分 1 分现场考评4 分/筱*标准项目基本要求主要内容诊或收住入院诊断治疗。评审细则标准分评审方法扣分标准3-2-2 急诊：落实急诊科建设管理规范，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供 24 小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊 10分钟内到位，急诊留观时间原则上72 小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更
22、衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。3-3 血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求43 分3-3-2 传染病管理：严格执行传染病防治的法律、法规及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情。设有感染性疾病科，科室建设符合卫生部规范；定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。3-3-3 输血：有输血管理部门；具有为临床提供 24 小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、/筱6 分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、
23、护人员各 3 名有一项或一人不符合要求扣 1 分4 分现场考查布局不合理扣 2 分，功能区缺一个扣 1 分；一种器材、设备使用不规范扣 2 分感染科布局、建设不符合规范不得分。无专门机构部门或专人报告传染病疫情或有漏报均不得分。其余有 1 项不符合要求扣 1 分无专门输血部门不得分；血制品来源不符合规范不得分；其余有一项不符合要求扣 1 分4 分查阅资料，现场考查4 分现场检查；查阅病历及相关资料*标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。3-3-4 医院感染管理：严格执行传染病防治法、医院感染管理办法、医疗
24、废物管理条例，落实内镜清洗消毒技术规范、口腔诊疗器械消毒技术规范 等相关医院感染管理规范、江苏省抗菌药物临床应用管理规范和医院感染管理规章制度，加强对医院感染控制重点部门的管理。加强消毒或灭菌管理，监督重复使用的器械严格消毒或灭菌。3-3-5 病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；出院病历按次日回收，回收率 100%；运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。3-3-6 临床检验：落实国务院病原微生物实验室生物安全管理条例、卫生部医疗机构临床实验室管理办法 和省 医院检验科建设管理规范 的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实
25、验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存7 天，特殊标本长期保存；建立危急值报告制度并有记录；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室/筱6 分查疾控中心（CDC）传染病报告卡，抽查 3 个重点部门的管理情况（感染性疾病科、口腔有一项不符合要求扣 1科、手术室、重症监护分室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室等）5 分查阅文件、抽查病历、有一项不符合要求扣 1现场调查分5 分现场考查、抽查化验单和有关文件。抽查检验报告、现场考查未参加质控不得分，其余有一项不合格扣 1
26、 分*标准项目基本要求主要内容间质评全年鉴定正确率80%。评审细则标准分评审方法扣分标准3-3-7 病理科：落实省医院病理科建设管理规范；建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间3 个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间30 分钟，术中快速病理诊断报告需由主治医师以上医师审签。3-3-8 医学影像：认真执行卫生部放射诊疗管理规定 和省 医院影像科建设管理规范；影像资料质量符合临床工作要求；CT 检查阳性率70%；MRI 检查阳性率70%，大型 X光机检查阳性率70%。能提供 24 小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；报告
27、及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情同意权。环境保护与个人防护达到标准。3-3-9 药事：认真执行卫生部医疗机构药事管理暂行规定 和省 医院药学部门建设管理规范；建立临床药师制；临床药师负责药物遴选、处方审核；协助临床做好抗菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。4、医疗安全154-1 采取有效措施，加强医疗安全监督管理4-1-1 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，评审周期内医疗事故发生次数0。/筱5 分抽查病理报告、现场考查有一项不合格扣 1 分5 分抽查放射诊断报告，现场考查有一项不合格扣 1 分5 分查阅资料
28、，现场考查有一项做不到扣 1 分2 分查阅预案，省、市级医学会鉴定结论等资料无预案扣 1 分，发生医疗事故不得分*标准项目基本要求15 分主要内容评审细则标准分2 分评审方法考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况扣分标准发现医疗投诉不调查、不处理、不登记均不得分4-1-2 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。4-1-3 建立医疗不良事件报告制度；对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。4-1-4 有医患沟通管理的相关部门，有切实可行的医患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。4-1-5 定期集中进行全员医疗安全教育（1 次/季），树立医疗服务安
29、全意识。2 分查阅资料，现场考查无报告制度或有一件不报告不得分；发现问题，未改进扣 2 分3 分查阅资料缺一项扣 1 分4 分查阅培训台帐、记录，缺一次扣 2 分，有一人随机抽考 5 名医务人回答不合格扣 0.5 分员培训内容有一项不报告或隐瞒不报不得分，上报不及时扣 1 分4-1-6 重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告。2 分查阅资料 核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度
30、、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。三、医疗技术（总分 145 分）标准项目1、医疗技术水平126 分基本要求主要内容评审细则标准分70 分评审方法扣分标准各专科必备技术项目有一项未开展扣 1 分；一1-1 各临床科室能独立并常1-1-1 内科：应选设四个以上专科：心血管规开展与二级综合医院功能 内科、呼吸内科、消化内科、血液肿瘤内科、/筱*标准项目基本要求和任务相适应的技术项目，达到二级综
31、合医院的技术标准和水平（二级综合医院临床科室技术标准见附件一）70 分主要内容内分泌科、肾内科、神经内科等二级学科（专业）。其一般专科和重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。评审细则标准分评审方法扣分标准1-1-2 外科：应选设三个以上专科：普外科、胸心外科、骨科、神经外科、烧伤整形科、泌尿外科等二级学科（专业）。其一般专科和重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-3 麻醉科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-4 妇产科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-5 儿科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技
32、术标准。1-1-6 感染性疾病科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-7 眼科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1.查阅专科设置目录、个科独立完成例数不达一个科室床一般专科目录、重点标扣 0.5 分；专科目录。现场查看。位未达到标准扣 2 分。一 般 科 室 每 科 床 位12 张，重点科室每科床位15 张。2.分别对照技术标准所列项目，每科开展的每个项目抽查近三年的病历 10 份以上。3.每科随机考核科室负责人及 2 名以上不同职称级别的医师。4.根据区域卫生规划，经地市以上卫生行政部门同意不设置的科室可暂不考核。5.必备项目缺少可用“可选
33、”项目代替。6.所开展项目不包括请院外专家完成或指导下完成的项目。7.每年至少独立完成5例以上1-1-8 耳鼻喉科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。/筱*标准项目基本要求主要内容1-1-9 口腔科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-10 皮肤科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-11 急诊科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-12 康复科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-2-1 影像科：符合医院影像科建设管理规范要求，一般专科或重点专科能独立并常规开展项
34、目达到相应技术标准。1-2 医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，能独立并常规开展与二级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到二级综合医院的技术标准和水平（二级综合医院医技科室技术标准见附件二）30 分1-2-2 检验科：符合医院检验科建设管理规范要求；按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-2-3 药剂科：符合医院药学部门建设管理规范，一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-2-4 病理科：符合医院病理科建设管理规范，一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-2-
35、5 营养科一般专科或重点专科能独立并/筱评审细则标准分评审方法扣分标准查阅资料，现场考核30 分查阅资料，现场查看工作流程，查阅20 份病历、40 份门诊报告单各专科技术项目有一项未开展、管理项目一项不达标各扣 1 分。查阅资料、现场考核查相应设备、试剂、切片、相关资料，现场考核查阅资料、现场考核*标准项目基本要求主要内容常规开展项目达到相应技术标准。评审细则标准分评审方法扣分标准1-3-1 全院有 3 个市级以上重点专科。6 分实地考查，查阅住院病员登记、统计，手缺一个重点专科扣 2 分术登记各重点专科技术项目有抽查 3 个临床重点专 一项未开展扣 1.5 分；一科个科独立完成例数不达标扣
36、0.5 分一个专科不符合要求扣1 分一个专科不符合要求扣1 分1-3-2 能独立并常规开展“附件一、二”重点专科所列技术项目。开展的高新技术项目相当于“附件一、二”项目水平的可以替代。（外1-3 建有一批技术水平较院专家协助的不包括在内，每个项目每年平。高、在区域范围内享有一定均开展必须 5 例以上）知名度的市级重点专科1-3-3 每个重点专科近三年获市级科技进步21 分三等奖或以上奖项至少 1 项。1-3-4 每个重点专科每年在本专业统计源期刊发表论文1 篇。6 分3 分查获奖证书原件3 分查阅杂志原件1-3-5 每个重点专科每年引进应用型适宜新技术1 项。3 分查项目合同书及资金到帐凭证等
37、（无经费一个专科不符合要求扣的指导性课题不予统1 分计）查阅门诊日志、门诊心理、康复专科未开展排班表等资料及相关专科门诊各扣 1 分，营科室门诊病历 10 份养未开展专科门诊扣0.5；有一个专科无门诊纪录或记录不规范扣0.5 分1-4 心理卫生、营养、康复指导、遗传咨询与医院功能 1-4-1 设有心理咨询、康复、营养等专科门任务相适应诊。3 分3 分/筱*标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准1-5 具有较强的常见病、多1-5-1 开展手术项目以乙类以下手术为主发病诊治能力（含乙类），其中乙类手术占全院住院手术2 分总数 30%。2、技术创新7 分2-1 能开发、开展填补市内空
38、白的成熟、适宜、先进的2-1-1 近三年开展有市级以上先进项目2 项。医疗技术5 分2-2 统计年度内，在统计源2-2-1 统计年度内，在统计源期刊发表的论期刊发表发表一定数量文章 文数 该院中级（含中级）以上技术人员总2 分数的 15%。3-1-1 人员、技术、设备及设施与开展的技术项目相适应。3-1 医疗技术与其功能、任务相适应；落实技术准入规 3-1-2 新开展的难度较大、要求较高的技术定项目，应有可行性论证、通过院伦理委员会12 分审查，并经院学术组织讨论通过、院长批准。3-1-3 开展的医疗技术、项目符合国家或省有关技术准入规定。2 分查阅手术登记本和病每下降一个百分点扣 1案分5
39、分查阅获奖证书原件缺一项扣 2.5 分2 分查阅杂志原件每下降一个百分点扣0.5 分6 分抽查 3 个临床重点专科和 2 个非重点专科，一项不符合要求扣 2 分现场考查3、医疗技术管理12 分2 分查阅有关资料一项不符合要求扣 1 分4 分查阅诊疗科目登记、有一项不符合要求不得卫生部或省卫生厅批分复文件，现场考查四、医疗服务（总分 145 分）标准项目1、服务设施基本要求主要内容评审细则标准分2 分评审方法扣分标准公布信息数量不能满足1-1 服务设施满足患者基1-1-1 配有触摸式电脑查询系统及电子显示/筱*标准项目49 分基本要求主要内容评审细则标准分评审方法现场检查扣分标准患者需要扣 1
40、分；提供的查询信息未及时更新扣1分有一处不符合要求扣1分无空调设施扣 0.5 分；未做到一人一床（或躺椅）扣 1 分。有一项不符合要求扣 0.5分有一项不符合要求扣1分无卫生间不得分；设施不完善缺一项扣 1 分；有一处管理不符合要求扣 0.5分无或服务不完善均不得分无，不得分；有，但服务不完善扣 1 分本要求。营造温馨、舒适、屏，性能良好。提供查询的信息内容，包括价私密性良好的就医氛围格信息患者在本院就诊的相关信息等。15 分1-1-2 各服务窗口提供坐候服务，等候区配备足够的座椅；门诊各候诊区配备电教设施或图文宣传，开展健康教育服务。1-1-3 输液室有冷暖空调设施，一人一床（或躺椅），并有
41、护士值守。1-1-4 诊查室、治疗室等私密性良好；门、急诊诊查床旁有遮挡设施；男、女注射室分设。1-1-5 医疗服务区配有饮水、电话，设有残疾人无障碍的服务设施；厕所设施良好，清洁卫生，无异味。1-1-6 每个病室有座厕卫生间，设施良好，清洁卫生，有完好的洗浴设施及呼叫系统，有防止安全意外设施。较好地解决患者洗澡难和上厕所难的问题。1-1-7 院内设有购买日常用品的商店，方便和满足患者需要。1-1-8 设有银行服务点或 ATM 机，收费窗口提供银联卡 POS 服务。1-2 优化服务流程和服务1-2-1 医疗服务全流程中各相关环节的服务接/筱2 分现场检查2 分现场检查2 分现场检查2 分现场检
42、查2 分现场检查1 分2 分现场核查现场核查4 分随 机 检 查 入 院 与 出 发现一个环节服务接口*标准项目基本要求环节，并持续改进24 分主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准口衔接紧密。履行告知义务，保持连续性服务流程的顺畅、便捷、合理。院、急诊与病房、医衔接不紧，工作不协调，疗与护理、临床与医相互扯皮，推诿、脱节扣技、会诊与治疗、转1 分院与转科等各环节接口相关管理制度的执行情况2 分现场查看，查阅相关有一项不符合要求扣1资料分现场查看有一项不符合要求扣1分有一项不符合要求扣1分1-2-2 门诊推行“一站式”或其他类似服务模式；开展导医、咨询和便民服务，并持续改进。1-2-3 实行分
43、散挂号，划价、收费一次性服务，各服务窗口的等候时间10 分钟。1-2-4 实行分科候诊，门、急诊医务人员安排合理，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好。1-2-5 医技科室简化流程，提高工作效率，公开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施；门诊集中采血检验和发放检查报告单。1-2-6 各种检查报告单按规定及时发放，大型设备检查项目自受理检查申请到出具检查结果时间48 小时；检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟。1-2-7 药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。2 分2 分现场查看5 分查阅资料，现场察看有一项做不到扣 1 分
44、5 分现场查看有一项不符合要求扣1分2 分现场考查，调查患者有一项不符合要求扣1分/筱*标准项目基本要求主要内容评审细则标准分2 分评审方法现场考查，调查患者扣分标准有一项不符合要求扣1分1-2-8 各项诊疗性操作前应详细告知患者注意事项，取得患者配合。1-3-1 对伤、残等特殊患者提供援助式服务。2 分现场查看，调查门、有一项不符合要求扣1急诊患者（轮椅、拐分仗、助行器等）1-3-2 设有“患者服务中心”或其他类似服务机1-3 完善服务功能，满足患构，开设 24 小时求助热线电话，能为患者提供护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，者需求及时为患者排忧解难。10 分1-3-3 开饭时间合理。住
45、院患者治疗饮食就餐率 100%；就餐患者满意度80%。1-3-4 能为患者提供人性化特需服务。4 分现场查看有一项未落实扣 1 分2 分现场调查，问卷调查有一项不符合要求扣 0.5分2 分现场核查（提供 2 个 无，不得分；有，但服务以上实例）不完善扣 1 分有一例被司法机关立案查阅近三年纪检、行查处的，不得分。发现一风办有关记录资料，例违规行为或有一例未调查了解情况认真调查处理扣 5 分查阅近三年财务帐目不符合要求不得分等资料实地考查，与职工及发现一例不符合要求扣1患者交谈分实地考查，与职工及发现一例不符合要求扣1患者交谈分2-1-1 严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对投诉调查处理10
46、分2-1 纠正行业不正之风，认对违反者依法依规及时处理，及时公正，并认真反馈沟通。真规范行业行为2、服务行为56 分15 分2-1-2 严禁药品使用、仪器检查、临床检验及其他特殊项目实行开单提成。2-2 医务人员语言文明，态 2-2-1 医务人员按照服务“敬语、禁语”要求文度和蔼，行为规范，服务明用语。周到2-2-2 服务热情、态度和蔼、有问必答、着装6 分整洁。/筱5 分2 分2 分*标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准2-2-3 履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。2 分实地考查，查阅有关发现一例不符合要求扣1资料和记录，与职工分及患者交谈未实行佩带胸卡制度不
47、随机抽查 30 名职工，得分，胸卡无照片扣2统计未挂胸卡的人数分。每发现一人未挂胸卡上岗扣 0.5 分随机抽查近三年中任一个月的意见箱开箱资料和 5 个科室（病区）意见薄整理的记录及处理结果。意见簿要记录反馈意见和处理结果医院无意见箱或一个科室（病区）无意见簿扣1分，医院或一个科室（病区）未每日收集整理汇总意见扣 1 分，一次未及时反馈意见或一例无处理结果扣 0.5 分2-3-1 医院工作人员必须佩带规范性胸卡上岗。3 分2-3-2 医院设意见箱，各科室（病区）设有意见簿（箱）。有专人每日收集整理、汇总意见，并及时反馈各相关职能部门、科室（病区）。2-3 建立健全群众和社会监督机制，加强监督检
48、查。15 分2-3-3 医院聘有院外监督员，每半年召开会议征求意见并有处理结果；公布监督电话，举报电话应有记录和调查处理意见。2 分5 分无院外监督员或未公布举报电话不得分，会议记查阅近三年纪检、行录不详细的扣 2 分，举报风办有关记录，实地电话无记录或记录不详考查的扣 2 分，对意见或举报事项无调查处理结果扣3分查阅近三年纪检、行无工休座谈会或无调查风办有关记录，现场征求意见制度不得分，少考查开一次会议或少一次调查征求意见扣 2 分，有一2-3-4 医院每季度、病区每月召开一次工休座谈会，并有记录；医院每月在门诊、病区发放满意度调查表和征求意见书，并及时改进。5 分/筱*标准项目基本要求主要
49、内容评审细则标准分评审方法扣分标准条意见未整改或整改不到位扣 1 分2-4-1 对出院患者一周内随访率80%。2 分查阅近一年纪录，并随访率每降低 1%扣 1 分抽样调查患者查阅近一年纪录，并反馈率每降低 1%扣 1 分抽样调查患者查阅近 一年纪录，并 抽样调查一例不实扣1抽样调查患者分，三例以上不得分查 阅 近 三 年 有 关 资 未告之不得分。病员对应料，现场调查门诊或知内容的知晓率每下降住院患者 20 人1%扣 1 分抽查近三年中任一季度需要获得患者书面有一项不符合要求扣1知情同意的相关医疗分文件资料查阅相关资料，现场不符合要求不得分查看查阅有关文件资料，无规划或方案，不得分；现场考查，
50、访谈员工有，但落实不够扣 1 分510 人现场考查，查阅资料缺一项或一项设施不完好扣 1 分2-4 做好出院患者随访工2-4-2 随访的批评性、建设性信息应告知病区、作科室及相关部门，反馈率达100%。6 分2-4-3 对随访的有益建议有改进措施并反馈给建议者。2-5-1 公开告知患者在就医过程中应该享有的权益和应尽的义务，患者的知晓率达90%以上。2-5 维护和尊重患者的合2-5-2 进行药品临床试验、医疗器械试验、手法权益术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危10 分诊疗操作前，应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意。2-5-3 按省卫生厅要求公示医疗服务信息，提高服务透明度。2-6-1