恢复授权申请表.pdf

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康桥医院恢复授权申请表 科室 姓名 职称 申请时间 申请恢复的项目 申请恢复理由：（包括在停止授权期间的的学习、提高情况）申请人签名：科室意见：科主任签字：年 月 日 医务科意见：盖章 年 月 日 医疗质量与安全 管理委员会意见：盖章 年 月 日 本表填写完整后，原件保留在医务科，自己保存复印件