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1、医院业务管理规定Revised on November 25,2020业务业务管理制度管理制度急救与抢救工作制度急救与抢救工作制度1必须 24 小时开诊，随时应诊，节假日照常值班接诊。对急诊病人，要立即组织医务人员积极抢救，不得拖延。2 凡急诊、重症病人需要住院治疗者，须在住院前先预交押金，如被救病人一时筹资困难时，可允许其在 8 小时内补交各种费用。3对抢救和急诊病人要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，24 小时值班，随时观察和掌握病情变化，做好各项记录和交接班工作。不得以任何理由或借口拒收急、重、危症病人，或者延误病人救治。4及时向家属交待病人的病情变化及抢救情况，对一时
2、诊断不清的危重病人，应立即组织医务人员进行会诊，经抢救病情稳定后速转上级医院治疗，不得延误时间，转院时要有 1 名医生带上抢救药品及器械，以防在路途发生事故。5平时要准备完善各类抢救药品、器材等，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。6如遇重大抢救病人，需立即报告院长，立即组织人员进行救治。凡涉及法律纠纷的病人，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。会议制度会议制度1为加强院内职工学习，不断提高政治思想素质和业务水平，及时研究解决有关问题，应每 10 天集中召开 1 次会议。2每位职工都要政治学习笔记和业务工作手册，并要结合实际，写出学习心得体会或阶段工
3、作总结。3业务会议要求每位医务人员轮流讲授业务知识，相互交流，共同提高，不断改进或提高自身工作技能和业务水平。4根据上级要求或文件精神，随时召开院内职工会议。设备管理制度设备管理制度1院内全部设备都需财务人员建立帐目。2各科室（组）的设备由科室（组）负责人建立帐目。3全体医务人员均需要爱护院内设备，谁损坏谁赔偿。4院内设备不得随意借给他人或外单位。5院内职工在调动时要交清全部财产，方可办理工资手续。6设备使用人要做好对设备的管理和维护保养工作。药房工作制度药房工作制度1对待病人态度要热情和蔼，及时准确划价、不得无故延误病人，急诊处方须随到随配。2按照分工，负责药品的预算、保管、采购、登记、统计
4、及处方的调配工作。3认真执行规章制度，严格管理毒、麻、限剧药、贵重药品。4调配处方时要严格执行三查四对制度（三查：查药品配方、用法、禁忌。四对：对药方、剂量、含量、用途）。5配方时应细心认真，不得修改处方。6不能私自收费，更不能欠费或不交费取药。7药房应经常保持清洁卫生，药品摆放整齐。8及时检查药品质量、效期，加强药品管理。学习制度学习制度1每位职工要经常抓紧政治理论和业务知识的学习。2学习要有学习笔记，自学和集中学习相结合。3要不断加强工作技能和专业知识的学习，学习以自学为主，医院定期或不定期组织集中学习。4医院每 10 天检查一次学习情况，每月组织一次专题讨论或知识讲座。5每季度进行一次业
5、务授课，选派业务骨干讲授新知识、新方法、新技术，以点带面，不断提高业务素质。6集中学习要实行签到制度。半年和年终的业务考试，根据院内安排的业务学习内容出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。检验科工作制度检验科工作制度1检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上须注明“急”字。2收标本时，严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发生报告。急诊检验标本，随时做完随时发生报告。3要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与
6、临床医生联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。4特殊标本发出报告后保留 24 小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤。对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。5应定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。6检验室工作人员须为专职人员或经专门培训取得相应资质证明的人员来从事检验工作。出院入院制度出院入院制度1病人入院须持本院医生开具的入院通知单办理入院手续，由值班护士安排入院事宜，并介绍入院须知、住院规则和病房有关制度。2病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待。3病人在住院期间，必须保持病房整洁
7、、舒适、肃静、安全，在病房内不准吸烟、酗酒等。4病人出院须经责任医师批准，并通知病人，出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，按规定办理出院手续。5病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品，同时要主动征求病人对医疗、护理等方面的意见。6对因病情不宜出院，而病人或家属要求自动出院者，医生要加以说服劝阻，由病员和家属出具手续，并在病历中记录清楚，告知病人家属预后。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或送回。消毒隔离制度消毒隔离制度1医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。2为防止医源性感染，医务人员在诊疗前要做到一诊一洗手。诊疗换药处置工作后均应洗
8、手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。3所有消毒物品均需注明消毒日期，消毒有效期不超过一周。无菌器械、敷料缸等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。正确合理使用一次性医疗用品。4病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，拖布要专用，定期消毒。换下污衣被服，放于指定处，便器每次用后清洗消毒。5各种医疗用具，使用后均须消毒，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。6出院病人用过的床、椅、桌、床垫被褥等必须做好终末处理。7传染病人按常规隔离，实行隔离制度，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处
9、理。未经消毒的物品，不得带出病房。8做好住院病人、家属的卫生宣传教育和隔离消毒工作，传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，出院后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。9对传染病房除严格执行病房各项规定外，环境和医疗用品均需要严格消毒，进行无化处理。查房制度查房制度1对住院病人每天上班组织医生查房，对危重病人由责任医生随时查房。2查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查
10、当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。3查房时不但要全面掌握病人病情变化情况，还要主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见和建议，及时改进服务质量。4每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和阳性体征及其变化，以及有意义的阴性体征和分析处理意见，记录在病程记录之内。5对危重症病人和疑难病例，要在院长的组织领导下及时进行会诊。值班和交接班制度值班和交接班制度1坚持昼夜接诊，24 小时值班，值班人员不能出诊，不得脱岗，也不得随便找人顶替。2医院实行轮流值班，值班值班人员不但负责病人的接诊工作，还要负责医院的安全和室内清洁卫生，谁值班谁负责。3值班人员如有急诊病人需要抢救时，须向院领导及
11、时汇报，及时抢救，如不向院领导汇报私自处理造成后果的，由值班人员负责。如遇有疑难问题时，应请上级医师处理。4值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班，并应巡视病房，危重病员应于床前交接。5医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。6每天晚 8：0010：00，值班医师应与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。每天早晨值班医师须将病员病情及处理情况向责任医师报告，并须交待清楚危重病员情况和尚需要处理情况。门诊工作制度门
12、诊工作制度1门诊工作人员要努力钻研业务技术，对病人进行认真检查，准确诊断、及时治疗，有计划地安排病员就诊，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历。2门诊应与病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容病员住院治疗，不得无故推诿拒收病人。3医务人员必须衣貌整洁，工作认真，尽职尽责，分工协作，密切配合，爱护医院财产，维护正常工作秩序，共同做好各项工作。4门诊候诊环境应保持清洁卫生、整齐舒畅，并加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。5应做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。6门诊医师在保证疗效的前提下，积极采用便宜的检查和治疗方法、合理检查，合理用药，尽可
13、能减轻病人的负担。7严格执行各项规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位职责，并认真做好登记、统计报表等工作。坚守工作岗位，不能脱岗，节假日或特殊情况下必须安排人员值班。8服务要热情周到，关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，急病人之所急，想病人之所想，树立医院的良好形象。护理工作制度护理工作制度1病房由护士全面负责管理，其他医生积极协助。2保持病房清洁卫生、舒适安全，注意通风保暖，每天至少清扫两次，每周至少消毒一次，并要做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次，连续三天；体温在 37.5以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天旱晨及下午测体温
14、、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次，七岁以下小儿酌情处置或按医嘱执行。4护士全面负责保管病房的物品与设备，要建立帐目，定期清点，做到帐物相符，如有遗失，须及时查找原因，按规定处理。5严格执行三查七对制度（三查：备药中查、备药前查、备药后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。6护士随时观察病人情况，随叫随到，对病人要热情。及时整理病案，完成护理记录。7定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病人思想生活管理工作，并定期征求病人意见，改进病房工作和相关服务。8病人出院后，及时整理病房，撤走床单、被褥，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理，如为传染病人，即按传染病消毒制度处理。治疗室工作
15、制度治疗室工作制度1负责住院、门诊病人的注射和各种处置工作，复杂伤口须在外科医生有指导下进行。2进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。要保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗病人外，不许在室内逗留。3做好开诊前的准备，消毒好各种器械，备齐各种用品。器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。4凡注射（处置）应按处置单医嘱进行。对过敏药物必须按规定做好注射前的过敏试验，注射后严格观察，30分钟后方可离开，如发生注射药物间反应或意外情况，立即报告院长，并及时进行处置。5严格执行查对制度，注射（处置）时要细心、准确，对病人要热情体贴，防止差错事故发生。
16、6各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。剧毒药品与重药品应加锁专人保管，严格交接班。7严格执行无菌技术操作。各类器械用具要定期消毒或更换，消毒一定要按操作规程进行，即清洗程序及消毒时间要符合要求，每周大消毒一次。8消毒和无菌物品须注明消毒或灭菌日期，超过 1 周者须重新消毒或灭菌。9治疗室要储备一定的抢救药品，以及时抢救使用。分娩室工作制度分娩室工作制度1分娩室工作人员必须更换专用工作服、帽子、口罩、鞋、方可进入分娩室。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。2分娩室 24 小时应有人值班，值班人员必须坚守岗位，严密观察产程(正常妇 30 分钟听一次胎心)并记录观察情况。如有异常情况，及时报院领
17、导或上级医生。3分娩室所必需的用口、药品和急救设备，要有专人保管，定期检查、补充和更换。4值班人员应热情接待产妇，严密观察产程，按规定测血压，听胎心，并做好记录。5接产后接产人员及时、准确填写产程、临产、新生儿情况记录和出生证。6产妇产后应在分娩室观察 1 小时，无特殊情况送回病房。7分娩室内不准家属及其他无关人员入内，必须保持室内清洁，设专用清洁卫生工具，定期搞好卫生和消毒，进行细菌培养。8有传染病或有感染的产妇，分娩时应与正常产妇分别使用产床，并严格执行消毒隔离。传染病报告管理制度传染病报告管理制度1根据中华人民共和国传染病防治法及其实施办法，各级各类医疗卫生机构在发现法定传染病疑似病例或
18、确诊病例，应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6 小时内由预防保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病 12 小时内上报疫情，不得漏报、瞒报、重报、错报。2一旦发现疑似或确诊甲类传染病人，应及时填写“传染病报告卡”进行上报；发现暴发疫情应立即上报县级疾病预防控制中心和县级卫生行政部门。3各级各类医疗卫生机构均为疫情报告单位，其执行职务的人员和乡村医生、个体医生均为责任疫情报告人。法定报告人对发现的确诊或疑似病命名必须及时、准确、完整地上报。4传染病报告登记表、报告卡及相关记录要准确完整，并按要求进行汇总、统计、上报、存档备查，注意保密。
19、疫情管理员，应及时核对，检查漏报、迟报、错报情况，并进行校订。5应建立传染病登记制度，由专人负责传染病管理工作。6列入被消灭、消除或重点控制的传染病（如脊髓灰质炎、新生生儿破伤风、麻疹等），除按上述要求进行疫情报告外，还应按卫生部的特殊要求进行报告和管理。安全注射管理制度安全注射管理制度1接种人员必树立安全注射意识，提高自身的责任心。2严格遵守安全注射操作规程。3对已使用过的注射器具做安全处理。4注射器具必须严格消毒，接种人员在注射前应洗手，注射必须做到“一人一针一管一消毒”，或使用合格的一次性注射器具。5减少注射器具滥用、污染，保证注射安全。病房管理制度病房管理制度1病房由护士负责管理，值班
20、护士必须到床前向新住院病人详细、清楚地介绍入院须知。2保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，注意通风，每天至少清扫 1 次，不得有垃圾堆放，每周五大清扫一次，禁止吸烟、酗酒和随地吐痰。3医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。4病房陈设、室内物品、病员被服、用具等配给病员管理，出院时清点收回。病人要爱护病房的公共财产，损坏或丢失的高水平物品要照价赔偿。要节约水电，按时熄灯。5病房内不得接待非住院病员，不会客，并及时清理非陪人，在查房、治疗时，病人不得离开病房。6病人和家属应遵守医院的各项规章制度，听从医生的诊疗。功能检查室工作制度功能检查室工作制度
21、1功能检查包括心电图，各种 B 型超声等检查。2需做检查的病员，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重病员和外地病员，优先予以安排检查。3使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质保量完成任务。4及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决，并要建立健全各种资料登记存档工作。5各种仪器设备应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。各种仪器设备一律不得外借。6认真钻研业务，不断提高技术水平和服务质量。7保持室内安静、整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。8注意安全，下班前应关闭仪器开
22、关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班的检查室，要严格进行交接班。放射室工作制度放射室工作制度1各项 X 线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。2重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。3重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。对不宜搬动的病人应到床旁检查。4X 线诊断要紧密结合临床，认真阅片，如实确准填写诊断报告。5全部 X 线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生签 ming 负责。院外借片，除经院领导批准外，应有一定手续，以保证归还。6放射人员应经常
23、研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。7严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。8注意用电安全，严防差错事故。X 线机应指定专人保养，定期进行检修。手术制度手术制度1凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)，并进行术前计论。凡较大或复杂手术，应由院领导组织计论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。2手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分
24、掌握病情。3施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意，经院领导批准执行。4各项术前准备工作，必须及时完成，如有贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。5术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实施(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。6除急症手术外，手术前一天由负责医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(药品、器械)。7各级医师参加手术范围，低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专
25、科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术(普通常规中小手术)的术者、二类手术(中度难度较大手术)的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术(难度比较大的手术)的第一助手。8手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X 线片等手术必需物品及资料。9手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人中要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对(敷料、器械、线卷)。10手术室工作人员和麻醉人员有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施；缺少重
26、要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。11术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。12术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或院领导报告，以便及时组织抢救处理。13护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等)。14麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，交接完毕后
27、方可离开。15手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，及时将标本送检。同时，要及时如实完成手术记录。手术室工作制度手术室工作制度1手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。2室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室。3手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定位置。各项急症手术的全套器材
28、，电气和蒸汽设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借，须经院领导批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。4无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后、手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查工作并归还原处。若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术。5手术室应常规准备急症专用器械、敷料等，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急症手术。6手术室应对手术病人作详细登记，按时统计上报。7手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次(包括空气、洗
29、过的手、消毒后的物品)。如有感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。8手术通知单须手术前一天送交手术室，以便准备。急诊手术通知单须经责任医师或值班医师签字。9手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。病人要穿医院衣服入手术室。10手术室工作人员暂离手术室外出时需请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。11疖肿或急性呼吸道感染人员原则上不准进入手术间，特殊情况可戴双层口罩方可进入。12手术室除特殊紧急情况外，一律不传私人电话，严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。13爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告院领导酌情处理。精密仪器要设专人保管，1 月以上不用者，要定期保养。14建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。15手术采取的标本，应有专人负责送检。