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1、17.消毒供应室医院感染管理制度 一、职责 1.建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案，并落实。2.建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。3.根据医院诊疗需要合理配置清洗消毒设备及配套设施。各种清洁剂、消毒剂、润滑剂等耗材在有效期内使用。4.建立与相关科室的联系制度。主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械及用品的结构、材质特点和处理要点。5.对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。6.清洗消毒及监测工作应符合 WS 310.2
2、-2016 和 WS 310.3-2016 的规定。二、人员管理：1.工作人员上班时应衣、帽整洁，不得穿工作衣离院外出。消毒室工作人员必须按规定着装、更鞋后方能入室。2.工作人员操作前后认真做好手卫生或卫生手消毒。3.熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。4.供应室人员须培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。5.供应室不同区域人员按人员防护着装规定要求做好人员的个人防护；特别是去污区手工清洗器械和用具的人员，必须戴圆帽、口罩，穿隔离衣防水围裙、专用鞋，戴手套、护目镜面罩；避免职业暴露的发生。三、环境管理：1.保持清洁、整齐，墙上无灰
3、尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一大扫除。2.严格区分无菌物品存放区、检查包装区、去污区，三区划分清楚，区域间有实际屏障，去污区和检查包装区设有人员进出缓冲间（带），并设有洗手设施和防护用品等。路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。无菌物品存放区不设洗手池。四、消毒隔离：1.无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口。2.送回供应室的医疗器械、物品等的清洗，应包括分类、清洁剂（或多酶液）浸泡、清洗、漂洗
4、与干燥；传染病病人用过的物品经初洗后，压力蒸汽灭菌后，再分类、清洁剂（或多酶液）浸泡、清洗、漂洗与干燥,经高压蒸汽灭菌后备用。3.无菌物品的包装必须符合卫生部规范要求。如包装材料；包括硬质容器、一次性医用邹纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合 GB/T 19633 的要求。纺织品还应符合以下要求：为非漂白物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数记录。4.下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收，无菌车和污染车有明显标志，不得混用；每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周彻底清洁和擦拭。5.符合质量要求(有工艺、化学、生物监测)预
5、真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行 B-D 试验，排气系统正常方可使用。每周必须做每个压力蒸汽灭菌器的生物监测。6.灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。7.使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。五、清洗、消毒、包装：1.清洗：1.1 清洗方法包括机械清洗、手工清洗。1.2 机械清洗适用于大部分常规器械的清洗。手工清洗适用于精密、复杂器械的清洗和有机物污染较重器械的初步处理。1.3 清洗步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。清洗操作及注意事项应符合要求。1.
6、4 精密仪器的清洗，应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册。2.消毒：2.1 清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。方法首选机械热力消毒，也可采用 75%乙醇、或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒。2.2 湿热消毒方法的温度、时间应参照表 1 的要求。消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，湿热消毒应90，时间5min，或 A。值3000；消毒后继续灭菌处理的，其湿热消毒温度应90，时间1min，或 A。值600 表 1 湿热消毒的温度与时间 温度 消毒时间 温度 消毒时间 90 1min 75 30min 80 10min 70 100min 3.包装：3.1 灭菌包装材料
7、应符合 GB/T19633 的要求。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。3.2 灭菌物品包装分为闭合式包装和密封式包装。手术器械采用闭合式包装方法，应由 2 层包装材料分 2 次包装。3.3 密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。3.4 包外应设有灭菌化学指示。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物；如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不放置包外灭菌化学指示物。3.5 闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。3.6 纸塑袋、
8、纸袋等密封包装其密封宽度应6mm，包内器械据包装袋封口处2.5cm。3.7 灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。六、无菌物品存放室管理 1.无菌物品存放室干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。拖把、抹布专用。用 500mg/L 的含氯消毒液擦拭每日 2 次，物体表面细菌培养每季度一次。2.进入无菌物品存放室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。严格无菌操作规程，每季度无菌室人员做手细菌培养一次。3.无菌物品存放接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥，包外指示胶带是否达到灭菌效果。4.每日检查无菌物品
9、不得有过期物品，确保有效期内使用。过期或有污染可疑者重新消毒灭菌，无菌包每季度细菌培养一次。5.无菌物品存放室每季度一次空气细菌培养。6.一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌物品存放室。7.无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。8.无菌物品发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。9.运送无菌物品的车使用后，应清洁处理，干燥存放。七、监测要求和方法：1.器械、器具和物品清洗质量的监测 1.1 日常监测：在检查包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍
10、、水垢等残留物质和锈斑。1.2 定期抽查：每月应至少随机抽查 3-5 个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。2.清洗消毒器及其质量的监测：2.1 日常监测：应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。2.2 定期监测：2.2.1 对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行监测。当清洗物品或清洗程序发生改变时，也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。2.2.2 监测方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册；监测结果不符合要求，清洗消毒器应停止使用。清洗效果测试指示物应符合有关标准的要求。2.2.3 清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、
11、消毒方法、改变装载方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行监测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。3.湿热消毒质量的监测：3.1 清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。方法首选机械热力消毒，也可采用 75%乙醇、或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒。3.2 应监测、记录每次消毒的温度与时间或 A。值。监测结果应符合 WS310.2 的要求。3.3 应每年检测清洗消毒器的主要性能参数。监测结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求。3.4 化学消毒：应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。4.
12、灭菌质量的监测：4.1 通用要求：4.1.1 物理监测不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。4.1.2 包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。4.1.3 生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。4.2 压力蒸汽灭菌的监测：4.2.1 物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时
13、间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。4.2.2 B-D 试验：预真空（包括动脉真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行 B-D测试，B-D 测试合格后，灭菌器方可使用。B-D 测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。4.2.3 化学监测法：4.2.3.1 应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。4.2.3.2 采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时。应直接
14、将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。4.2.4 生物监测法：4.2.4.1 应每周监测一次。4.2.4.2 紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物 PCD 中加用 5 类化学指示物。5 类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。4.2.5 灭菌器新安装、移位和大修后的监测：应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，监测方法应符合 GB18278 的有关要求。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行 B-D 测
15、试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。4.3 过氧化氢等离子灭菌的监测：4.3.1 物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。4.3.2 化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。4.3.3 生物监测法：应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。八、质量控制过程的记录与可追溯要求：应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括：1.应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。2 应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。3.应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召开制度。