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1、1/44文档可编辑 各临床科室要准备的资料 1、科室情况介绍 2、科室“十二五”规划 3、科室工作计划（2010、2011、2012）4、科室工作总结（2010、2011）5、优势病种的诊疗方案（2010 版、2011 版、2012 版）6、优势病种的疗效分析、总结、优化（2010 版、2011 版）7、医疗质量持续改进方案 8、一级质控成员名单 9、医疗安全不良事件控制制度 10、应急管理制度 11、传染病管理制度 12、医疗风险预警机制 13、医疗技术损害预警机制 14、非计划再次手术管理制度与流程(手术科室)15、医疗技术准入和管理制度(手术科室)16、医患沟通制度 17、重大手术报告审
2、批制度(手术科室)请各科室在 6.1 前将资料电子版交医务科 相关附件为参考资料要有自己的内容 附件 1：临床科室情况介绍 2/44文档可编辑 姓名 职务 职称 职医类别（中医或者西医）进 修 培 训情况 备注（文章和科研成果）人员情况 科 主任 护 士长 3/44文档可编辑 工作开展情况（优势病种大致情况，病人住院率等情况：注意写中医的诊断和治疗情况）有相关图片的，附上图片更好 附件 2 4/44文档可编辑 孝感市中医院科发展规划 一、发展方向 二、主要目标（说明：三年的工作目标）三、建设内容 1、文献整理 2、诊疗规范 3、基础研究（含：科研课题、论文发表）4、梯队建设（含：人才培养和培训
3、）5、学术交流（含：承办继续医学教育项目）6、基础设施建设（含：设备配备、病床设置等）7、信息建设 四、关键指标 1、临床疗效 2、评价标准 注：1、标题可改为：湖北省“十一五”重点专科或湖北省“十五”重点专科、孝感市“十一五”重点专科 附件 5 诊疗方案样式 不寐的诊疗方案 一、中医病名：不寐 二、西医病名：失眠 不寐（insomnia）是由于心神失养或不安而引起经常不能获得正5/44文档可编辑 常睡眠为特征的一类病证。相当于西医的失眠症。三、诊断（一）疾病诊断 1、中医诊断标准（1）轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐连续 3 周以上，重者彻夜难眠。（2）常伴有头痛头昏、心悸健忘，神疲乏力、心
4、神不安、多梦。（3）经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。难以入睡、睡眠浅，易醒、多梦、早醒。无睡眠感。亦有多梦、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦或彻夜不眠为主要临床表现者，均可诊断为不寐。2、西医诊断标准 （1）几乎以失眠为惟一症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦等。（2）心理上极度关注失眠，对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。（3）至少每周发生 3 次，并至少已 1 个月。（4）排除躯体疾病或精神障碍疾病导致的继发性失眠。（二）症候诊断 1、肝郁化火 主症：不寐，性情急躁易怒，不思饮食。次症：口渴喜
5、饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结。舌脉：舌红苔黄，脉弦而数。2、痰热内扰 主症：不寐头重，痰多胸闷，恶食嗳气。次症：吞酸恶心，心烦口苦，目眩。舌脉：苔腻而黄，脉滑数。3、阴虚火旺 主症：心烦不寐，心悸不安，头晕耳鸣，健忘。次症：腰酸梦遗，五心烦热，口干津少。6/44文档可编辑 舌脉：舌红，脉细数。4、心脾两虚 主症：多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲。次症：饮食无味，面色少华。舌脉：舌淡，苔薄，脉细弱。5、心虚胆怯 主症：不寐，多梦易惊，心悸胆怯，遇事善惊。次症：气短倦怠，小便清长。舌脉：舌淡，苔薄，脉弦细。四、治疗方案（一）中药治疗（1）肝郁化火 治法 疏肝泻热，佐以安神。方药 龙胆泻肝
6、汤（兰室秘藏）加味：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地、柴胡、甘草。加茯神、龙骨、牡蛎以安神；若胸闷胁胀善太息者，加郁金、香附等以疏肝解郁。（2）痰热内扰 治法 化痰清热，和中安神 方药 温胆汤（备急千金要方）加味：半夏、橘皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、生姜。加黄连、山栀。若心悸惊惕不安者，再加珍珠母；痰湿阻滞胃气不和者加神曲、山楂、来菔子。（3）阴虚火旺 治法 滋阴降火，养心安神。方药 黄连阿胶汤（伤寒论）加味：黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药。加柏子仁、酸枣仁。若心火旺为主见心烦不寐，口舌生疮，可用朱砂安神丸（医学发明：朱砂、黄连、炙甘草、生地黄、当归）；心阴虚为主者可用天王补
7、心丹。（摄生秘制：生地黄、五味子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、人参、玄参、丹参、白茯苓、远志、桔梗）。（4）心脾两虚 治法 补益心脾，以养气血。7/44文档可编辑 方药 归脾汤（济生方）：党参、白术、黄芪、茯神、酸枣仁、龙眼、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣。（5）心虚胆怯 治法 益气镇惊，安神定志。方药 安神定志丸（医学心悟）：茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲、龙齿。（二）针灸治疗 1体针（1）不寐：以养心安神为主，根据辨证选取所属经脉原穴或背俞穴，毫针刺用补法或平补平泻手法，或针灸并用。主穴：神门、三阴交。配穴：肝郁化火，肝阳上亢配肝俞、间使、太冲；阴虚火旺，心肾不交配心俞、肾俞、
8、太溪；心脾两虚配心俞、厥阴俞、脾俞；心胆虚怯配心俞、胆俞、大陵、丘墟；脾胃不和配胃俞、足三里。不寐选神门、心、脾、肾、皮质下；多寐加肾上腺。埋压王不留行籽，使局部有酸胀感，每日自行按压数次，35 日换籽。（三）专药专方 1、单味药：（1）酸枣仁：研末,每次服用 1.53g 睡前吞服。养心安神，主治心肝血虚之虚烦不寐。（2）灵芝：1015g 煎服,或研末 1.53g 睡前吞服，或制成片剂、胶囊。养心安神，补气益血，适用于心气血虚之不寐。2、中成药：（1）朱砂安神丸 适用于心火旺心神不宁者，1 丸/次，23 次/日。（2）归脾丸（浓缩剂）适用于心脾两虚者，8 丸/次，3 次/日。（3）补心丸（天王
9、补心丹）适用于心阴虚者，39g/次，3 次/日。（4）肾气丸(浓缩剂)适用于肾阳虚衰者，8 丸/次，3 次/日。（四）预防与调护 1、预防要点 弄清导致睡眠障碍的原因、特点和规律。调摄精神状态，使心情8/44文档可编辑 舒畅，劳逸结合，调整和改善睡眠环境，培养良好的生活习惯，适当进行体育运动。戒除烟酒，睡前不喝茶、咖啡等饮料。2、调护要点 营造良好的睡眠环境，及时治疗相关疾病。对失眠患者要针对病因，耐心细致地做好思想工作，进而消除紧张和忧虑。睡前不喝茶、咖啡及兴奋性饮料。嗜睡与阳气不足、阳气郁闭关系密切，故勿居潮湿之地，饮食要节制肥甘厚味，选清淡而营养丰富的食物。五、难点分析 不寐一病除部分病
10、程短，病情单纯者治疗收效较快外，大多属病程较长，病情复杂者，治疗难以速效。且病因不除或治疗失当，易使病情更加复杂，成为顽固性失眠，又容易产生其他变证和坏证，治疗难度增加。属心脾两虚证者，如饮食不当或过用滋腻之品，易致脾虚加重，化源不足，气血更难；又食滞内停，往往导致虚实错杂。属阴虚火旺、痰热内扰者，如病情加重则成狂或癫之势。六、疗效评价（一）评价标准 证候疗效率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分100%（1）临床痊愈 中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95%。（2）显效 中医临床症状、体征明显改善，95%证候积分减少70%。（3）有效 中医临床症状、体征均有好转，70%
11、证候积分减少30%。（4）无效 中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。（二）评价方法 9/44文档可编辑 有效性评价指标（1）主症变化情况 如睡眠时间，睡眠质量，白天精神状态，（2）次症变化情况（情绪状况及全身状况及舌脉象变化分析）至少治疗前后各记录一次。（3）证明本病疗效的睡眠评测检查。附件 6 疗效评价、总结、优化样式（参考他们的大标题）湖北省中医院脑病科重点病种痴呆病疗效评价及总结（2009 年度）一、诊疗方案实施情况 在前期主攻病种诊疗方案梳理的基础上，2009 年国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组和协作分组开展了诊疗方案临床验证工作。我院脑病专科加入
12、了由北京中医药大学东直门医院脑病中心牵头的中风病协作分组（缺血性中风.急性期）、由河南省中医院脑病科牵头的失眠协作分组、由南方医院脑病专科牵头的头痛协作分组方案验证工作，并按照协作组工作安排积极主动参与验证工作，为进一步优化诊疗方案奠定了基础。我脑病专科参加的广州中医药大学及上海中医药大学主持的国家十五攻关“急性缺血中风辩证规范和疗效评价的示范研究”课题获 2008 年度中华中医药学会科学技术一等奖。（证书编号：200801-05LC-21）。（详情见附件一）目前，脑病科是国家“十一五”攻关课题“缺血中风综合防治方案和疗效评价的示范研究”、国家科技重大专项“重大新药创制”和 2010 公益性行
13、业科研专项资金项目“中医防治中风病技术转化与社区推广研究”课题的主要参加单位。二、中医临床疗效评价 10/44文档可编辑（一）评价标准 按照国家中医药管理局脑病科诊断疗效标准 治愈：0%显效：8%有效：72%未愈：20%（二）疗效分析 本专科诊疗方案参照 2005 年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的中国痴呆病防治指南进行诊断，目前采用的中医药治疗方法相对规范。大约 60%80%患者为肾虚痰浊血瘀证，补肾益气、活血祛瘀、豁痰开窍法是本专科针对该证候选用的共同治疗方法。2009 年对 30 例老年性痴呆患者进行随机对照研究补肾益气、活血祛瘀、豁痰开窍法治疗组总有效率 80%，对照
14、组总有效率 60%。在痴呆的治疗中，目前本专科根据病程不同阶段而采用以辨证论治为核心的综合治疗方案，在内科基础治疗同时，根据病情和证候选择静脉用药、口服中药汤剂或中成药、针灸、食疗及康复训练等多种干预措施，同时强调规范护理和调摄。我专科的护理措施中包括了现代整体护理内容，并强调应涵盖生活起居、饮食、气候和精神调摄等，重视心理调摄，但中医特色的发挥尚显不足，缺乏将中医辨证施护的内容与现代整体护理模式有机地结合。11/44文档可编辑 三、难点分析 中医对于痴呆的研究起步较晚，90年代以后，随着世界范围的人口老龄化趋势的日益严重,作为老年常见病和多发病之一的老年期痴呆越来越受到人们的关注。有关该病中
15、医研究报道的数量也随之迅速增加，但目前个案报道多，几乎未见大系列病例和多单位验证的研究，结果大多难以重复而且由于大多数研究未采用严格科研设计，未采用对照方法，结果缺乏说服力和科学性。所以，这些研究资料所能提供的经验还十分有限。尽管中医古代文献中不乏有关痴呆或类似痴呆症状的描述，但是在这些文字中，很难找到有关痴呆的年龄界定，发病因素也多为精神刺激，与现代医学的痴呆尚存在一定的差距。另外,现代人在生存环境、体质素养、文明程度等方面也明显与古人不同。因此，古代中医文献所能提供的理论依据也十分有限。再者由于老年期痴呆本身具有病程绵长,呈渐进性发展的特点,远期疗效和药物的稳定性都不易观察。因此，也给真实
16、评价药物的作用带来困难。四、解决思路 进一步发挥中医药在治疗痴呆中的作用，并使其疗效优势得到认可。五、解决措施 通过通过中医流行病学调查,总结分析痴呆病因病机和证治规律。在研究过程中,不仅要运用现代统计学方法,而且还应当注意紧密结合中医学的病因病机理论，如肾虚、痰浊、瘀血等病理因素及七12/44文档可编辑 情所伤等在老年期痴呆发病中的作用，设计出具有中医特点的统计表,争取发现某些规律性的东西。在辨证全面、准确的前提下，选择与之相应的药物，这是痴呆辨证施治的落脚点。从中医学对痴呆的机理的认识来看，痴呆除与肾虚有关外，与脾虚、血瘀、痰浊等也有一定的关系，因此，健脾、活血、化痰等治法也应当引起足够的
17、重视。另外，由于血管性痴呆与中风有着相同的体质因素，因此，中风的常用治法如平肝潜阳、通络开窍等在治疗血管性痴呆上也应进行细致的观察，尽可能扩大药物的选择范围，不局限于一方一法，只有这样，才能使用药全方位化，在广泛用药的基础上，发现新的有效药物或组方，为临床开辟新的治疗途径。重视综合治疗老年期痴呆是一种心身疾病，其治疗不仅是单纯的药物治疗。非药物疗法，如心理疗法、针灸按摩以及肢体功能康复等,也是延缓病情发展的重要方法，中医学在此方面有其独特的优势，值得进一步研究。每一个优势病种写一个评价、总结 附件 7 孝感市中医院医疗质量管理和持续改进实施方案（试行）医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强
18、我院内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。一、指导思想 13/44文档可编辑 根据卫生部医院管理评价指南（2008 年版）、2008-2009 年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案以及国家中医药管理局和省卫生厅相关文件要求，以科学发展观为指导，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，实现“为人民群众提供安全、有效、方便、优质、价廉的医疗服务”的宗旨。二、组织架构 1、实行院科二级负责制：成立医疗质量与安全管理委员会，院级医疗质量管理领导小组由主管院长为第一责任人，科室医疗质
19、量安全管理由科主任为责任人。2、建立、完善三级质控体系：一级质控：科室质控小组由科主任、副主任、质检员及护士长组成。二级质控：质控管理部门由医务处、护理部、门诊办公室、药事部等相关行政职能处室负责人组成，负责协调处理全院医疗质量管理及工作持续改进。三级质控：院级质控组织由分管副院长，相关职能处室负责人及医疗质量与安全管理委员会专家成员组成。三、实施细则 1、科室质控小组负责本科室或本病区的在架运行病历书写、核心制度落实情况（主要包括医生交接班记录、危重疑难病历讨论记录、死亡病历讨论记录等）、诊疗质量（包括是否符合诊疗规范、操作流14/44文档可编辑 程、合理用药等）、医德医风（包括有效投诉、医
20、疗纠纷、纪律等）等医疗质量和安全的自查。2、质控管理部门每月将门诊病历、运行病历、存档病案等纳入科室综合目标考核内容，进行督导、抽查，并进行考核、分析与评价的量化管理。3、院级质控组织每季度进行一次全院医疗质量的综合评价，并将综合评价内容上报院办公会，由主管院长协调落实。四、具体措施 1、医务处通过组织临床医务人员“三基三严”培训、急救技能培训（心肺复苏、气管插管、呼吸机和除颤仪的应用）、急救技能的操作训练、住院病历质控知识培训、急救模拟案例、三级查房的演练、核心制度与侵权责任法考核等加强我院医务人员专业知识水平与诊疗、应急救治能力。2、医务处于每年年终举办医疗文书书写比赛、“三基三严”考试、
21、急救技能的操作考核，对考核比赛结果进行评奖，并给予一、二、三名获奖通报表扬和颁发奖金、证书的奖励，同时，在年终考核、评先、晋升晋级中予以优先考虑。3、质控管理部门根据考核标准、考核办法与质量指标等，对临床科室、医技科室进行考核评分，将考核评分结果在质量月报上公布，在年终与科主任绩效，医务人员考核、晋升晋级、评先挂钩。附件 9 孝感市中医院医疗安全（不良）事件与隐患缺陷控制制度及工作流程 15/44文档可编辑 为了更好地保障医疗安全，减少医疗安全（不良）事件，确保患者安全，根据卫生部“医疗质量万里行”活动方案文件精神，同时结合中国医院协会2009-2010 年患者安全目标，特制定本制度与工作流程
22、：一、医疗安全（不良）事件的定义 医疗安全（不良）事件系指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、医疗安全（不良）事件与隐患缺陷类别 根据医疗安全（不良）事件与隐患缺陷所属类别不同，我院划分为 7 类：1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外
23、事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。16/44文档可编辑 5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、其他非上列或由门急诊、保卫、信息等导致的医疗不良后果的事件。三、处理程序 根据医疗安全（不良）事件与隐患缺陷发生的不同特点，要求各临床科室分别分类报告：（一）接受报告部门 在正常工作时间，临床科室积极向下述职能处室上报，非正常工作
24、时间，向院总值班汇报：1、医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务处，已有纠纷苗头的上报医患关系办公室。2、护理不良事件上报护理部。3、感染相关不良事件上报院感办。4、药品不良事件上报药事部。5、器械不良事件上报设备处。6、服务及行风不良事件上报监审处。7、设施、安全不良事件上报后勤保卫处。17/44文档可编辑（二）工作流程（三）报告形式 1、书面报告，当发生不良事件后，当事人填写书面医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求 2448 小时内报告。涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。2、紧急电话报告：仅限于在不良事件
25、可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况，在处理的同时口头或电话报告职能处室，由其核实结果后再上报分管院领导。3、职能处室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。各科室或个人报告医疗安全（不良）事件 职能处室（医务处、护理部、药事部、设备处、后勤保卫处、监审处、医患关系办公室）重大事件 一般事件（提出处理意见）分管领导 组织相关委员会讨论提出整改意见 院 领 导 召开院办公会（决定实施意见）18/44文档可编辑 4、以上处理结果（医疗安全
26、（不良）事件与隐患缺陷报告表）最后统一报医患关系办公室备案。四、奖惩机制 对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚；对阻止重大安全事故发生的报告者予以 200500 元现金奖励。2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予 502000 元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按 湖北省中医院关于预防和处理医疗差错事故的暂行办法中相关条款处罚。3、医患关系办公室每季度对收集到的不良事件报
27、告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。4、每年由院医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。五、本制度自公布之日起执行。二九年九月二十八日 附件 10 孝感市中医院应急管理制度 19/44文档可编辑 1.为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。2.制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。3.院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职
28、责，各级各类人员是执行者。4.建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。5.设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。6.医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。7.对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。附件 11 孝感市中医院传染病管理制度 为认真贯彻实施传染病防治法，保证疫情报告的及时性、准确性、完整性和传染病的科学管理，特制定传染病管理制度。一、执
29、行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员为传染病责任报告人。20/44文档可编辑 二、门诊医生诊治病人，必须登记门诊日志，要求登记项目准确、完整、字体清楚。三、责任报告人发现甲类传染病种染性非典肺炎以及乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、原携带者和疑似病人时，城镇 6 小时内、农村于 12 小时内以最快的通讯方式向防疫站报告，并同时报出传染病报告卡。发现乙类传染病人、病原携带者和疑似病人，城镇 12 小时内 农村于 24 小时内、丙类传染病 24 小时内报出传染病报告卡。四、责任报告人发观麻疹、白喉、百日咳、脊灰、流脑、乙脑、伤寒及副伤寒、钩体、疟疾、出血热等我市重点管理的传染病及疑似病人，以最快方
30、式报告防疫站并配合检诊。五、责任报告人填写传染病报告卡片应准确、完整、字体清楚，医.学教育网搜集整理在规定时间内及时交医院指定的疫情管理人员。六、诊治传染病病人时，要按规定作好消毒、隔离措施。七、疫情管理人员要按规定作好疫情的收集报告工作，每月一次传染病漏报自查，做好门诊日志、疫情旬报、传染病花名册、自查统计、奖惩情况等资料并存档。八、责任报告人、疫情管理人、医院负责人不履行职责，违反以上规定，按染病防治法有关规定予以处理。附件 12 孝感市中医院医疗风险预警机制 为确保医疗安全，防范医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，维护病人的合法权益以及对医务人员自我保护，现以卫生管理法律、行政法规、部门规章和
31、诊疗常规、技术操作规范为准绳，始终围绕“以病人为中心，提高医疗服务质量”为宗旨，特制定本预警机制。一、建立预警机制的目的 21/44文档可编辑 医疗风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。建立医疗技术风险预警机制的目的：是要对可能出现的意外和突发危象有充分的预见性和前瞻性,当突发事件、意外和危象发生时,使医院的应急体系能在最短的时间内有效的启动和运作,使医疗风险降低到最低限度。二、医疗风险存在的方面 （一）医疗高危项目 1、输血反应：预防输血治疗
32、出现意外的关键环节是：定血型、配血交叉实验的确认、输血申请、配血、发血、审核制度的执行，输血反应发生后的及时处理，输血反应原因分析与报告制度的执行等。2、严重的用药错误：如诊断不明情况下的用药，应做药敏试验而未做用药、超量用药、用药途径错误、发错药等，在查对制度执行方面的过失或错误。3、严重的术后诊断与术前诊断不符：如术前检查的遗漏或缺项，未经认真的术前讨论，术后诊断与术前诊断出现病变部位或系统错误、误诊等。4、严重的麻醉意外与事故：如麻醉用药未经核对用药错误导致不可逆的损伤和死亡，麻醉操作的严重失误，麻醉用药剂量过大，麻醉平面调整失误，硬膜外或腰麻穿刺针折断于体内等等。22/44文档可编辑
33、5、严重的药物不良反应：如采集病史不祥，用药导致消化道出血，未了解病人过敏史或过敏体质导致严重过敏、休克、脏器衰竭，导致全身反应严重或引起全身过敏性剥脱性皮炎、视力减退，或诱发某些脏器严重受损和毒性损害，或因输液将不可漏于血管外的药物发生漏液而造成血管外软组织坏死，未按规定或医嘱输液速度控制不当导致肺水肿或增加心脏负担等严重反应。6、严重的手术意外损伤：术前没有认真核对，上手术台未再核对，错切器官或组织，定位错误导致多开切口，操作不当切断大血管、周围神经，胆道手术错误离断胆总管，错误切断输尿管、输卵管、子宫、卵巢等重要组织和器官，内固定器材选择不当导致手术失败等。7、严重的医院感染事件：发生传
34、染病的医源性感染和致病菌在医疗用品间污染导致医院感染，发生医源性食品中毒，无菌手术发生切口绿脓杆菌或产气杆菌感染者。8、过度医疗产生的不良后果，滥用抗生素药物引起抗菌耐药菌群失调导致多重感染，各种有创操作失误等。9、其他医疗事故。（二）医技科室高危项目 1、因电路设施故障或调控部件失灵，突发伤人事件。2、违反技术操作规程，使病人过度接受反射量而导致损害。3、危重病人在接受检查时，因准备工作失误，导致病人停留等待时间延长，使病人病情加重发生意外。23/44文档可编辑 4、提取病人的检查标本、体液、血样等，因保管不善、操作不当遗失、作废，又对病人提出重复提取或无法报告结果而造成的损害。5、血库违反
35、技术操作规程和相关规定、制度，有可能造成配血、定血型、发血、血液保管等错误，导致病人输血后产生严重后果及血液（含其制品）报废等。6、内镜检查或介入治疗的产生的定位错位、出血、穿孔等意外。（三）后勤保障服务高风险项目 1、病人进入医院后所经道路、楼梯、门窗等可能因标志不清、地面不平、扶手不牢、照明不良、就医流程不畅而造成患者行走障碍、跌倒、碰撞、擦挂等造成损害等后果。2、医院内水沟、窨井盖等标识不清，树枝断裂，污水、污物处理不当，布局不符合环保标准等造成病人损伤，或影响健康和治疗。3、消防通道不畅、消防用具失灵、防火器材不足等，发生火灾时影响应急措施实行，使病人受到伤害。4、保安安全制度执行不良
36、，病人财产和人身安全受到损害。5、病床、门窗不牢、玻璃装饰坠落等伤及病人。6、医院内与病人相关的电器、电路、使用的电动医疗仪器设备等性能不良，导致病人被电击造成后果。7、中心供氧、负压吸引故障严重影响病人治疗造成后果。8、院内突发事件，火灾，房屋倒塌，突发冲突事件，造成医院工作无法正常进行的其他事件等。三、医疗风险防范制度 24/44文档可编辑 （一）严格执行医疗技术项目准入和管理制度：开展新技术新业务项目，必须严格履行申报、论证、评价审核批准程序，未经批准不得擅自实施。凡开展的新技术新业务项目必须与我院等级服务范围规定项目相符，若主持该项目的主要人员发生变动，影响该项目开展时，即应中止直至有
37、条件时再开展。（二）严格执行医务人员持证执业上岗规定，做到人证相符、执业范围相符、专业相符，严禁超范围超专业的违规违法行为，确保医疗安全。（三）加强医患沟通，依法行医，做到与病人真诚沟通，尊重病人的选择权、知情权、隐私权，凡对病人实施的手术、输血、介入、微创、内镜等特殊检查与治疗，要细致、耐心的说明、解释，按病人的意愿和选择实施，无论患者（含亲属）同意与否，均应签认各相关知情同意书或拒绝检查（或治疗）同意书。（四）认真执行病历书写规范，科质控小组严格评审病历，严格按照省卫生厅颁发的“住院病历质量评分标准”进行病历质量初评，院质检组为病历质量终端评审，对不规范的病历将严格按医院相关制度进行处罚，
38、再责令有关人员予以病历返修。（五）认真执行各项技术操作和诊疗规范，认真贯彻“三基三严”要求，是执行好各项技术操作和诊疗行为的基础，是防止发生医疗缺陷的根本途径，是衡量医疗质量的基本依据，也是规范医疗行为的重要标志。25/44文档可编辑 四、医疗风险预警级别 根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，医疗风险预警级别分为三级：一级预警项目是指违反有关法律、法规、规章、操作规程和诊疗常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。二级预警项目是因发生一级风险预警引起患方投诉或一年内累计发生两次及两次以上风险预警。三级预警项目是指一年内发生两次及两次以上二级风险预警
39、；出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重、情节恶劣、严重损害了医院声誉；发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。五、医疗技术风险预警处置程序 医疗技术风险预警处置程序为报告、受理和处理程序。（一）各级医务人员一旦发现医疗伤害事件要及时报告科主任；科主任接到报告后要及时与患者及家属沟通，同时采取积极的处理措施，降低伤害程度并做好登记；对于出现严重的医疗伤害事件，在正常工作时间，科主任要及时报告医务处和分管院长备案，在其他时间，及时上报院总值班，必要时由医务处组织相关专家会诊协助救治。（二）医务处、护理部、门诊办公室等对预警项目内容要进行定期
40、、不定期的自查；监审处、医务处、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应及时受理，不得推诿；并在受理投诉26/44文档可编辑 后立即通知被投诉科室查找原因并限期整改；被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在 48 小时内必须提出书面说明，由相关部门根据情节、后果、态度和整改结果，依据相关规定作出处理。（三）院领导、各职能处室、各临床科室及各级各类专业技术人员，应按职责和分工，各司其职、各负其责，做好预警工作。孝感市中医院 2011 年 2 月 15 日 附件 13 孝感市中医院医疗技术损害处置预案 为了在医疗中体现“以病人为中心，提高医疗服务质量”的
41、宗旨，降低医疗差错与事故的发生率，为使一旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，结合我院实际制定本预案。一、预防工作 1、认真学习专业知识，熟练掌握各项技术操作。2、在诊疗活动中，要严格执行各项规章制度和技术规范。3、坚持技术准入管理，尤其是坚持手术分级管理规定、抗菌素使用分级管理制度等。4、开展新技术、新项目要严格执行审批制度，要有完整的防范措施及可行性论证分析。5、医务处、质检办要经常督查医疗质量，对医疗技术方面的问题，及时上报院学术委员会，制定整改措施并落实。二、发生医疗技术损害立即启动本预案程序，损害事
42、故结束后停27/44文档可编辑 止本预案。三、医疗技术损害发生处置程序 1、立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。2、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。3、尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务处、主管院领导或者总值班，医务处或主管院长或总值班接到报告后 10分钟到达现场进行调查核实，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。
43、4、组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任或现场高年资医师主持）；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持），必要时由医务处邀请上级医院专家会诊指导（医务处处长或分管院长主持），要及时把握“最佳时机”进行救治，避免或者减轻对患者身体健康部位的损害，防止损害扩大，把医疗损失降低到最低限度。5、迅速收集并妥善保管有关原始证据。实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等应妥善保管。疑是输液、输血、注射、手术等引起医疗技术损害后果的，应当对实物或现场进行封存。6、加强沟
44、通，及时反馈。加强与病人及家属的沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。如患者已经死亡，28/44文档可编辑 必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。7、积极配合，听从指挥，统一协调。对发生重大医疗技术损害的，正常上班时间由分管院长和医务处统一协调指挥，非正常上班时间由总值班统一协调指挥，全院车辆、药品、设备、人员必须统一听从院内指挥和调度，任何科室和个人不得无故违抗或懈怠。8、及时报告卫生厅行政主管部门。对重大医疗损害技术行为，可能引起医疗事故的，应当在 12 小时内向卫生局医政科报告，在调查核实后派专人向患者家属通报、解释。9、全面
45、检查、总结教训。找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。10、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。因技术损害构成医疗事故者，按照医疗事故处理条例规定程序进行处理。11、维护医疗秩序，保护医院设施。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。12、加强药品等器械的评估。当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研
46、讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。四、总结反馈 发生医疗技术损害后，医务处要组织先关科室和人员讨论、总结经验、吸取教训限期整改。29/44文档可编辑 附件 14 孝感市中医院非计划再次手术管理制度与流程 为了提高手术安全性，进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理，结合我院实际情况，制定本管理制度与流程。一、定义 非计划再次手术，是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外的再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。二、管理要点
47、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心。三、具体要求及流程 1、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术医嘱（急诊抢救手术除外）。2、加强围手术期各环节管理：（1）术前环节:开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，手术方30/44文档可编辑 案，患者术前准备，针对患者病情术
48、中意外情况处理的方案；加强与患者沟通并签署手术知情同意书、输血知情同意书、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署麻醉知情同意书；手术安全核查表内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。（2）术中环节:按照手术安全核查表查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。（3）术后环节:观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在 24 小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。3、实施非计划再次
49、手术的科室必须主动上报医务处，择期手术术前 12 小时主动书面上报医务处，并填写 非计划再次手术上报表，急诊手术术前电话上报医务处或总值班，术后书面上报。4、手术科室在发生非计划再次手术后，由科室主任组织全科讨论，必要时组织会诊，讨论内容包括病情评估，再次手术目的，针对病情采取的术前准备措施，手术方案，术中及术后可能出现的问题以及处置预案等，并建立讨论记录本及登记本。四、持续改进 科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务处；医院每年开展一次“非计划再次手术”的讨论分31/44文档可编辑 析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施，并将整改要求反馈给有关科室责任人
50、认真整改。五、考核依据 医务处每年底对非计划再次手术情况进行汇总，将结果列为年度手术科室质量评价指标之一，并做为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。六、本规定自下发之日起执行 附件 1：非计划再次手术管理流程图 附件 2：孝感市中医院非计划再次手术上报表 附件 1：非计划再次手术管理流程图 附件 2：孝感市中医院非计划再次手术上报表 患 者 科 别 住 院号 入院时间 入院诊断 首 次 手 术 时间 再次手术时间 非计划再次手术（择期手术、急诊手术）科 室 （填写上报表）组织全科 讨论 医务处每年汇总、监测 建立讨论 登记本 每季度 讨论分析 32/44文档可编辑 科主任：医师姓名：护士长姓