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1、医院感染质量检查反馈记录登记 年 月 日 反馈科室 反馈问题项目 各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈 记录 年 月 日 科室 负责人 当日工作人员 存 在 问 题 记录人：处 理 与 反 馈 科领导签字：主 管 领 导 意 见 院领导签字：艾滋病防治领导小组 组长：马宏明 副组长：金卉艳 薛宏梅 组 员：侯海波 张景旭 马 涛 官冰天 张敏 方 鹏 王强 董洪珍 医院感染质量检查存在问题反馈 时间：科室：负责：存在问题：记录人：整改：再次评价时间及持续改进措施：签字：医院感染质控标准 一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医 院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。二、按
2、国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测 规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行 感染知识培训，手卫生进行培训基本的无菌技术操作。四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出 控制措施。1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。2、对抗菌使用情况进行监督与指导，参与管理。3、一类手术切口感染率进行监测。4、抗菌使用率低于 50%院感染率低于 8%一类手术切口感染率 小于 0.5%，合理使用抗菌素率高于 80%感染漏报率低于 20%五、正确处理医疗废物，防止锐器伤。六、做好职业卫生防
3、护，保障职业健康，防止药物、生物放射性 伤害。七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。八、加强重点科室的管理与控制。九、加强手卫生。十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。十、做好各项数率的统计工作，及时反馈。十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。十三、对各岗位监督、检查，提出整改措施并实施，同时做好记 录。十四、总结经验，做好各项工作。医院感染控制工作规划 在院长及院感管理委员会的领导下，根据国家和地市卫生行政部 门的有关规定，医院感染管理办法，国家的法规、条例及各级领导的 要求，为更好的完成 2012 年医院感染管理与控制工作，特
4、定规划如下（一、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度，年初 制定工作规划，培训计划，组织落实，指导实施。二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训，每 季一次并考核，有成绩记录。三、进行医院感染病例监测，定期到各科查阅病例，进行动态观 察，及时汇总，统计数率，及时上报，讨论，提出建议和控制措施，对环境卫生学进行监测，消毒灭菌效果进行监测，及时反馈与报告，对病原学监测情况及时向全院通报，及时采取消毒隔离措施。、四、对医院感染暴发进行调查，及时向院长、院感染控制委员会,上级医院感染管理部门报告，观察医院感染动态，并及时向全院通报,同时采取相应的措施。五、做好突发公共卫生事件的应
5、急工作，采取相应措施。六、对消毒药品，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对一 次性医疗废物的销毁进行监督检查，按法规条例进行处理。七、对抗菌素使用情况进行监督指导，根据疾病的各类，病原学 药物的作用，毒性反应选择应用，原则用药。八、加强传染病的管理，执行消毒隔离，对排泄物，污水经消毒 后进行排放，正确处理生活垃圾，做好个人防护工作，同时向患者做 好卫生宣传工作。九、加强手卫生，监督检查，监测。十、做好日常工作，各项数据的记录，统计工作，定期、不定期 到各科检查工作，重点科室加强管理。十一、一切工作按法规、条例、制度，无菌操作原则监督管理，检查及时改进。十二、完成全年工作计划，进行全年工作总结
6、。医院感染综合目标管理工作规划 与质量安全管理目标 医院感染管理由法人代表第一院长根据国家的法律、法规及相关 文件对全院工作进行总体规划，并以医疗护理质量安全为第一重要目 标，制定了相关制度，管理措施及进行持续改进。一、总体规划纲要 1、组织管理：配备以院长或业务副院长为第一负责人的医院感染管理委员会，有专门的管理科及专职人员及临床科室感染管理小组三级管理体系，人员配备满足临床工作需要。2、医院感染管理人员，参与医院重大房屋设施布局建设提出合理 性建议，参与消毒灭菌设施、设备购进使用管理，监督与指导。检查 与指导消毒器械的购进使用指导。3、专职管理人员负责全院有关医院感染管理的各项工作。4、医
7、院感染临床小组管理人员负责本科的医院感染管理的各项工 1、无重大医院感染责任事件。2、无重大医院感染暴发责任事件 3、抗菌素使用率低于 50%合理使用抗菌素率高于 80%应用抗 菌素细菌检验药敏试验率40%灭菌合格率达 100%一类手术切口感 染率0.5%,医院感染率低于 8%感染漏报率低于 10%4、无医务人员院内感染发生，保证医疗护理质量安全。5、无因医疗废物流失给公共造成危害。医院感染控制工作实施计划 根据医院感染控制工作总体规划，医疗护理质量安全管 理目标，医院感染控制工作规划及医院感染质控标准,对 2012 年医院感染控制工作制定以下实施计划：一、1-3 月份，制定工作制度，完善修定
8、工作制度，制定 工作规划，培训计划并落实实施，并检查指导，并完成日常 工作。二、4-6 月份，对制度落实进行检查督促、指导，检查各 岗位工作，工作落实情况缺陷不足，及时提出改进并完成日 常工作。三、7-9 月份，对重点科室工作进行检查督导，对存在问 题进行指导改时，为重点科室提出建设性建议，包括：消毒 设施、设备与流程。四、10-12 月份，对全年工作进行回顾总结，并对合年工 作进行全面检查，执行各项制度、监测、培训，手卫生医疗 废物处理，传染病管理，手术室、中心供应室工作，并完成 日常工作 质量安全管理目标 医疗废物、一次性医疗用品、无菌器械、器 具 的使用与销毁工作管理组织成员名单 组长：
9、苗雨云一副院长 主任护师 李忠宝-副院长 主管业务院长 主任医师 马宏明-副院长 主管业务院长 主任医师 副组长：白雪峰一副院长 主管行政院长 苑继平-副院长 主管行政院长 组员：梁秀杰一护理部主任 副主任护师 金卉艳一感染控制科负责人 主治医师 孙丽萍一护理部副主任 副主任护师 李景慧一护理部副主任 副主任护师 温亚丽一供应室护士长 副主任护师 王强一感染控制科专职人员 主管护师 王铁民一检验科主任 副主任医师 侯海波一血库主任 检验师 毕继春一总务主任 金英豪一办公室主任 孙艳一门诊手术室护士长 副主任护师 谈丽华一急诊科护士长 主管护师 李静一儿科护士长 主管护师 翟明星一妇科护士长 主
10、管护师 张敏一分娩室护士长 主管护师 赵永艳一传染科护士长 主管护师 王艳霞手术室护士长 副主任护师 石央一外科护士长 副主任护师 段秀芬一外一科护士长 主管护师 迟桂杰一外二科护士长 主管护师 于央杰一内科护士长 主管护师 许凤华内一科护士长 主管护师 战春香一五官科护士长 副主任护师 李敏一静点室护士长 主管护师 王冬梅一红院护士长 主管护师 方鹏一妇科主任 副主任医师 张景旭一急诊科主任 主治医师 牛宝玉一儿科主任 副主任医师 姜文录一外一科主任 副主任医师 郝炳富一外二科主任 主任医师 孙军一外三科主任 副主任医师 管躬军一内一科主任 副主任医师 李爱民内二科主任 主任医师 杨付一胃镜
11、室主任 副主任医师 马涛一传染科主任 副主任医师 黄奎一五官科主任 副主任医师 李园园一 ICU 护士长 护师 赵鹏一血液透析 副主任医师 王奕峰一口腔科副主任 主治医师 金玲一眼科主任 主治医师 郝志斌一 CT 室主任 主任医师 纪淑环一病理科主任 副主任医师 王晓辉一理疗科主任 主治医师 李华义一放射线科主任 主治医师 赵永兰一物理诊断科主任 主治医师 官冰天一皮肤科主任 主治医师 张云波一针炙按摩科主任 主治医师 李清莲一微波室主任 主治医师绥棱县人民医院 医院感染管理领导小组成员名单 组长：金卉艳 副组长：薛宏梅 梁秀杰 侯海波 组员：巩爱萍、王艳霞、王 强、徐 凤华 温亚丽、方 鹏、
12、牛宝玉、石 于英杰、张 敏、赵鹏、赵 永兰 感染科负责人 医务科主任 护理部主任 检验科副主任 马涛、黄奎、杨付、谈 丽华 各临床科室医院感染兼职监控医师、护士 内 医师：邓国义 护士：于英杰 内二 医师：焦佰春 护士：许凤华 内三 医师：王武玲 护士：毕继华 外 医师：石明晨 护士：石 英 外二 医师：岳长武 护士：段秀芬 外三 医师：闫万里 护士：吕倩 妇科 医师：刘波 护士：翟明星 五官科 医师：董庆龙 护士：战春香 传染科 医师：吕志文 护士：赵永艳 急诊科 医师：李秋东 护士：谈丽华 I C U 医师：徐世和 护士：李园园 口腔科 医师：王奕峰 护士：孙艳 门诊内科 医师：雷占波 门
13、诊外科 医师：马德全 皮肤科 医师：王楠 检验科 医师：王铁民 血库 医师：侯海波 供应室 护士：王艳霞 医院感染管理委员会成员名单 主任委员 孙廷文一副院长主任医师 副主任委员 苗雨云一副院长主任护师 李忠宝一副院长主任医师 马宏明一副院长主任医师 白雪峰一行政副院长 金卉艳一感染科负责人 委员 梁秀杰 薛宏梅 巩爱萍 王艳霞 吕 胃镜室 医师：杨 付 护士：张蕊 护士：王丽敏 护士：温亚丽 手术室 李景慧 孙丽萍 马涛 温亚丽 王 强 王铁民 高春力 毕继春 李华义 金英 豪 黄奎 张景旭 杨付 方鹏 张 敏 毕继华 赵永艳 管躬军 李爱民 姜文 录 郝炳富 孙军 牛宝玉 郝志斌 纪淑 环
14、 王晓辉 石英 段秀芬 迟桂杰 于英 杰 许凤华 翟明星 李静 谈丽华 李园 园 徐世和 孙艳 董洪珍 战春香 张丽 艳 王冬梅 各科感染控制小组成员 内一科组长：管躬军 组员：于英杰、徐金荣、姜志辉、邓国义 组长：李爱民 组员：许凤华、焦佰春 组长：杨付 组员：王武玲、毕继华 组长：姜文录 组员：汪海涛、石 英 组长：郝炳富 组员：李 丹、王彦宇、段秀芬 组长：孙军 组员：金延林、迟桂杰 组长：方鹏 组员：崔桂香、徐世忠、宫 荣、翟明星 组长：张敏 组员：高春波、方 鹏、刘 丽、徐世忠、崔桂香、李建荣、孙洪杰、孔庆华 组长：牛宝玉 组员：顾旭光、李 静 组长：黄奎、金玲 组员：赵建宝、刘艳霞
15、、董庆龙、战春香 内 二 科 内 三 科 外 一 科 外 二 科 外 三 科 妇科 分娩室 宫荣 儿科 五官科 供应室组长：温亚丽 组员：黄凤珍、徐长霞、薄海红 门诊手术室组长：孙艳 组员：张志辉、黄 奎、陈杰、任传 口腔科 组长：黄奎 组员：王奕峰、孙 艳、陈 杰、李雪菲 ICU 组长：徐世和 组员：李园园 检验科 组长：王铁民 组员：侯海波、李凤英、郭洪杰 血库 组长：侯海波 组员：孙秀清、杜卫清、王丽敏 传染科 组长：马涛 组员：赵永艳、毕燕萍 急诊科 组长：张景旭 组员：张广俊、谈丽华、齐玲玲 手术室 组长：王艳霞 组员：谢艳、张海霞 麻醉科 组长：王刚 组员：李 凯、毕继忠、张海涛
16、胃镜室 组长:杨 付 组员：张 7蕊 心心 总务科 组长:毕继春 组员：汤万才、马立文、付大奎 静点室 组长:李 敏 组员：王志雪、咸钦荣 病理科组长：纪淑环 组员：张淑荣、宋占芳 CT室组长：郝志斌 组员：刘荣荣、咼 娟 放射线组长：李华义 组员：于洪志、吕 红 针炙理疗科组长：王晓辉 组员：咸金峰、齐春艳 防保科组长：董洪珍 组员：金延萍 红院组长：王冬梅 组员：黄丽群、郭志勇 推拿科组长：张云波 组员：王大鹏、王明艳 功能科组长：赵永兰 组员：刘伟楠、孙玉华、刘 微 皮肤科组长：官冰天 组员：王楠 微波室组长：李青莲 组员：苏丽 透析室组长：赵鹏 组员：佟丽丽 医护人员职业暴露处理与报告
17、工作流程图 医护人员 职业暴露 1 r 锐器伤挤压伤处致出血 皮肤受污染 粘膜受污染 肥皂液及流动水反复冲洗 生理盐水反复冲洗 治疗费用个人垫付 感染科根据暴露类别及程度确定治疗方法同时报主管院长 感染科等登记 每月 5 日前报感染科 按规定定期跟踪随访 院长及感染科签字报财务科报销 资料归档 2012 年医院感染管理与控制知识培训实施计划 科室主任或护士长报感染科，职业暴露人员同时填写职业暴露损伤登记表 季 度 1、医院感染管理办法 2、医疗废物管理办法 3、医疗废物管理条例 集中（院 科）自学 相结合 实地查看 文字考核 掌握 相关 知识 与技 能 殷 霞 4、5、医院感染监测规范 手卫生
18、规范-二二 1、传染病防治法 集中（院 实地杳看 掌握 2、手卫生规范 科）自学 文字考核 相关 殷 季 3、消毒隔离技术 相结合 知识 4、医院感染监测规范 与技 度 5、锐器伤处理、医疗废物处理 能 霞 1、手卫生监测 集中（院 实地杳看 掌握 2、无菌技术 科）自学 文字考核 相关 殷 季 3、手足口病预防知识 相结合 知识 4、医疗废物管理 与技 度 5、抗菌素的合理使用 能 霞 四 1、手卫生规范 集中（院 实地杳看 掌握 2、医院感染监测规范 科）自学 文字考核 相关 殷 季 3、医院抗菌药物的应用 相结合 知识 4、艾滋病预防知识 与技 度 能 霞 备 1、新上岗的医生、护士及护
19、理员分别由医务科、护理部负责讲课 2、感染科负责全院各级各类人员培训（包括新上岗医学生）3、请各科有经验的主任、护士长讲课 4、因某种原因可能培训内容随时有变动 注 感染知识随机抽查及成效评价 月 日 科室 姓名 内容 成效评价:医院感染知识在职教育培训纲要（一季度）|时间：学习内容：一：医院感染管理办法 第一章 总则 第二章 组织管理 第三章 预防与控制 第四章 人员培训 第五章 监督管理 1、制度及落实 2、感染危险因素，及控制措施 3、消毒灭菌、医疗废物、职业卫生防护 4、医院感染病例和医院感染暴发监测 5、现场检查 6、对隐患进行整改 7、医疗废物材料 第六章罚则 警告、批评、罚款 第
20、七章附则 二：医疗废物管理条例 1、医疗废物管理的一般规定 2、医疗废物登记内容 3、医疗废物登记资料的保存 4、医疗废物的管理 三：医疗废物管理办法 1、医疗废物管理职责 2、医疗废物分类收集运送与暂时贮存 3、人员培训和职业卫生安全防护 4、监督管理 5、罚则 四：医院感染管理学 1、医疗废物的概念 2、医疗废物的分类 3、医疗废物管理的基本原则 4、医疗废物管理的方法 五：医院感染的诊断标准 1、呼吸系统的感染 2、手术部位的感染 主讲人:、灭菌效果监测 1、物理监测 医院感染知识在职教育培训纲要（二季度）时 间：学习内容：一：根据传染病防治法管理传染病 二：麻疹的流行情况 三：注意问题
21、 四:消毒隔离 五：记录与报告；六:麻疹的概况 预防与控制 消毒隔离技术呼吸道隔离 1）时间 2）防护 3）消毒 4）生活垃圾的处理 七：手足口病的预防，诊断治疗及消毒标准，预防的概念 主讲人:地 点:参加人员：医院感染知识在职教育培训纲要（三季度）时 间:学习内容:供应室培训管理 1、专业水平，2、持证（循证医学）1、压力蒸汽灭菌的适用范围，分类，监测 2、环氧乙烷 3、紫外线消毒地 点:参加人员：、消毒员应具备的职业条件、灭菌的方式消毒的方式 2、化学监测 3、生物监测 四、灭菌后的注意事项 1、检查包装，指示卡，湿包 2、污染不可作为无菌包 3、标识、锅次等相关问题 五、医疗废物的管理要
22、求 1、医疗废物管理办法 2、医疗废物管理条例 3、医疗废物管理分类目录 4、医疗废物包装，标识 5、微生物实验室生物安全管理条例 6、固废法 六、医务人员手卫生规范 1、术语定义 2、速干手消毒剂的特点 3、外科手消毒遵循原则 4、外科手消毒的方法 5、外科手消毒的注意事项 6、手卫生效果监测 七、抗菌药物的合理应用 1、使用原则 2、分级管理制度 3、耐药菌医院感染的诊断标准（呼吸道感染，手术部位感 染）主讲人：地 点：参加人员：医院感染知识在职教育培训纲要（四季度）时 间：学习内容：抗菌药物的管理 一、建立制度 二、加强药物使用，监督，与反馈 三、加强培训 四、抗菌药物实行分级管理 五、
23、加强微生物检测 六、建立抗菌药物临床应用预警机制 七、严格控制 I类切口预防用药为重点 消毒灭菌的管理方法 一、消毒的概念 二、灭菌的概念 三、疫源地 四、消毒剂 五、灭菌剂 六、消毒的管理与监督：制度、监测、管理人员、执行人员 手卫生规范 一、监测要求 二、手卫生：洗手、手消毒、洗手七步、卫生学标准、洗手与手消毒后的注意事项 艾滋病的预防知识 一、概念 二、传播途径 三、临床表现 四、易感人群 五、职业暴露 六、四免一关怀 主讲人：地 点：参加人员：感染知识培训考核成绩评价 月日 科室 培训考试未 参加人数 姓名 成绩不合格人 数 姓名 得分（100）备 注 1、培训考试不参加人数，每人扣十
24、分 2、成绩不合格人数，每人扣十分 3、此表仅供绩效考评参考 监测数据评估分析记录 年 月 日 n 职能科室 参加人 记录人 月 日 职能科室 参加人 记录人 内 容 分 析 监 督 整 改 总 结 反 馈 重点科室重点人员医院感染高风险评估 口腔科评估：一、医院感染的危险因素 1 诊疗环境布局不合理，区域划分不明确。2、规章制度有待完善，操作规程不规范。3、器械清洗消毒灭菌不规范。4、无菌观念不强。5、一次性使用医疗用品需进一步加强管理。6、医疗废物处理需进一步加强管理。二、口腔科专业特点：1 口腔科诊疗环境的特征性：空间问题一一患者流动性大一一乙肝、丙肝、HIV 2、口腔科设备器械的特殊性
25、。3、口腔科材料和药物的特殊性，使用中反复拿取。4、诊疗过程特殊 诊疗操作在口腔内进行。手机高速旋转。无防回吸功能的手机。三、口腔组织的易感性：1、细菌 2、病毒 四、口腔科感染的传播途径：1、直接和间接 2、空气传播 3、水传播 4、医务人员职业暴露 5、医患之间的双向 传播。五、重点人群：1、口腔科医务人员 2、口腔科患者 因以上诸多因素导致口腔科医院感染风险极高。我们必须对口腔科医院感染 各项工作进行质控干预，杜绝或减少医院感染发病率。并减少因为医院感染而刚 给患者带来伤害。口腔科医院感染预防与控制措施 一、落实规范，健全制度 1、医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗机构口腔 科诊疗器械
26、消毒技术规范。口腔科的工作制度，消毒隔离制度，器械清洗标准操作流程。2、强化培训，提高认识。二、布局合理：口腔科应合理布局，分区明确。口腔诊疗区、口腔诊疗器械 清洗区，口内，口外诊室分开。三、改善口腔科诊疗环境，保持室内空气流通，环境整洁。四、器械清洗与灭菌符合规范要求。五、引入无菌技术从预防出发，提高口腔科预防与控制医院感染 高风险的重要性的认识。六、加强手卫生管理，提高手卫生的依从性。七、做好一次性使用医疗器械的管理。九、开展医院感染监测。十、做好口腔科医务人员的职业防护。十一、卫生行政部门要监督管理。重点科室、重点人群高危因素管理与监测计划 管 理：1、标准预防。2、加强对 HBV、HC
27、V、HIV 等血液传染性疾病的管理。3、口腔科患者和口腔科医务人员为医院感染的高危人群。4、规范、制度约束。5、以预防、干预为主要措施。监测计划：1、进行专项重点管理监督。2、随机抽查，定期检查。3、对环境、物体表面、手、消毒灭菌剂、灭菌器械每季 度、每月、每周、每日进行化学，生物监测。4、医院感染发病情况进行监测。5、对门诊患者做 HBV、HCV、HIV 提出建议 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的制度与措施 八、规范医疗废物的管理 （一）下呼吸道感染 1 建立控制下呼吸道感染的规章制度和技术操作规程并落实；2 感染病人与非感染病人应
28、分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感 染病人 单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施；3 保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并 达到相 应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染；4 注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位，控 制进食速度和量，尽量避免使用 H2 受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门 下分泌物；5 保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免 使用镇静剂；6 积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通 气指
29、征，尽量采用无创通气，尽早拔除气管插管，每日评估是否可以撤机 或拔管。7 呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换 12 次，有明显分泌物污染时应及 时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器 添加水应使用无菌用水，每天更换；8 严格遵守医务人员手卫生规范，严格执行无菌技术操作规程。器械、设备消毒灭菌应符合消毒技术规范要求。9.对从事呼吸机相关工作的医务人员开展培训教育，使他们掌握 VAP 流 行病学特征和预防与控制方面的相关知识。10.开展 VAP 的目标性监测，包括发病率、危险因素和常见病原体等，定期对监测资料进行分析、总结和反馈；11.定期开展 VAP 预防与控制措施的依从性
30、监测，对干预效果进行评价，实现持续质量改进。12.不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。（二）泌尿道感染 1.建立控制泌尿道感染的规章制度和技术操作规程并落实；2.严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。术前 导尿宜在手术室进行；3.选择合适的导尿管，尽量选用管径适宜、带有壶腹的硅胶导尿管（尽 可能避免用橡胶导尿管）。插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导管，避免滑动或牵拉；4.维护连续密闭的尿液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流通畅；5 采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液；6 加强留置导
31、尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，大便失禁的患者清 洁后还应当进行消毒。鼓励病人多饮水，每日尿量保持 1500ml 以上；长 期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。建 议更换频率可为导尿管 2 周 1 次，普通集尿袋 2 次/周，精密集尿袋 1 次/周。（二）7 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染；8 严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。（二）手术部位感染 1 建立控制手术部位感染的规章制度和技术操作规程并落实；2 手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，传染病
32、人手术安 置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定；3 出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，更换手术室专用工作 衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损，应立即更换；4 手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻 醉用品应当一人一用一消毒。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床 边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染；5 进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当 进行表面的清洁处理；6 尽可能缩短术前住院时间。择期手术患者应尽可能待手术部位以外
33、感染治愈 后再行手术；7 充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖；8 若无禁忌症，术前应使用抗菌皀或皀液洗澡。避免不必要的备皮，确需备皮 在手术当日进行，尽量使用不损伤皮肤的方法。9手术部位皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置 引流时应当扩大消毒范围。10遵循围手术期预防性抗菌药物应用标准操作规程。11 有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药 菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。12医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧。必须进行的伤口引流，应首选闭式引流。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量 减少人员
34、出入，避免不必要的走动和交谈；13注意术中病人的保温。需要局部降温的特殊手术除外；手术野冲洗应使用（37 C）的无菌生理盐水。14严格遵守手术切口护理和引流操作规程，除非必要，尽早拔除引流管。换药 操作时应严格执行临床换药感染预防与控制标准操作规程。（四）导管相关血流感染 1 建立控制导管相关血流感染的规章制度和技术操作规程并落实；2 严格掌握置管指征，并应每天评估保留导管的必要性，尽早拔除导管。3 置管人员和导管维护人员以及相关医务人员应接受导管相关操作和感染预防 相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能。严格遵循无菌操作原则。4中央导管置管或经导丝更换导管应使用最大无菌屏障，包括帽子、口罩，
35、无 菌手术衣、手套和大无菌巾。5触摸置管部位前，以及置管、重置、使用导管、修复导管或更换敷料前后，均应执行手卫生。可洗手或卫生手消毒。消毒后不应触摸置管部位，除非遵循无 菌技术。6 置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。7严格消毒穿刺部位皮肤，置管前确保消毒剂已干燥。选择合适的导管，尽量 使用单腔导管和内层含有抗菌成分的导管。成人中心静脉置管时，应当首选锁骨 下静脉，尽量避免使用股静脉。外周静脉插管应尽量选用上肢静脉。8 尽量使用无菌透明专用贴膜覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱 布覆盖。定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为每 2 天 1 次，专用
36、贴膜每周 12 次，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。9 三通锁闭保持清洁，输液管更换频率不宜过勤，更换频率应不短于 96 h,但 至少应 7 日更换一次，输注血液、血制品或脂肪乳剂（包括含氨基酸和葡萄糖的 三合一溶液或单独输入）的管路应在 24 h 内更换。输注丙泊酚的管路应每 6 h 或 12 h 更换，丙泊酚药瓶的更换遵循生产厂家的建议。10.导管及置管部位不要浸水。没有严格遵循无菌技术的紧急置管应在 48 h 内 更换导管。怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现导管故障时，应当及时拔 除导管。11.选用无针系统时，首选分隔膜接头而非机械阀接头，后者会增加感染风险。12.使用合适的
37、消毒剂（氯己定、聚维酮碘或 70%乙醇）擦拭消毒无针导管系统的 端口。13.置管前或留置期间，不要常规使用全身性抗菌药物来预防导管定植或 CLABSI。14.对 ICU 患者进行导管相关性血流感染的目标性监测。定期对监测资料进行 分析、总结和反馈；对干预效果进行评价，实现持续质量改进。（五）皮肤软组织感染预防控制措施 1.教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥无汗液；衣服和被服清洁干燥、无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时应及时更换；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。2.积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素。患有皮肤病者应 积极治疗，避免抓破损伤；注
38、意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损 伤，防止继发感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。3.指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力，预防褥疮发生。4.对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助定时变换体位，23 小时一次，必要时缩短变换体位的时间。尽量避免潮 湿、摩擦及排泄物刺激；因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具 防止褥疮发生；根据天气变化及时增减衣物，天气寒冷时注意保暖，使用热水袋 等要防止烫伤。5.新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防局部长期受压。做好产
39、房、母婴同室、婴儿沐浴室的消毒隔离工作，控制感染源，预防脐炎、婴儿脓疱病的 发生。6 产妇要预防乳腺脓肿或乳腺炎的发生，保持局部清洁卫生，做好手卫生，如 发现局部红、肿、热、痛等炎症表现及时做理疗等治疗。7 认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液 等必须严格皮肤消毒；给患者换药时应严格执行临床换药感染预防与控制标准 操作规程。8 做好烧伤感染的预防与控制工作，做好环境、物表、医务人员手的管理，严 格执行无菌技术操作规程，及时采集标本送检，合理使用抗菌药物。必要时做好 保护性隔离。9 严格执行手术部位感染预防与控制标准操作规程。10严格执行医务人员手卫生标准操作规程，
40、努力提高手卫生的依从性。绥棱县人民医院现患率调查表 一、一般情况 科室 _ 床号 _ 病历号 _ 入院时间 _ 姓名 _ 性别（男 女）年龄 _ （岁 月 天）诊断 _ 基础疾病 _ 免疫抑制剂（使用中）是（手术是（）否（），调查前两天至调查日是否存在：血管通路（血透）（插管日期月_日）。呼吸机（气管切开/插管）（插管日期_月_日）。留置导尿管（插管日期_月_日）。其他危险因素：三、多重耐药菌感染 1、金黄色葡萄球菌（苯唑西林耐药）部位 _ 感染性质（医院，社区）2、鲍曼不动杆菌（亚胺培南耐药）部位 _ 感染性质（医院，社区）3、铜绿假单胞菌（亚胺培南耐药）部位 _ 感染性质（医院，社区）4、
41、粪/尿肠球菌（万古霉素耐药）部位 _ 感染性质（医院，社区）感染部位 感染日期 病原体 1 病原体 2 病原体 3 不存在（）否（），免疫抑制剂名称 _ _ 切口类型 I类（）n类（）川类（）“类（）。二、感染情况 医院感染 存在（5、大肠埃希菌（ESBLS+）部位_ 感染性质（医院，社区）6、肺炎克雷伯菌（ESBLS+）部位_ 感染性质（医院，社区）四、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）抗菌药物使用 是（）否（）抗菌药物名称（化学名）1、_ 2、_ 3、_ 目的治疗用药（）预防用药（）治疗+预防（）无指征（）治疗用药（包括治疗+预防）已送细菌培养 是（）否（）调查者签名 _ 调
42、查日期 _ 年 _ 月 _ 日 年 月 日 科室 住院人数 出院人数 报表人 内一科 内二科 内三科 外一科 外二科 外三科 妇科 儿科 五官科 传染科 急诊科 信息科、住院病人、出院病人总数月报表 I C U 血液透析室 合计 ICU相关感染季度报表 年 月 日 项 季月、一 导管相关血源感 染数 呼吸机相关肺炎 数 留置导尿相关尿 路感染数 报表人 四类环境及卫生学监测质控标准 一、四类环境：I 类环境：采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部和其他洁净场所。II 类环境：非洁净手术部（室）、产房、导管室、血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病 区、重症监护病区、新生儿室等。III 类环境：消
43、毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区、血液透析中心（室），其 他普通住院病区等。IV 类环境：普通门诊、急诊、及其检查室、治疗室（注射、换药等）室。感染性疾病的 门诊和病区。二、卫生学标准 空气、物体表面见下表：各类环境空气、物体表面菌落总数卫生标准 环境类别 空气 物体表面 cfu/cm2 3 cfu/皿 cfu/m 一类洁净手术部 符合 GB 50333 要求 w 5.0 环境其他洁净场所 w 4.0(30 min)w 150 n类环境 w 4.0(15 min)w 5.0 川类环境 w 4.0(5 min)w 10.0 w类环境 w 4.0(5 min)w 10.0 怀疑医院感染暴
44、发或疑似暴发与医院环境有关时，应进行 目标微生物 检测。卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应 w 10cfu/cm2。外科手消毒后医务人员手表面 的菌落数应 w 5cfu/cm2。三、各类环境细菌监测：不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病微生物，母婴同室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员不得检出沙门氏菌。2012-10-16 多重耐药菌管理协作机制及落实方案 监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点与难点，需要临床医护人员、药学部、检验科微生物室及医院感染管理科人员共同协作完成。因此，经医院感染管 理委员会研究通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：1
45、、在医院感染委员会下设立多重耐药菌管理组：2、由医院感染管理科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理 委员会讨论，并要求相关科室执行。3、多重耐药菌的管理主要由医院感染管理科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂 科及临床科室协作进行。4、检验科微生物室负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告 单上标记“多 重耐药菌，请接触隔离”的字样，并同时告知医院感染管理科和送检的 临床科室。5、医务科负责督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施。在检验科 报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制 措施，直到解除隔离方能停此医嘱。6、护理
46、部主要督促护理人员落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施。在检 验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。7、药剂科和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用 情况。8、临床科室必须严格落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施。9、医院感染管理科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实相应预 防和控制措施并给予指导。对不执行或者或未严格落实预防和控制措施的科室，院感 科将给予严格的质量考核扣分。10、检验科微生物室和医院感染管理科至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株 及其耐药情况。多部门的协作机制将加强医院感染管理科与医务科、护理
47、部、检验科、药剂科及临床 科室的联系，避免院感科单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识，同时通过联席会议提 高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。发热门诊的工作制度 1、对前来就诊的发热病人详细询问有无流感及其它传染病接触史，进行流行病学调查及 体格检查，以作出初步诊断。2、对流感及流感样病例要进行认真登记，同时报告专职疫情管理人员进行标本采集，将 采集的标本送市疾控中心实验室进行病毒分离鉴定。3、对禽流感等传染病一旦确诊，按照市疾控中心的规定，立即转诊至我市定点医院进行 隔离治疗。在转诊过程中严格执行防护措施。对病人有可能污染的物品，按要求进行消毒处 理。4、值班医师
48、要认真做好门诊工作日志、传染病登记本的登记工作，并每日进行常规消毒，保持发热门诊各室内清洁整齐。5、树立以对人民健康高度负责的精神，弘扬救死扶伤、不怕牺牲的人道主义精神，以高 尚的品德和优良的技术，做好发热门诊工作。6、坚持门诊首诊负责制，对每个发热病人必须首先进行详细的流行病学资料收集及认真 检查，根据流行病学资料、症状和体征、实验室检查和肺部影像学检查综合判断进行临床诊 断，避免漏诊。7、严格执行疫情报告制度，一旦出现可疑病人，在第一时间内进行隔离观察、治疗（一 人一室），并立即向医务科和疾控中心报告。&遇有疑难病症，及时会诊，以免延误病情。9、严格执行交接班制度。10、诊室每天进行两次紫
49、外线消毒、两次过氧乙酸消毒地面、物品表面。11、医护人员必须严格按消毒隔离制度着装，避免感染。下班时，用“84”消毒液浸泡 双手，认真清洗。12、医务人员必须准时上岗，24 小时均按出诊表落实。中途不得擅自离岗，不得以任何 理由延误出诊。13、如确有特殊情况不能出诊者，必须提前一天在向医务部及门诊部请假，由医务部按 排其他人员出诊。14、医务人员在岗时必须穿隔离服、戴 12 层棉纱或其他有效防护口罩、帽子、眼镜、手 套等防护工具。15、诊室必须保证通风良好，保持清洁，此项工作要有专人负责。16、医务人员接触病人（含疑似病人）后，要及时更换全套防护物品。17、医务人员防护、设备消毒、污染物品处理
50、等，按卫生厅 195 号文件非典型肺炎应 急处理预案（试行）执行。注：如有调整另行通知 18、必须做好病人转运交接记录。19、要认真填写非典型肺炎病例或疑似病例报告登记一览表（试行）。20、严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿、拒收“非典”病人（含疑似病人）。21、确诊或疑似病例，必须立即按程序上报，6 小时内报当地疾病控制中心，并同时按 甲类传染病报卡，不得延误或漏报。22、出诊医师要认真书写门诊医疗手册。23、对待患者要热情、耐心、细致，一视同仁，不得轻视、蔑视“非典”患者。24、对所有病例要按卫生厅 195 号文件认真做好流行病学调查，详细记录。25、凡发热病人（体温 38C以上者）一