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1、病历质控员工作记录本喀喇沁旗医院质控员工作手册2017 年病历质控科室：质控员：1/49病历质控员工作记录本填写说明及要求填写说明及要求1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的医院质量简报相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况。4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。5、请质控员按照检点表认真做质控。6、每月质控总结写完后请质控员及时签字。2/49病历质控员工作记录本科室病历质控员工作职责病历质控员：协助组长负
2、责全科病历质量监控与评价工作，根据病历书写基本规范，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，负责本科室病历书写基本规范及病历管理相关内容的培训，记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。3/49病历质控员工作记录本本年度培训计划：4/49病历质控员工作记录本病历质控员工作检点表项项 目目基本要求基本要求分值分值病案首页10分准确填写首页各项不能空项。首页医疗信息未填写。首页医疗信息填写不全。血型书写错误。缺科主任或副主任医师以上人员签名。缺主治医师签名。缺住院医师签名。门（急）诊诊断或编码栏未填写。门（急）诊诊断填写有缺陷。入院诊断或编码栏未
3、填写。入院诊断填写有缺陷。出院诊断或编码栏未填写。出院诊断填写有缺陷（每项）。出院情况栏未填写或填写缺陷。院内感染栏未填写。手术编码栏未填写。手术名称栏填写有缺陷。有病理报告，病理诊断未填写。病理诊断填写有缺陷。药物过敏栏空白或填写错误。5单项否决0.5/项5单项否决32210.520.520.50.5/项220.5 项10.52缺陷内容缺陷内容扣分标准扣分标准除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷。0.2/项1.要求入院 24 小时内由终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入丙级住院医师完成入院记录。院记录）。2.一般项目填写全。未在患者入院 24 小时内完成入院记录。310.2/项33.主
4、诉体现症状+（部位）未按规定书写再次或多次入院记录。+（时间）；能导出第一诊断。患者一般项目填写不全。缺主述。5/49病历质控员工作记录本入院记录20分4.现病史必须与主述相关、相符；能反映本次疾主诉描述有缺陷。缺现病史。152122112121121531110.2/项30.5/项20.5/项3135单项否决病起始、演变、诊疗过程：主诉与现病史不符合。要求重点突出、层次分明、现病史发病诱因描述不清。概念明确、术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6.体格检查项目全；要求现病史主要疾病发展变化过程描述不清。缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录。发病后诊治情况记述
5、欠清楚。症状描述不全（如疼痛五要素）。缺既往史。全面、系统地进行记录。既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷。7.有专科或重点检查。缺个人史。个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷。缺婚育史。缺家族史。家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷。缺体格检查。体格检查遗漏主要阳性体征。体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征。体格检查顺序颠倒。体格检查记录有缺陷。表格病历体格检查记录有漏项。需写专科情况的病历缺专科情况。专科情况记录有缺陷。辅助检查缺项（无标题或内容）。辅助检查抄写有缺陷。缺初步诊断。初步诊断书写有缺陷。缺住院医师签名。1.首次病程记录应当在患缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据6/49病历
6、质控员工作记录本病程记录 40分者入院 8 小时内完成，内容包括病例特点、初步诊及鉴别诊断与诊疗计划。缺由主治医师及以上医师签名确认的诊疗方案5单项否决断、诊断依据及鉴别诊断、（或手术方案）。诊疗计划四个部分。2.日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录 1次；对病重患者至少两天记录一次；对病情稳定的首次病程记录未在患者入院8 小时内完成。首次病程记录缺某一部分。首次病程记录某一部分书写有缺陷。未按规定时间书写日常病程记录。32/部分1/部分1/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况。2/次3/次患者，至少 3 天记录一次。病程记录中未对治疗中药物、治疗方式的改变病程记录内容要及时反映病情变
7、化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的措施。要记录诊疗过程需向患者（家属）交代的病情和诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。3.上级医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划阶段总结有缺陷。等。缺会诊记录单。4.上级医师日常查房要求：会诊记录有缺陷。病危患者每天、病重患者 3病程记录未反映会诊意见及执行情况。进行说明。病情变化时无分析、判断、处理的记录。病程记录中未反映更改重要医嘱的理由。32/次对异常检查结果无分析、判断、处
8、理的记录。3病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况。2/次有抢救医嘱缺抢救记录。未在 6 小时内补记抢救记录。32/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、1/部分参加抢救者的姓名职称。对危重症者不按规定记录病程。2医师未在接班后 24 小时内完成交（接）班记录。1/次无交（接）班记录。交（接）班记录有缺陷。24 小时内未完成转出（入）记录。死亡病历缺死亡前的抢救记录。缺阶段总结。2/处1/处2/次5单项否决3/次22/次1/次17/49病历质控员工作记录本病程记录40分手术记录内容有明显缺陷。手术记录未在术后 24 小时内完成。缺术后当天病程记录。332/处天内、病情稳定患者 5 天内
9、特殊检查、操作无记录。必须有上级医师查房记录。特殊检查、操作检查有缺陷。对诊断不清、治疗效果不佳治疗、检查不当或不合理。的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。5.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前总结；二级以上的手术要有术前讨论。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后 24 小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要手术者或主治医师的查房记录。缺死亡讨论记录。死亡讨论记录有缺陷。无上级医师首次查房记录。2/次1/次2/次312首次查房记录未在患者入院后48
10、 小时内完成。2首次查房记录有缺陷（每次）。危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。住院 1 周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录。日常查房记录未按照规定时限完成书写。缺出院前上级医师同意出院记录。缺出院前一天记录。手术相关记录：择期手术缺术前总结。缺术前讨论（中等以上手术）。开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无科主任或授权的上级医师签字。缺术前第一手术者查看病人的记录。缺术前麻醉师查看病人的记录。无麻醉记录。麻醉记录有缺陷。无手术记录。2231/项5单项否决2/次22335单项否决5315单项否决8/49病历质控员工作记录本出院记
11、录10分内容包括：主述、入院情缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录。缺出院（或死亡）记录。术后病程记录有缺陷。无术后麻醉医师查看患者记录。缺术后连续 3 天病程记录。111（每缺一天）25单项否决321/部分122况、入院诊断、诊疗经过、未在出院后 24 小时内完成出院记录书写。出院情况、出院诊断、出院医嘱。出院（死亡）记录无主要诊疗过程内容。出院（死亡）记录某一部分内容不全。无治疗效果及病情转归内容。无出院医嘱。死亡记录中死亡时间不具体或医嘱体温单不符。死亡记录中死亡原因不明确。出院记录缺医师签名。225单项否决辅助检查5分住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。输血前缺住院期间对诊断、
12、治疗有决定作用的辅助检查报告。及有创检查、治疗（手术）住院超过 48 小时缺血尿常规化验结果。前要求查感染四项、乙肝五项、肝功。有医嘱但缺辅助报告单。病程中已记录某项辅助检查结果、缺相应检查报告单。有创检查、治疗（手术）、输血前缺相关传染病检查结果（乙肝五项、感染四项、肝功）。11/项12/项报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记。1/处基本1.字迹清晰、无错别字、传染病漏报。自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。缺整页病历记录造成病历不完整。5单项否决5单项否决5单项否决5单项否决拷贝，要符合有关规定。有明显涂改。9/49病历质控员工
13、作记录本要求及医嘱单5分3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟。5.传染病及时上报及登记。在病历中摹仿他人或代替他人签字。仅有书写着印刷体姓名而无签字者。排版格式、字体字号字型明显混乱无规律。字迹潦草难认或有三处以上错别字。修改处缺修改日期或修改人签名。正常修改明显影响病历整洁。重复拷贝、同音错字多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版。签名潦草不能辨认。1/处5单项否决2/处321/处11/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）。0.2/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写。缺医嘱时间。医嘱单缺医师签名。医嘱中有非医嘱内容。知情同意书及病
14、情评估10分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。病情评估的时限、内容、评估人及家属签字等。缺特殊检查、治疗（含自费药品、医用材料、设备、假体等）同意书或无医师、患者（委托人）签字。缺手术、麻醉同意书或缺患者/家属、医师签字。5单项否决有创检查（治疗）同意书中无患者/家属、医师签字。使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺患者签字的同意书。输血治疗、缺患者（委托人）签名的同意书。2自动出院，缺患者（委托人）意见及签
15、名。放弃抢救，缺患者（委托人）意见及签名。知情同意书，书写内容缺陷。病情评估重点范围突出、评估人具有资质（主管医师及上级医师签字）、评估时限要求（普通住院患者病情综合评估入院48 小时内完成；331/处0.5/项2/项5单项否决10.5/处1/处1/处3/处10/49病历质控员工作记录本急危重症患者 12 小时内完成评估；特殊情况除外）、患者或家属签字等。11/49病历质控员工作记录本1 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院级考核）12/49病历质控员工作记录本1 月份病历质控工作记录（自查）工作量时间本月自查共（）份病历，其中运
16、行病历（）份，归档病历（）份自查病历号存在问题问题责任人第 1、2 周第 3、4 周13/49病历质控员工作记录本1 月份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点14/49病历质控员工作记录本2 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院级考核）15/49病历质控员工作记录本2 月份病历质控工作记录（自查）工作量时间本月自查共（）份病历，其中运行病历（）份，归档病历（）份自查病历号存在问题问题责任人第 1、2 周第 3、4 周16/49病历质控员工作记录本2 月份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点1
17、7/49病历质控员工作记录本3 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院级考核）18/49病历质控员工作记录本3 月份病历质控工作记录（自查）工作量时间本月自查共（）份病历，其中运行病历（）份，归档病历（）份自查病历号存在问题问题责任人第 1、2 周第 3、4 周19/49病历质控员工作记录本3 月份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点20/49病历质控员工作记录本4 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院级考核）21/49病历质控员工作记录本4 月份病
18、历质控工作记录（自查）工作量时间本月自查共（）份病历，其中运行病历（）份，归档病历（）份自查病历号存在问题问题责任人第 1、2 周第 3、4 周22/49病历质控员工作记录本4 月份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点23/49病历质控员工作记录本5 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院级考核）24/49病历质控员工作记录本5 月份病历质控工作记录（自查）工作量时间本月自查共（）份病历，其中运行病历（）份，归档病历（）份自查病历号存在问题问题责任人第 1、2 周第 3、4 周25/49病历质控员工作记录本5 月
19、份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点26/49病历质控员工作记录本6 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院级考核）27/49病历质控员工作记录本6 月份病历质控工作记录（自查）工作量时间本月自查共（）份病历，其中运行病历（）份，归档病历（）份自查病历号存在问题问题责任人第 1、2 周第 3、4 周28/49病历质控员工作记录本6 月份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点29/49病历质控员工作记录本上半年工作总结：30/49病历质控员工作记录本7 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问
20、题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院级考核）31/49病历质控员工作记录本7 月份病历质控工作记录（自查）工作量时间本月自查共（）份病历，其中运行病历（）份，归档病历（）份自查病历号存在问题问题责任人第 1、2 周第 3、4 周32/49病历质控员工作记录本7 月份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点33/49病历质控员工作记录本8 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院级考核）34/49病历质控员工作记录本8 月份病历质控工作记录（自查）工作量时间本月自查共（）份病历，其中运行病历（）份，
21、归档病历（）份自查病历号存在问题问题责任人第 1、2 周第 3、4 周35/49病历质控员工作记录本8 月份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点36/49病历质控员工作记录本9 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院级考核）37/49病历质控员工作记录本9 月份病历质控工作记录（自查）工作量时间本月自查共（）份病历，其中运行病历（）份，归档病历（）份自查病历号存在问题问题责任人第 1、2 周第 3、4 周38/49病历质控员工作记录本9 月份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点39/49病历质
22、控员工作记录本10 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院级考核）40/49病历质控员工作记录本10 月份病历质控工作记录（自查）工作量时间本月自查共（）份病历，其中运行病历（）份，归档病历（）份自查病历号存在问题问题责任人第 1、2 周第 3、4 周41/49病历质控员工作记录本10 月份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点42/49病历质控员工作记录本11 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院级考核）43/49病历质控员工作记录本11 月份病历质
23、控工作记录（自查）工作量时间本月自查共（）份病历，其中运行病历（）份，归档病历（）份自查病历号存在问题问题责任人第 1、2 周第 3、4 周44/49病历质控员工作记录本11 月份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点45/49病历质控员工作记录本12 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院级考核）46/49病历质控员工作记录本12 月份病历质控工作记录（自查）工作量时间本月自查共（）份病历，其中运行病历（）份，归档病历（）份自查病历号存在问题问题责任人第 1、2 周第 3、4 周47/49病历质控员工作记录本12 月份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点48/49病历质控员工作记录本全年工作总结：49/49