消化内科疾病临床路径.pdf

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1、消化内科疾病临床路径消化内科疾病临床路径1 胆总管结石临床路径2 胃十二指肠溃疡临床路径3 反流食管炎临床路径4 大肠息肉临床路径5 轻症急性胰腺炎临床路径6 肝硬化腹水临床路径7 贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径（2011）8 肝硬化并发肝性脑病临床路径（2011）9 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径（2011）10 经内镜胆管支架置入术临床路径（2011）11 溃疡性结肠炎（中度）临床路径（2011）12 上消化道出血临床路径（2011）13 十二指肠溃疡出血临床路径（2011）14 胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径（2011）15 内镜下胃息肉切除术临床路径（201

2、1）1 胆总管结石临床路径（2009 年版）一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）诊断依据。根据实用内科学（第12 版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），消化内镜学（第 2 版）（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot 三联1/97消化内科疾病临床路径征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。辅助检查（超声、CT 或 MRCP）怀疑或提示胆总管结石。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-消化内镜学分册（中华

3、医学会编著，人民军医出版社），实用内科学（第 12 版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），消化内镜学（第 2版）（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南1.急诊手术：急性胆管炎。2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受 ERCP 操作者。（四）标准住院日为 7-10 天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合 ICD-10：K80.3/K80.5 胆总管结石疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院第 1-2 天。1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规潜血；

4、（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；2/97消化内科疾病临床路径（3）腹部超声、心电图、胸片。2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部 CT、MRCP等。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。（八）内镜治疗（即 ERCP）日为入院第 3-4 天。1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。2.行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要

5、在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。3.术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。4.ERCP 术中明确胆管结石，先行 EST 或球囊扩张，然后网篮和（或）球囊取石。（九）治疗后住院恢复 3 天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。2.术后用药：应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。（十）出院标准。3/97消化内科疾病临床路径1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。2.实验室检查基本正常。3.无需要住院治疗的并发症。（十一）变异及原因分析。1.出现并发症（ERCP 相关性胰腺炎

6、、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。3.巨大结石需要内镜下机械或激光碎石，多次镜下取石等转入相应临床路径。4.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。2 胃十二指肠溃疡临床路径（2009 年版）一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程（一）适用对象。第 一 诊 断 为 胃 十 二 指 肠 溃 疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会4/97消化内科疾病临床路径编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版

7、社）等国内、外临床诊疗指南1.临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。2.胃镜检查提示存在溃疡或 X 线钡餐检查提示龛影。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南1.基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。2.药物治疗：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和 H2 受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp 药物、对症治疗药物。（四）标准住院日为 5-7 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7 胃

8、十二指肠溃疡疾病编码。5/97消化内科疾病临床路径2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜检查及粘膜活检（包括 Hp 检测）；（4）心电图、胸片。2.诊断有疑问者可查：（1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查；（2）13C-或14C-呼气试验；（3）腹部超声、立位腹平片、X 线钡餐、上腹部 CT 或MRI。（七）胃镜检查。1.入

9、院前未检出者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作6/97消化内科疾病临床路径活检。2.检查前禁食 6-8 小时。3.如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。4.胃镜检查 2 小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食时间）。（八）标准药物治疗方案。1.合并 Hp 感染者进行根除 Hp 治疗：（1）质子泵抑制剂 PPI 联合 2 种相关抗菌药物三联疗法，或加用铋剂的四联疗法，疗程为 12 周）；（2）抗 Hp 治疗后继续使用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂抑酸治疗（疗程十二指肠溃疡 4-6 周，胃溃疡 6-8 周）。2.未合并 Hp 感染者进行抑

10、酸治疗（疗程同上）。3.症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗。（九）出院标准。腹痛减轻或消失。（十）变异及原因分析。7/97消化内科疾病临床路径1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。2.难治性或顽固性溃疡，需要进一步诊治，导致住院时间延长。3.胃十二指肠溃疡出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等），退出本路径，转入相应临床路径。3 反流食管炎临床路径（2009 年版）一、反流食管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为反流食管炎（ICD-10：K21.0）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.典型症状：烧心、反酸、反胃

11、、胸骨后疼痛。2.体征：可无特殊体征。8/97消化内科疾病临床路径3.胃镜检查：食管中下段黏膜有破损。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.改变不良生活方式。2.药物治疗：抑酸药（质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂）、促动力药、粘膜保护剂；慎用抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂等。（四）标准住院日为 5-7 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：K21.0 反流食管炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。必需的检查项目：9

12、/97消化内科疾病临床路径1.血常规，尿常规，大便常规+潜血；2.肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.胸片、心电图、腹部 B 超；4.胃镜检查，必要时取活检病理学检查,消化道钡餐造影等。其中 2、3 项可在住院前完成，也可在住院后进行。（七）药物治疗原则。1.抑酸药物是治疗的基本药物，通常选用 PPI 和 H2阻滞剂等。2.治疗分 2 个阶段：初始治疗（8-12 周）与维持治疗阶段。3.无效时可加用促动力药。（八）出院标准。1.诊断已明确。2.治疗后症状缓解或明显减轻。（九）变异及原因分析。10/97消化内科疾病临床路径1.反流食管炎出现并发症（如食管狭窄

13、、出血、Barrett食管甚至可疑癌变）时不进入本路径。2.药物治疗无效或食管狭窄者，活检病理提示恶性，可考虑内镜下治疗或外科治疗，退出本路径。3.临床症状改善不明显，行24 小时食管 pH、胆汁酸监测，调整药物治疗，导致住院时间延长、费用增加。4 大肠息肉临床路径（2009 年版）一、大肠息肉临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为大肠息肉（ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）行内镜下大肠息肉摘除术（ICD-9-CM-3：45.42）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会11/97消化内科疾病临床路径编著，人民卫生出版社），实用内科学（

14、第 12 版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、消化内镜学（第 2 版）（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南1.钡剂灌肠造影存在充盈缺损，提示结肠和(或)直肠息肉；2.结肠镜检查发现结肠和(或)直肠息肉。（三）选择治疗方案的依据。根据实用内科学（第12 版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、消化内镜学（第 2 版）（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南1.基本治疗（包括生活方式、饮食等）。2.内镜下治疗。（四）标准住院日为 5-7 天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合 ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5大肠息肉疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但

15、在住院期间不需要12/97消化内科疾病临床路径特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第3 天。必须完成的检查：1.血常规、尿常规、粪常规+潜血；2.肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、Rh 因子、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.消化道肿瘤标记物筛查（CA19-9、CA24-2、CEA 等）；4.腹部超声、心电图、胸片。（七）内镜下治疗为入院后第3 天。1.术前完成肠道准备及签署结肠镜检查和治疗同意书。2.行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。3.按顺序进行常规结肠镜检查，检查时应用润滑剂。

16、4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案，并按结肠息肉内镜治疗规范实施治疗。5.术后密切观察病情，及时发现并发症，对症处理。13/97消化内科疾病临床路径（八）出院标准。1.患者一般情况良好。2.无出血、穿孔、感染等并发症。（九）变异及原因分析。1.患者年龄小于 18 岁，或大于65 岁者，可疑存在肠道特殊疾病患者，进入相应临床路径。2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，退出本路径。3.息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌证，出院或转外科，进入结肠肿瘤外科治疗住院流程。4.患者住院期间出现合并症，如急性消化道大出血、肠道穿孔或活检病理提示为恶性

17、肿瘤等，必要时转外科手术，转入相应临床路径。5.合并感染，需要继续抗感染治疗，进入肠道感染住院流程。6.多发息肉、大息肉或复杂情况：多发大于 5 枚以上，或息肉直径 2cm；或广基息肉；或粗蒂息肉（蒂直径14/97消化内科疾病临床路径1cm）；或侧向生长型息肉等。5 轻症急性胰腺炎临床路径（2009 年版）一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），

18、实用内科学（第 12 版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），临床消化病学（天津科学技术出版社）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高正常值上限 3 倍。3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第 12 版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），临床消化病学（天15/97消化内科疾病临床路径津科学技术出版社）1.内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗:抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂

19、；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。（四）标准住院日为 7-10 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住

20、院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：16/97消化内科疾病临床路径（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血气分析；（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部 X 线片。2.根据患者病情可选择检查项目：（1）血型及 RH 因子，肿瘤标记物筛查（CA19-9、AFP、CEA），自身免疫标志物测定（ANA、ENA、IgG）；（2）腹部 CT、核磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）。（七

21、）选择用药。1.抑酸药（质子泵抑制剂、H2 受体拮抗剂）。2.生长抑素及其类似物。3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）出院标准。1.腹痛、腹胀缓解，开始进食。2.血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。（九）变异及原因分析。1.患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎，退出本路径。2.内镜治疗：对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎，17/97消化内科疾病临床路径在治疗中病情恶化者，可行胆管引流术或内镜下括约肌切开术，转入相应路径。3.血淀粉酶持续高水平，或进食后明显升高，CRP 持续高水平，导致住院时间延长。

22、6 肝硬化腹水临床路径（2009 年版）一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74R18）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第 12 版）（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南等国内、外临床诊疗指南1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门18/97消化内科疾病临床路径脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或 CT 检查证实存在腹腔积液。（三）治疗方案的选

23、择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第 12 版）（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南等国内、外临床诊疗指南1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。（四）标准住院日为 10-14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：K74R18 肝硬化腹水疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要19/97消化内科疾病临床路径特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实

24、施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.入院后必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水检查；（4）腹部超声、胸正侧位片。2.根据患者具体情况可选择：（1）腹水病原学检查，腹部 CT 或 MRI，超声心动检查；（2）24 小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。（七）腹腔穿刺术。1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；2.术前准备：除外合并纤溶亢进或 DIC；20/97消化内科疾病临床路径3.麻醉方式：局部麻醉；4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（

25、大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充 8-10g 白蛋白计算）。（八）保肝及利尿剂的应用。1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。2.利尿剂：呋塞米单用或联合应用安体舒通。（九）出院标准。1.腹胀症状缓解。2.腹围减小。3.体重稳步下降。4.无严重电解质紊乱。（十）变异及原因分析。1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费21/97消化内科疾病临床路径用增加。7 贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径（2011）（2011 年版）一

26、、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0）。行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:42.9204）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007 年 11 月第 2 版）。1.症状：吞咽困难，可伴有反食、胸痛、夜间呛咳，病程长，病情反复，时轻时重。2.体征：可无特殊体征或有营养不良的体征。3.辅助检查：食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛缓症，胃镜检查除外食管下段、贲门部其他病变。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南消化系统疾病分册（中华医学会编22/97

27、消化内科疾病临床路径著，人民卫生出版社，2007 年 11 月第 2 版）。1.一般治疗：改变进食方式，包括流食/半流食、缓慢进食等。2.药物治疗：钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂等。3.内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。4.以上治疗无效者，可考虑其他治疗（外科等）。（四）标准住院日为 67 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：K22.0 贲门失弛缓症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）血生化检查：肝功能、

28、肾功能、电解质、血糖、凝血时间和活动度；（3）感染性疾病筛查（HBV、HCV、HIV、梅毒等）；（4）胸片、心电图、腹部超声检查；（5）食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）胃镜检查时如遇可疑病变，应作活检送病理学检查，23/97消化内科疾病临床路径以除外食管下段、贲门部其他病变，特别是恶性病变；（2）胸腹 CT。以上检查可在住院前完成，也可在住院后进行。（七）治疗方案和药物选择。1.必要时术前需纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，并给予一定肠外营养支持治疗。2.术前内镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂，修复食管粘膜

29、，减低术后穿孔、出血和感染风险。3.术后给予抑酸剂（PPI/H2 受体拮抗剂）及粘膜保护剂。4.抗生素（必要时）。（八）出院标准。1.诊断已明确。2.治疗后症状减轻。（九）变异及原因分析。1.食管造影或上消化道造影、胃镜检查提示其他病变，如肿瘤等，不进入本路径。2.“必需的检查项目”中食管造影或上消化道造影、食管压力测定或胃镜检查，如安排在住院后完成，住院时间可在此路径的基础上延长住院时间 2 天。3.伴明显营养不良、年老患者以及曾经接受过介入或手术治疗的贲门失弛缓症患者，需延长住院时间，全面检查评估食24/97消化内科疾病临床路径管、贲门解剖功能，适当改善营养状况，建议不进入本路径。4.贲门

30、失弛缓症内镜下气囊扩张术合并食管贲门出血、穿孔等风险大。出现以上并发症后，进入相应的临床路径处理。5.贲门失弛缓症经内镜下气囊扩张和肉毒杆菌毒素治疗无效者，可重复食管压力测定，分析治疗无效的原因，制定严格的内科保守治疗方案，必要时考虑其他治疗，不进入或退出本路径。25/97消化内科疾病临床路径二、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0）行行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:42.9204）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：67 天日期日期主主要要诊诊疗疗工工作作住院第住

31、院第 1 1 天天 采集病史及体格检查 完成病历书写 安排化验检查重重点点医医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：内科二级护理常规 流食/半流食 如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管 其他（视基础疾病而定）患者既往基础用药临时医嘱：临时医嘱：静脉输液：纠正电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持（必要时）血、尿常规、大便常规+潜血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖）胸片、心电图、腹部超声 入院宣教（环境、设施、人员等）入院护理评估：二级护理 注意事项（调整饮食，抬高床头，睡前3 小时不进食）无有，原因：12主要主要护理护理工作工作病情病情变异变异记录记录护士护士签名

32、签名医师医师签名签名26/97消化内科疾病临床路径日期日期住院第住院第 2 2 天天 上级医师查房，完成上级医师查房记录 完善生化检查及心电图 完善有关检查项目（包括术前感染筛查项目）向患者及家属交代病情，签署内镜下治疗知情同意书住院第住院第 3 3 天天 完成三级医生查房记录 内镜下治疗 术后密切监测并发症 完成术后病程记录 进一步完善相关检查长期医嘱：长期医嘱：内科特级/一级护理常规 内镜下扩张术后禁食水 24 小时密切观察情变化，尤其是有无食管穿孔、出血并发症 如无穿孔并发症，口服硫糖铝或其他粘膜保护剂 1 周临时医嘱：临时医嘱：术后静脉输液，使用抑酸剂 如无穿孔、出血等并发症，术后4

33、小时可进流食、半流食 抗生素（必要时）内科特级/一级护理常规 注意事项，观察进食情况 观察并发症无有，原因：12主主要要诊诊疗疗工工作作重重点点医医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：内科二级护理常规 流食/半流食 如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管 明日早禁食水 其他（视基础疾病而定）患者既往基础用药临时医嘱：临时医嘱：明日行内镜下治疗 对合并食管炎者给予抑酸剂及粘膜保护剂 食管压力测定（必要时）上消化道造影 胸片、腹部超声（必要时）內镜下超声（必要时）注意事项，进少量清流食主要主要护理护理工作工作无有，原因：病情病情1变异变异2记录记录护士护士签名签名医师医师签名签名27/97消化内

34、科疾病临床路径日期日期住院第住院第 4 45 5 天天 上级医师查房 观察疗效 密切监测并发症 完成病程记录住院第住院第 6 67 7 天天（出院日）（出院日）继续观察疗效 上级医师查房，决定是否可以出院。拟定出院后门诊随诊计划、出院后注意事项 完成出院记录、病案首页、出院证明书等主主要要诊诊疗疗工工作作重重点点医医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：内科二级护理常规 半流食或普食 患者既往基础用药 抑酸剂和粘膜保护剂临时医嘱：临时医嘱：长期医嘱：长期医嘱：内科三级护理常规 普食 患者既往基础用药 继续口服抑酸剂和粘膜保护剂临时医嘱：临时医嘱：今日出院 常规护理主要主要 观察进食情况护理护理工作工作无有，

35、原因：病情病情1变异变异2记录记录护士护士签名签名医师医师签名签名 常规护理 观察进食情况 出院医嘱：出院后饮食注意事宜无有，原因：1.2.28/97消化内科疾病临床路径8 肝硬化并发肝性脑病临床路径（2011）（2011 年版）一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903 伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0*）。（二）诊断依据。根据实用内科学（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。1.肝硬化病史。2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神

36、症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。3.有引起肝性脑病的诱因。4.排除其他引起神经精神症状的原因。（三）治疗方案的选择。根据实用内科学（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。1.去除诱因。2.对症及支持治疗。3.针对发病机理采取措施。29/97消化内科疾病临床路径4.基础疾病的治疗。（四）标准住院日为 1314 日。（五）进入路径标准。1.第 一 诊 断 必 须 符 合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。2.符合需要住院的指征：临床分期为有临床

37、症状的肝性脑病（即 I期）。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析；（3）胸片、心电图、腹部 B 超。2.根据患者情况可选择：头颅 CT 或 MRI、脑电图。3.疑有颅内感染者可选择：脑脊液检查。（七）治疗方案与药物选择。1.去除诱因：包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、30/97消化内科疾病临床路径避免大量利尿和放腹水等。2.对

38、症及支持治疗。（1）经口、鼻饲或静脉营养。（2）热量供应：3540kcal/Kg/d，以碳水化合物为主。（3）蛋白质供应：肝性脑病 I、期开始数日 20g/d，、期开始 数日 禁食；每23 天增加 10g/d；加量 至1.2g/Kg/d；以植物蛋白为主。（4）其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。3.针对发病机理采取措施：（1）减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收：清洁肠道：口服或鼻饲 25硫酸镁 3060ml 导泻，或乳果糖进行灌肠（必要时）；降低肠道 pH：先以乳果糖口服或鼻饲，然后每小时追加 1次，直至大便排出；适

39、当调整剂量以保证每日 23 次软便为宜；抑制肠道细菌生长：应用肠道益生菌制剂；抗菌药物的应用：选择肠道不吸收的抗生素，如利福昔明。（2）促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。降血氨药物：包括门冬氨酸鸟氨酸（严重肾功能不全患者，即血清肌酐3mg/dL 时禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒31/97消化内科疾病临床路径及肾功能不全患者禁用）等。拮抗假性神经递质：考虑可能用过苯二氮卓类药物者可静脉注射氟马西尼；有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭。改善氨基酸平衡：支链氨基酸静脉输注。4.基础疾病的治疗：包括改善肝功能等。（八）出院标准。1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。2.停止静脉

40、输液，至少 3 天。（九）变异及原因分析。1.经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。2.经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时，则退出该路径，进入相应的临床路径。32/97消化内科疾病临床路径二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单适 用 对 象：第第 一一 诊诊 断断 为为 肝 硬 化 并 发 肝 性 脑 病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0*）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年

41、月日出院日期：年月日 标准住院日：1314 日日期日期住院第住院第 1 12 2 天天 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房，初步确定诊断 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断 确定发病诱因开始治疗 向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时）签署自费药品使用同意书长期医嘱：长期医嘱：内科护理常规 特级护理 低蛋白饮食或禁食 记 24 小时出入量 记大便次数及量 视病情通知病重或病危 吸氧 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 乳果糖口服或鼻饲 肠道益生菌制剂 盐酸精氨酸静脉输注（必要时，高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用）支链氨基酸静脉输注 保肝药

42、物临时医嘱临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析 胸片、心电图、腹部B 超 腹部、头颅 CT 或 MRI、脑电图（必要时）脑脊液检查（必要时）乳果糖灌肠（必要时，并可根据情况酌情调整剂量）弱酸灌肠（必要时）乳果糖 45ml 口服或鼻饲（必要时）其他降氨治疗（鸟氨酸门冬氨酸 必要时）深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗（必要时）其他医嘱：心脏监护等主主要要诊诊疗疗工工作作重重点点医医嘱嘱33/97消化内科疾病临床路径 介绍病房环境、设施和设备主要主要 入院护理评估护理护理 宣教工作工作 做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食病情病情无有，原因：

43、变异变异1.记录记录2.护士护士签名签名医师医师签名签名住院第住院第 3 31010 天天 上级医师查房 记录生命体征、每日出入量、大便量 观察神经精神症状及体征变化 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他肝硬化并发症 调整治疗方案 视病情变化进行相关科室会诊 完成病程记录日期日期住院第住院第 2 23 3 天天主主要要诊诊疗疗工工作作 上级医师查房 完成入院检查 继续治疗 评价诱因是否去除 必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写34/97消化内科疾病临床路径长期医嘱长期医嘱：内科护理常规 特级/一级护理 低蛋白饮食或禁食 记 24 小时出入量 记大便次数及量 视病情通知病

44、重或病危 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 审核/酌情调整降氨治疗剂量 保肝药物临时医嘱：临时医嘱：血氨（必要时）血气分析（必要时）电解质（必要时）肝肾功、凝血功能、血常规（必要）心电监护（必要时）其他医嘱长期医嘱：长期医嘱：内科护理常规 低蛋白饮食或禁食 记 24 小时出入量 记大便次数及量 视病情通知病重或病危 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 酌情通知病危或病重 酌情更改护理级别 饮食：根据神经精神症状调整饮食蛋白量 调整乳果糖口服剂量，维持软便23 次/日 神经精神症状及体征好转后逐渐减量、停用静脉治疗 其他医嘱临时医嘱：临时医嘱：复查血常规、大便常规+潜血

45、 复查肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析 吸氧（必要时）心电监护（必要时）输注血浆（必要时）输注白蛋白（必要时）其他医嘱 观察患者病情变化 满足患者的各种生活需要 做好用药的指导无有，原因：1.2.重重点点医医嘱嘱主主 要要 观察患者病情变化，尤其是神志的护理护理变化工作工作 监测患者生命体征变化病情病情无有，原因：变异变异1.记录记录2.护士护士签名签名医师医师签名签名35/97消化内科疾病临床路径日期日期主主要要诊诊疗疗工工作作住院第住院第 11111212 天天 上级医师查房 记录生命体征、每日出入量、大便量 观察神经精神症状及体征变化 调整治疗方案 完成病程记录长期医嘱：

46、长期医嘱：饮食：调整蛋白摄入1.2g/Kg/d；以植物蛋白为主 调整乳果糖口服剂量，维持软便23 次/日 其他医嘱临时医嘱：临时医嘱：复查血常规、大便常规+潜血 复查肝肾功能、电解质、血糖、血氨 其他医嘱 观察患者病情变化 满足患者的各种生活需要 做好用药的指导 无 有，原因：1.2.住院第住院第 13131414 天天（出院日）（出院日）上级医师查房，进行评估，明确是否可出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等出院医嘱：出院医嘱：出院带药 其他医嘱 定期门诊随访重重点点医医嘱嘱主主 要要护理护理工作工作病情病情变

47、异变异记录记录护士护士签名签名医师医师签名签名 指导患者办理出院手续 做好患者出院后的饮食指导 无 有，原因：1.2.36/97消化内科疾病临床路径肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径（2011）9 9（2011 年版）一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血（ICD-10：(K70-K76/B65)伴 I98.3*）。（二）诊断依据。根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005 年 9 月第 12 版）、肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008 杭州)（中华医学会消化病

48、学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。2.食管胃静脉曲张出血的诊断：出血 48 小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血和喷血)、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72 小时内出现以下表37/97消化内科疾病临床路径现之一者为继续出血。6 小时内输血 4 个单位以上，生命体征不稳定（收缩压100 次/分或心率增加20 次/分）；间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg 或心率增加20次/分，继

49、续输血才能维持血红蛋白含量稳定；药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降 30g/L 以上。4.食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。出血控制后再次有活动性出血的表现(呕血或便血)；收缩压降低20mmHg 或心率增加20 次分；在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30g/L。5.早期再出血：出血控制后 72 小时2 周内出现活动性出血。6.迟发性再出血：出血控制 2 周后出现活动性出血。（三）治疗方案的选择。根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005 年 9 月第 12 版）、肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008 杭州)

50、（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。1.药物治疗：是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。38/97消化内科疾病临床路径2.气囊压迫止血：用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。3.内科治疗无效，或发生早期再出血者，应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。（四）标准住院日为 1314 日。（五）进入路径标准。1.入院第一诊断必须符合ICD-10：(K70-K76/B65)伴I98.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。2.没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。3.早期