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1、学习目标识记：n列出头皮损伤、颅骨骨折的分类、护理诊断/问题、处理原则n叙述脑损伤病人的病因、辅助检查、健康教育第1页/共84页学习目标理解：n比较各种头皮损伤、颅骨骨折的临床特点和护理措施n解释脑损伤的病理生理、临床表现运用：n运用护理程序，为脑损伤病人制定护理措计划第2页/共84页主要内容解剖概要 头皮损伤颅骨骨折脑损伤第3页/共84页第一节解剖概要一、头皮 头皮分为5层：皮层 皮下层帽状腱膜 帽状腱膜下层（蜂窝组织层）骨膜层 二、颅骨：分为颅盖骨和颅底骨两部分第4页/共84页第一节解剖概要三、脑的被膜：硬脑膜 蛛网膜 硬脑膜 第5页/共84页第一节解剖概要 四、大脑、间脑、小脑 脑干丘脑
2、下丘脑中脑脑桥延髓第6页/共84页五、脑的血管1、主要的脑血管2、willis动脉环3、大脑前动脉4、大脑中动脉5、大脑后动脉6、豆核纹状体动脉第一节 解剖概要第7页/共84页颈内动脉（前循环）颈内动脉（前循环）眼动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑中动脉供应大脑半球的前前3 3/5 5血血液液（颈颈动动脉脉系系统统-前前循循环环）供应大脑半球的后后2 2/5 5血血液液小脑和脑干（椎椎-基基底底动动脉脉系系统统-后后循循环环）大脑后动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉脑血液循环第8页/共84页第二节 头皮损伤护理头皮特点:具有较大的弹性和韧性。头皮损伤的方式：1.打
3、击与冲撞2.切割与穿戳3.摩擦与牵扯：常见于长头发卷入发动机4.挤压第9页/共84页头皮损伤临床表现1.头皮裂伤（scalp laceration）临床特点:最常见的开放伤出血多，可引起失血性休克处理原则现场急救可局部压迫止血，争取24小时内清创缝合第10页/共84页头皮损伤临床表现2.头皮撕脱伤（scalp avulsion）临床特点剧烈疼痛和大量出血而发生休克，有时合并颈椎损伤急救与治疗现场加压包扎止血，抗休克，及早清创和抗感染治疗。完全撕脱的头皮用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内随病人一起速送医院，争取清创后再植第11页/共84页 头皮损伤临床表现3.头皮血肿（scalp hema
4、toma）血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 处理原则处理原则1.皮下血肿 血肿体积小、张力高、压痛明显，周边较中心区硬 多数自行吸收，无需治疗。早期冷敷，止痛，24-48小时后热敷。2.帽状腱膜下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 加压包扎.小者可自行吸收，大的可抽吸或引流3.骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折 早期冷敷第12页/共84页头皮损伤辅助检查 略诊断要点 略第13页/共84页头皮损伤治疗要点1.头皮裂伤急症处理：临床特点:最常见的开放伤出血多，可引起失血性休克处理原则现场急救可局部压迫止血，争取24小时内清创缝合第14页/共84页
5、头皮损伤治疗要点2.头皮血肿（scalp hematoma）预防并发症：观察病人的意识、生命体征和瞳孔有无变化，警惕合并颅骨骨折及脑损伤的可能血肿类型血肿类型 处理原则处理原则1.皮下血肿 多数自行吸收，无需治疗。早期冷敷，止痛，24-48小时后热敷。2.帽状腱膜下血肿 加压包扎.小可自行吸收，大的可抽吸或引流3.骨膜下血肿 早期冷敷第15页/共84页头皮损伤治疗要点3.头皮撕脱伤处理止血、止痛、抗休克第16页/共84页头皮损伤护理评估1.建康史，了解受伤经过，有无意识障碍和他处伤。2.身体状况：（1）头皮血肿：那个层的（2）头皮裂伤：伤口大小深浅等情况（3）头皮撕脱伤：头皮缺失，颅骨外露情况
6、第17页/共84页头皮损伤护理诊断1.焦虑/恐惧2.有感染的危险第18页/共84页头皮损伤护理目标1.疼痛有不同程度的缓解2.具有疾病相关知识，有防感染意识3.无并发症发生第19页/共84页头皮损伤护理措施1.病情观察2.减轻疼痛3.伤口护理4.预防感染及并发症 严格无菌换药5.心理护理 消除紧张恐惧情绪第20页/共84页头皮损伤护理评价略第21页/共84页头皮损伤健康指导1.注意休息，减轻疼痛2.营养饮食3.合理使用抗生素，适时给予止血止痛药物。4.如有原有症状加重及时就诊。第22页/共84页第三节 颅骨骨折护理颅骨骨折既是：暴力使其结构改变。分类：按骨折部位分为颅盖骨折（fracture
7、of skull vault）和颅底骨折（fracture of skull base）按骨折形态分为线性骨折（linear fracture）和凹陷性骨折（depressed fracture）第23页/共84页颅骨骨折分类按骨折是否与外界相通分为开放性骨折（open fracture）和闭合性骨折（closed fracture）颅骨骨折的过程示内板和外板的骨折顺序颅骨骨折的过程示内板和外板的骨折顺序第24页/共84页颅骨骨折病因及发病机制（了解）1颅骨局部形变2颅骨整体变形3.颅骨骨折规律性：根据受力点不同，及暴力的强度及速度不同，有一定规律。第25页/共84页颅骨骨折临床表现1.颅盖骨
8、折（1）线性骨折局部疼痛、压痛、肿胀，常伴有局部骨膜下血肿（2）凹陷性骨折局部可扪及局限性下陷区。若骨折片损伤脑的功能区，可出现偏瘫、失语、癫 等神经系统定位病征（3）粉碎性骨折：常合并头皮上和多处脑挫裂伤第26页/共84页颅骨骨折临床表现2.颅底骨折（颅骨前、中、后窝）部位部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神经可能累及的脑神经前前 鼻漏 眶周、球结膜下 嗅神经、视神经 （“熊猫眼”征）中中 鼻漏或耳漏 乳突区（Battle征）面神经、听神经 后后 无 乳突和枕下部 第912对脑神经 咽后壁第27页/共84页颅骨骨折辅助检查1.X线2.CT第28页/共84页颅骨骨折诊断要点
9、（了解）住要通过ct和x线第29页/共84页颅骨骨折治疗要点颅盖骨折治疗原则：手术复位，复位指征：1.骨折片陷入深度1cm,线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻，一般不需处理。2.大面积骨折片陷入颅腔，合并脑损伤者，引起颅内压增高者。3.骨折片压迫脑组织引起圣经系统症状或癫痫者。第30页/共84页颅骨骨折治疗要点2.颅底骨折治疗：本身无特殊处理，重点是预防颅内感染，脑脊液漏一般在2周内愈合。脑脊液漏4周不自行愈合者，需作硬脑膜修补术。注意的是：伴有耳鼻出血及脑脊液漏者，禁堵塞和冲洗！第31页/共84页颅骨骨折护理评估1.建康史，了解受伤经过，有无意识障碍和他处伤。2.身体状况：（1）颅盖骨折（2）颅底
10、骨折：a有无皮下或粘膜下瘀斑b有无脑脊液漏，c有无神经损伤第32页/共84页颅骨骨折3.辅助检查:为明确部位和性质需做CT或X线检查第33页/共84页颅骨骨折护理诊断1.有感染危险2.现在并发症颅内出血和ICP增高或降低第34页/共84页颅骨骨折护理目标1.情绪稳定2.营养及水电平衡3.未发生并发症第35页/共84页颅骨骨折护理措施1.促进漏口愈合，预防颅内感染（1）头高位卧位，床抬高15-30度，头偏向患侧，头 高位一般持续至漏停止后3-5天。（2）避免颅内压增高：（3）保持局部清洁：防止逆流感染（4）有外漏者禁止做要穿（5）合理应用抗生素（6）外漏者多数一周内停止，1月需手术治疗第36页/
11、共84页颅骨骨折护理措施 2.及时发现并处理并发症（1）密切观察病情（2）警惕有无颅内感染（3）脑脊液外漏观察：明确有无脑脊液外漏，准确估计脑脊液外漏量，多时有ICP降低表现。颅内低压综合征 第37页/共84页颅骨骨折护理评价 略第38页/共84页颅骨骨折健康指导：1.饮食2.活动3.癫痫者4.症状加重及时就诊 第39页/共84页第四节 脑损伤护理概述脑损伤：指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。病因机制及分类：根据脑损伤发生的时间和机制分：原发性和继发性 脑损伤根据受伤后脑组织是否与外界相通分：开放性和闭合性 脑损伤 第40页/共84页脑损伤概述损伤机制造成脑损伤的机制，概括为两种作用力：接
12、触力惯性力 粗箭头表示头部运动方向，细箭头表示头部受到外界物体的阻止粗箭头表示头部运动方向，细箭头表示头部受到外界物体的阻止第41页/共84页脑损伤（二二）临床表现1.头皮损伤 略2.颅骨骨折 略3.原发性 颅 脑损伤第42页/共84页脑损伤3.原发性 颅 脑损伤（1）脑震荡临床表现伤后立即出现意识障碍，不超过30分钟逆行性遗忘（retrograde amnesia）其他：可伴有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、生理反射迟钝或消失等自主神经和脑干功能紊乱的表现神经系统检查无阳性体征第43页/共84页脑损伤脑震荡辅助检查脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内亦无阳性发现处理原则
13、一般卧床休息12周，可适当给予镇痛、镇静药物对症处理。多数病人2周内恢复正常第44页/共84页脑损伤（二二）脑震荡常见护理诊断/问题焦虑 与缺乏脑震荡相关知识、担心疾病预后有关急性疼痛 与脑震荡有关护理措施缓解病人焦虑情绪镇痛、镇静，保证病人充分的睡眠病情观察，少数病人可能合并存在颅内血肿第45页/共84页脑损伤（2）脑挫裂伤病理生理轻者软脑膜下有散在的点状或片状出血灶。重者有软脑膜撕裂，脑皮质和深部的白质广泛挫碎、破裂、坏死，局部出血，甚至形成血肿继发性脑水肿和血肿形成，易发生颅内压增高，甚至脑疝脑水肿消退后可形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连，成为外伤性癫痫；有可能形成外伤性脑积水、外伤性脑萎缩
14、 第46页/共84页脑损伤（2）脑挫裂伤临床表现a.意识障碍 多数病人超过半小时，可长达数小时、数日不等，严重者长期持续昏迷b.局灶症状和体征 伤后立即出现相应的神经功能障碍症状或体征c头痛、呕吐变化,颅内压增高和脑疝d 脑膜激惹征；克氏征布氏征，颈项强直第47页/共84页脑损伤（3.）脑干损伤脑干损伤临床特点中脑：意识障碍，双侧瞳孔不等，大小多变脑桥：意识障碍，瞳孔极度缩小，角膜反射消失。延髓：呼吸循环抑制第48页/共84页脑损伤（3.）丘脑下部损伤临床特点a意识障碍，b呼吸循环紊乱c体温调节障碍:中枢性高热第49页/共84页脑损伤4.继发性颅脑损伤（1）急性硬膜外血肿临床特点a 意识障碍，
15、b ICP增高c 神经系统体征d 生命体征变化第50页/共84页脑损伤4.继发性颅脑损伤（2）急性硬膜下血肿临床特点a 意识障碍逐渐加重，很快出现脑疝b ICP增高 神经系统体征c 慢性表现为ICP缓慢增高第51页/共84页脑损伤4.继发性颅脑损伤（3）亚急性硬膜下血肿临床特点略第52页/共84页脑损伤4.继发性颅脑损伤（4）慢性硬膜下血肿临床特点:与急性硬膜下血肿比较记忆略第53页/共84页脑损伤4.继发性颅脑损伤（5）脑内血肿临床特点:a ICP增高 神经系统体征 b 血肿累及功能区，偏瘫、偏盲失语 c 意识障碍持久进行性加重 第54页/共84页脑损伤辅助检查1.CT2.脑脊液第55页/共
16、84页脑损伤诊断要点根据CT，MRI 脑脊液及临床症状第56页/共84页脑损伤治疗要点：1.脑震荡：一般卧床休息12周，可适当给予镇痛、镇静药物2.脑挫裂伤：止血、脱水、补液第57页/共84页脑损伤重度脑挫裂伤治疗原则：1、保持呼吸道通畅2.防止脑水肿3.防止高热4.防止癫痫5.清创、减压6.营养支持7.防止并发症8.促进脑功能恢复9.密切观察病情变化.第58页/共84页脑损伤治疗要点：3.颅内血肿：多手术第59页/共84页脑损伤护理评估（了解）1.健康史受伤史及现场情况 既往史2.身体状况3.颅内血肿情况第60页/共84页脑损伤护理诊断与合作性问题1.意识障碍 与脑损伤有关2.清理呼吸道无效
17、 与脑损伤后意识障碍有关3.营养失调 低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关4.有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关5.潜在并发症 颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、消化道出血第61页/共84页脑损伤护理诊断目标1.意识障碍逐渐恢复2.呼吸道畅通无缺氧表现3.营养平衡4.情绪稳定，配合治疗5.无 颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、消化道出血等并发症 第62页/共84页脑损伤护理措施;1.术前护理要点：（1）现场急救（2）颅内压增高的观察（3）头皮损伤的护理 (4)脑疝的急救第63页/共84页脑损伤护理措施;1.术后 护理要点：（1）密切
18、观察病情（2）脑脊液漏的护理（3）营养支持 (4)神经源性水肿 吸氧、地米（5）设置安全措施：适当约束、镇静（6）躁动护理：查找原因，必要时适当约束及镇静第64页/共84页脑损伤护理措施;1.术后 护理要点：（7）并发症的护理 a 肺部感染 b 消化道出血 c 泌尿系感染 d 压疮预防第65页/共84页脑损伤护理评价 略健康指导 略第66页/共84页脑损伤（三）脑挫裂伤护理措施保持呼吸道通畅体位 意识清醒者采取斜坡卧位。昏迷患者取侧卧位或侧俯卧位及时清除呼吸道分泌物开放气道 深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道，必要时辅助呼吸加强气管插管、气管切开病人的护理使用抗菌药防治呼吸道感染第67页/共
19、84页脑损伤（三三）脑挫裂伤护理措施加强营养病情观察 第68页/共84页脑损伤（三）脑挫裂伤护理措施并发症的预防和护理昏迷病人容易发生的并发症蛛网膜下隙出血消化道出血外伤性癫 颅内压增高和脑疝体位 抬高床头1530 减轻脑水肿 限制液体入量，应用脱水剂和激素、过度换气或冬眠低温治疗等避免造成颅内压骤然增高的因素 第69页/共84页脑损伤（三三）脑挫裂伤护理措施健康教育心理指导：病人应尽早自理生活控制外伤性癫 ：坚持服用抗癫痫药物12年，不可突然中断服药康复训练：协助病人制定康复计划，进行语言、运动、记忆力等方面的训练 第70页/共84页脑损伤（四四）颅内血肿病因与病理硬脑膜外血肿：因颅骨骨折或
20、颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引起出血，或骨折的板障出血急性硬脑膜下血肿：多见于额颞部，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管脑内血肿：多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在 第71页/共84页脑损伤（四四）颅内血肿临床表现硬脑膜外血肿意识障碍：有三种类型，典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期颅内压增高及脑疝表现第72页/共84页脑损伤（四四）颅内血肿临床表现硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿：脑实质损伤较重，原发性昏迷时间长，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状慢性硬脑膜下血肿：有轻微头部外伤史，主要表现为慢性颅内压增高表现第
21、73页/共84页脑损伤（四四）颅内血肿临床表现脑内血肿：以进行性加重的意识障碍为主，其临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似 第74页/共84页脑损伤（四四）颅内血肿辅助检查CT检查有助于颅内血肿的确诊。还可明确血肿定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移位，以及脑挫裂伤和脑水肿、多个血肿并存等情况第75页/共84页脑损伤（四）颅内血肿处理原则手术治疗颅内血肿一经确诊原则上手术治疗，行开颅血肿清除术并彻底止血慢性硬脑膜下血肿若已经形成完整的包膜，可采用颅骨钻孔引流术非手术治疗若颅内血肿较小，可先采用脱水等非手术治疗。应做好手术前准备第76页/共84页脑损伤（四四）颅内血肿常见护理诊
22、断/问题意识障碍 与颅内血肿、颅内压增高有关潜在并发症 脑疝、术后血肿复发第77页/共84页脑损伤（四四）颅内血肿护理措施执行原发性脑损伤相关护理措施作好伤口以及引流管的护理 术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧位，以便充分引流。引流瓶（袋）应低于创腔30cm。保持引流管通畅第78页/共84页脑损伤（五）开放性脑损伤病因与病理非火器所致开放性脑损伤致伤物有2类锐器伤道较整齐光滑，脑挫裂伤和血肿局限于着力点部位钝器因惯性力所致的对冲性脑挫裂伤和血肿火器所致开放性脑损伤分盲管伤贯通伤第79页/共84页脑损伤（五）开放性脑损伤临床表现头部伤口脑损伤症状颅内压增高与脑疝 失血性休克辅助检查CT可以确定脑损
23、伤的部位和范围，对存留的骨折片和异物作出精确定位第80页/共84页脑损伤（五）开放性脑损伤治疗原则争取在伤后68小时内施行清创术。在无明显污染并应用抗生素的前提下，清创时限可延长到72小时常见护理诊断与问题意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关潜在并发症 颅内压增高与脑疝、颅内感染第81页/共84页脑损伤 （五）开放性脑损伤 护理措施急救护理首先抢救危及病人生命的伤情对插入颅腔的致伤物不可贸然撼动或拔出；应保持呼吸道通畅，注意保暖，禁用吗啡止痛。在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，及早使用抗生素和TAT第82页/共84页脑损伤（五）开放性脑损伤护理措施手术前后护理应迅速控制出血，补充血容量。严密观察病情，推测颅内血肿或脑水肿的进展情况手术后保持呼吸道通畅，继续实施降低颅内压的措施，做好创口和引流管的护理，以及昏迷病人护理。观察病情及时发现颅内出血和感染的迹象第83页/共84页感谢您的观看！第84页/共84页