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1、充盈缺损+龛影 Filling Defect with niche侧位切线位 正位第1页/共73页 第2页/共73页n溃疡不愈合、术口感染、消耗症状、费用高昂n如果能早诊断、早处理第3页/共73页术后第4页/共73页第一节、概述胃十二指肠溃疡：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全程粘膜缺损。又称“消化性溃疡”第5页/共73页第6页/共73页一、胃与十二指肠的解剖关系第7页/共73页胃与十二指肠的解剖关系第8页/共73页二、外科治疗的主要适应症：急性穿孔出血幽门梗阻药物治疗无效的溃疡病人胃溃疡恶性变第9页/共73页三、病因和发病机制病理性高胃酸分泌HP的致病作用:分泌的酶对胃黏膜损害 介导炎性反应
2、及变态反应 有细胞空泡毒素及相关蛋白非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡“没有胃酸就没有溃疡”第10页/共73页1、胃酸分泌机制：神经性胃酸分泌体液性胃酸分泌空肠促胃液素的释放第11页/共73页2、机理十二指肠溃疡：胃酸分泌过多起重要作用胃溃疡：胃排空延缓、十二指肠液返流是 导致胃粘膜屏障破坏形成溃疡的重要原因第12页/共73页四、中医的认识1、范畴：胃脘痛、心痛、吐酸、嘈杂、腹痛、脘结、脘痛、厥心痛等2 2、病因:饮食不节、感受外邪、情志失调、脾胃虚弱第13页/共73页饮食不节第14页/共73页情志失调第15页/共73页感受外邪第16页/共73页通风性关节炎第17页/共73页五、临床特点好发于
3、中青年男性发作可有周期性秋冬、冬春季节腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、空腹痛（餐后3-4h）进食、止酸剂有效1、十二指肠溃疡特点第18页/共73页2、胃溃疡特点高发40-60岁多位于胃小弯腹痛节律性不明显，常餐后0.5-1h开始进食止痛及止酸剂疗效差治疗后易复发，易发生严重并发症，胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有时区分困难第19页/共73页六、手术适应症出现严重并发症经正规内科治疗无效（顽固性溃疡）病程长者（1）：发作频繁、症状严重；（2）：胃镜提示溃疡深大、溃疡底部见血管或附有血凝块；（3）X线钡餐提示球部严重变形、龛影较大有穿透十二指肠外的影像者；（4）既往严重并发症而溃疡仍反复活动者1、十
4、二指肠溃疡手术适应症第20页/共73页2、胃溃疡手术适应症指征较宽内科治疗812周，溃疡不愈合或短期内复发并发并发症溃疡巨大2.5cm胃十二指肠复合性溃疡不除外恶变或已经恶变。第21页/共73页七、外科治疗七、外科治疗溃疡溃疡的目的的目的 消除溃疡症状消除溃疡症状 促进溃疡愈合促进溃疡愈合 防止溃疡复发防止溃疡复发第22页/共73页八、手术方式胃大部切除术选择性或高选择性迷走神经切断术迷走神经干切断术+幽门成形术迷走神经干切断术+胃窦切除术第23页/共73页第24页/共73页第二节、溃疡急性穿孔第二节、溃疡急性穿孔第25页/共73页十二指肠球部溃疡穿孔胃溃疡穿孔第26页/共73页腹腔内大量消化
5、液第27页/共73页 一、病因病理 溃疡活动逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜所致 十二指肠穿孔多见于男性患者球部前壁胃穿孔多见于老年妇女胃小弯1、原因第28页/共73页2 2、病理生理、病理生理 6 68 8小时小时 化学性腹膜炎化学性腹膜炎 8 8小时后小时后 细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎第29页/共73页二、临床表现二、临床表现第30页/共73页1、腹痛第31页/共73页2、体征腹式呼吸减弱或消失全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“板状腹”肝浊音界缩小或消失、移动性浊音肠鸣音消失或明显减弱第32页/共73页3、实验室检查（1）、血常规、生化第33页/共73页（2）、X线检查膈下游离气体问：是否所有病人均有此
6、项阳性检查结果，Why?第34页/共73页（3）、CT检查腹腔游离气体腹腔积液第35页/共73页 三、鉴别诊断三、鉴别诊断 l急性胰腺炎l急性阑尾炎l急性胆囊炎第36页/共73页四、治疗四、治疗第37页/共73页第38页/共73页2、非手术治疗适应症措施中转手术时机注意事项第39页/共73页3、中医辨证论治郁闭期清热解毒、通理攻下大承气汤毒热期清热解毒、泻下湿热大柴胡汤脘痛期 脾胃虚寒温中散寒、健脾和胃黄芪建中汤 肝气郁结疏肝解郁、理气和胃柴胡疏肝饮第40页/共73页4、手术治疗单纯穿孔修补术彻底性溃疡手术第41页/共73页腹腔镜下十二指肠溃疡穿孔修补第42页/共73页第三节、溃疡出血第三节、
7、溃疡出血第43页/共73页十二指肠球部溃疡出血第44页/共73页胃溃疡并出血第45页/共73页一、病因病理一、病因病理溃疡基底部血管被侵蚀破裂，为动脉出血。溃疡基底部血管被侵蚀破裂，为动脉出血。中医认为，本病由火、热、气伤脉络或阴亏至血不循常道而外溢。第46页/共73页1 1、临床表现：、临床表现：呕血、吐血、黑便呕血、吐血、黑便循环系统症状：循环系统症状：400400500ml 500ml：脉速增快，苍白，可代偿：脉速增快，苍白，可代偿 8001000ml 8001000ml：循环动力不稳定，血压下降，：循环动力不稳定，血压下降，失血性休克失血性休克 二、临床表现与诊断第47页/共73页便血
8、第48页/共73页2 2、实验室检查、实验室检查 血红蛋白血红蛋白 红细胞计数红细胞计数 红细胞压积红细胞压积 进行性下降进行性下降3 3、特殊检查、特殊检查 胃镜检查胃镜检查第49页/共73页4 4、诊断、诊断 病史症状体征病史症状体征胃管吸引见鲜红不凝血胃管吸引见鲜红不凝血 胃镜检查胃镜检查 第50页/共73页5 5、鉴别诊断、鉴别诊断 胃癌胃癌 肝硬化合并门脉高压肝硬化合并门脉高压 应激性溃疡应激性溃疡 急性胃炎急性胃炎 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管贲门部粘膜撕裂食管贲门部粘膜撕裂第51页/共73页 补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。三、治疗1、治疗原则第52页
9、/共73页2、非手术治疗补充血容量，建立可靠快速静脉通道留置胃管，冲洗胃腔，胃肠减压减压观察出血速度和出血量减压观察出血速度和出血量 胃镜明确诊断、局部止血胃镜明确诊断、局部止血止血、制酸、生长抑素等药物的应用第53页/共73页3、中医辨证论治胃中积热清胃泻火、化瘀止血泻心汤合十灰散肝火犯胃泻肝火、清胃热丹栀逍遥散脾胃虚寒益气健脾、温中止血黄土汤气虚血脱益气摄血、回阳固脱参附汤第54页/共73页4、手术治疗手术方法：胃大部切除术、溃疡缝扎止血术、迷走神经切断术+胃窦切除术（或幽门成形术）、旷置溃疡的毕式胃大部分切除术等第55页/共73页术中取出停留胃内的积血第56页/共73页手术治疗指征严重大
10、出血，短期内休克6-8小时输血600-900ml循环不稳或24h需输1000ml 才能维持血压及血球压迹不久前曾有类似出血进行药物治疗中发生大出血年龄60岁合并穿孔或幽门梗阻胃镜提示动脉搏动性出血、或溃疡基底部血管显露再出血危险很大胃溃疡较十二指肠溃疡再出血的机会高3倍，应及时手术第57页/共73页第四节、瘢痕性幽门第四节、瘢痕性幽门梗阻梗阻第58页/共73页一、病因病理一、病因病理1 1、原因、原因 幽门括约肌反射性痉挛幽门括约肌反射性痉挛炎性水肿使幽门狭小炎性水肿使幽门狭小瘢痕组织形成，幽门狭窄瘢痕组织形成，幽门狭窄第59页/共73页2 2、病理生理、病理生理 水电解质紊乱水电解质紊乱 低
11、氯低钾性碱中毒低氯低钾性碱中毒 第60页/共73页二、临床表现与诊断二、临床表现与诊断腹胀、腹痛典型呕吐：呕吐物含隔餐或隔夜所进食物;呕吐量大,1000-2000ml;不含胆汁,有酸臭味,吐后觉胃部舒适。1、症状第61页/共73页2、体征营养不良营养不良上腹部隆起上腹部隆起胃形胃形震水声震水声第62页/共73页消瘦第63页/共73页胃液第64页/共73页上腹部膨隆第65页/共73页3、检查血常规、生化：低氯、低钾性碱中毒第66页/共73页CT检查第67页/共73页 4 4、诊断、诊断 症状体征症状体征 X X线钡餐检查线钡餐检查 形态形态 、部位、部位 、性质、性质 4 4小时钡餐排空小时钡餐
12、排空 6 6小时后小时后 2525钡剂存留，有胃潴留钡剂存留，有胃潴留 2424小时后有钡剂存留，则有胃机械性梗阻小时后有钡剂存留，则有胃机械性梗阻第68页/共73页 5 5、鉴别诊断、鉴别诊断 胃幽门部癌胃幽门部癌 成人幽门括约肌肥厚症成人幽门括约肌肥厚症 十二指肠球部以下的梗阻性病变十二指肠球部以下的梗阻性病变 活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿第69页/共73页三、治疗三、治疗以手术治疗为主，目的是解除梗阻，围手术期中医药治疗可促进康复。以手术治疗为主，目的是解除梗阻，围手术期中医药治疗可促进康复。基础处理：纠正和维持水电解质酸碱平衡、基础处理：纠正和维持水电解质酸碱平衡、胃肠减压胃肠减压、术前温盐水洗胃。术前温盐水洗胃。第70页/共73页手术方式:1.胃大部切除术2.迷走神经干切断+胃窦部切除术3、胃空肠吻合术+迷走神经切断术第71页/共73页谢谢！第72页/共73页感谢您的观看！第73页/共73页