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1、病例一病例一1、患者女，26岁，因“左肾癌术后5年，发现左腰背部肿块3年余”入院。2、患者5年余前因“左侧腰痛”就诊于绍兴市人民医院，行“后腔镜下左肾肿瘤根治术”，术后病理示“肾细胞癌，集合管癌可能性大”。3年余前患者发现左侧腰背部一肿块，杭州市一医院行“背部肿块切除术”，术后病理示“(背部)纤维脂肪组织内见转移、浸润或种植性乳头状腺癌，考虑为转移、浸润或种植性乳头肾细胞癌”。第1页/共39页后来我院就诊，查MR示“左肾术后，左侧腹膜后可疑肿块，考虑肾癌复发”，排除禁忌后于在全麻下行剖腹探查后腹膜肿物切除转移淋巴结清扫术，手术病理示“(左腹膜后)复发性乳头状肾细胞癌”，病情平稳后出院，之后患者
2、行索坦治疗（具体剂量不详）。第2页/共39页2年前患者因“腰部肿块、皮下肿块”入院，排除禁忌后于行右腰部肿块CT引导下氩氦刀冷冻消融术，术后患者诉胸闷、恶心，查胸片示“左上肺野渗出，左侧大量胸腔积液伴左肺膨胀不全考虑”，予胸腔闭式引流，量少后予拔除。行全麻下体表多发肿物切除术+回肠造瘘术，术中见体表多发肿物，最大者侵犯结肠，予切除受累结肠壁，行回肠造瘘。第3页/共39页1年余前患者发现右腰背部肿块，我院查下腹部/盆腔CT增强：左肾术后改变，对比前片，左肾区周围、左腹壁肿物、左髂上方肿物较前片稍大，肿瘤转移考虑。继续服用索坦靶向治疗。第4页/共39页第5页/共39页第6页/共39页第7页/共39
3、页1年前患者因“术后左腰部切口愈合不佳”至我院住院，复查CT：左肾术后改变，局部及邻近腹壁多发肿块，较前片部分肿块略有增大。第8页/共39页第9页/共39页第10页/共39页第11页/共39页第12页/共39页排除禁忌后于2012-2-1行左腰部切口赘生物组织活检术，手术标本病理检查：（切口）皮肤组织慢性炎伴炎性肉芽组织增生及异物反应，细菌感染。出院后患者左侧腰背部肿块逐渐增大，伴有胀痛，不剧能忍，未予治疗，为求进一步治疗再来我院就诊。第13页/共39页复查CT：1、左肾术后改变，右侧肾动脉CTA未见异常。2、右前下腹壁造瘘，术区及邻近腹壁、腹腔多发转移灶考虑，对比前片明显进展。第14页/共3
4、9页第15页/共39页第16页/共39页第17页/共39页第18页/共39页第19页/共39页排除禁忌后于行左背部肿块切除术，术中见：左侧背部一大小约10cm囊实性肿块，囊液色棕黄色，基底可见多处乳头状肿块。术后病理：（左腰部）符合转移性乳头状癌，结合临床倾向肾源性。第20页/共39页病例二病例二1、患者女，52岁，因“腰酸伴下腹痛10余天”入院。2、患者于10余天前无明显诱因下出现双侧腰酸，伴下腹部阵发性疼痛，较剧，伴尿频尿急尿痛，遂来我院就诊，查B超示“左肾内偏强回声团，考虑占位”，进一步查双肾增强CT示“左肾上极占位，恶性考虑”。3、既往史：发现血压升高2年。第21页/共39页第22页/
5、共39页第23页/共39页第24页/共39页排除禁忌后于行腹腔镜左肾根治性切除术。术中分离显示左肾动静脉，Hemo-lock夹闭肾动脉后，剪断肾动脉。同法离断肾静脉。此时患者突发心跳骤停，立即改平卧位，急诊行心肺复苏及除颤等抢救后生命体征好转。考虑气体栓塞，向家属说明手术情况，改行开放左肾切除。第25页/共39页术后ICU监护，予气管插管，呼吸机辅助通气，抗感染、护胃、化痰、补液、维持电解质平衡、抗凝等对症支持治疗，病情稳定后转回普通病房。第26页/共39页病例三病例三1、患者女，56岁，因“体检发现左肾囊肿3年余”入院。2、弯腰或劳累后偶有腰酸。入院查体无殊。辅检：本院B超：左肾上极实质内可
6、见囊性暗区，界清，内透声佳，考虑左肾囊肿。本院CTU：左肾上极巨大囊肿，大小约7*7.5cm。第27页/共39页第28页/共39页第29页/共39页第30页/共39页第31页/共39页排除禁忌后于在全麻下行“腹腔镜下左肾囊肿去顶术”，手术顺利。晨诉腹痛，腹痛加剧，出现神志淡漠，气促，血压下降，心率30次/分，触诊颈动脉搏动不明显，予CPR、气管插管、心肺复苏，肾上腺素维持，心率回升至120bpm，并予大量晶体、胶体补液。第32页/共39页查凝血功能：PT 39.5s，APTT180s，INR 4.2，查腹腔积液彩超提示腹腔内见大片游离液性暗区，引导穿刺抽出不凝血性液体，考虑腹腔内出血可能，遂于
7、全麻下急诊行“剖腹探查+左肾切除及绷带填塞止血术”，术后入ICU监护治疗。第33页/共39页入ICU后监测患者体温不升，凝血功能严重紊乱、无尿、急性肾功能不全、急性肝功能不全、ARDS，生命体征不平稳，血红蛋白进行性下降。经全院讨论后治疗上予气管插管呼吸机辅助通气，输成分血，甲强龙+乌司他丁减轻炎症反应，CRRT改善内环境，补充白蛋白，泰能0.5g ivgtt q8h+万古霉素1.0g ivgtt qw预防术后感染，血管活性药物维持生命体征及护肝、护胃、补液、静脉营养支持等治疗。第34页/共39页患者腹内压进行性升高，腹部B超提示左肾区巨大血肿考虑，考虑有腹腔内出血可能，行超声引导下腹腔积液置
8、管引流出血性液体。患者后出现进行性高胆红素血症、持续性无尿、血小板低等，发热，痰多、粘，氧合差，考虑肺部感染加重，黄疸进行性加重。第35页/共39页痰培养提示白假丝酵母菌，反复调整抗生素，后CVC管尖培养出奇异变形杆菌，考虑脓毒血症，予行气管切开呼吸机辅助通气。神志淡漠，不能遵嘱，头颅CT（5.11）无明显异常，考虑存在缺血缺氧性脑病。反复出现快室率心律失常（室早、房颤、房早等），并多次在翻身时出现心跳骤停，考虑感染性休克、有效循环血容量不足。第36页/共39页后氧饱和度持续下降，2型呼衰，严重代谢性酸中毒，MODS，于剖腹探查术后5周死亡。第37页/共39页病例四病例四1、患者男，74岁，因“体检发现左肾囊肿3年余”入院。2、弯腰或劳累后偶有腰酸。入院查体无殊。辅检：本院B超：左肾上极实质内可见囊性暗区，界清，内透声佳，考虑左肾囊肿。本院CTU：左肾上极巨大囊肿，大小约7*7.5cm。第38页/共39页感谢您的观看。感谢您的观看。第39页/共39页