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1、本专题目的本专题目的本专题目的本专题目的根据文献、参观及我院肺移植麻醉的有限经验提出肺移植麻醉管理上的要点与外科医生沟通增进相互理解，吸取同行的经验，增进交流、友谊共同目标共同目标：促进我国肺移植工作的进展第1页/共60页术中麻醉医生的工作任务和目标术中麻醉医生的工作任务和目标任务：使患者安全无痛舒适目标：三个满意患者（含家属）术者自己（含本行业专家）-生理功能的维护，应激调控镇痛又要避免对呼吸、循环功能的进一步损害建立在安全的基础上良好的预后、最低的费用静止、暴露清晰的术野第2页/共60页安全安全 -不仅仅是监护仪器上的数据不仅仅是监护仪器上的数据安全是基础安全是基础？呼吸循环气体交换气体交
2、换组织灌注第3页/共60页肺移植病人的特点肺移植病人的特点肺移植病人的特点肺移植病人的特点终末期肺疾病患者终末期的特征：氧依赖（生存）、不能耐受运动、丧失社会活动能力、CO2蓄积、红细胞增多呼吸、循环功能的代偿能力差呼吸、循环衰竭麻醉、手术干扰、单肺通气第4页/共60页循环系统功能循环系统功能心脏血容量血容量血管心泵功能:次序、协调收缩完整性、正常的舒缩功能容量、容积、心脏关系容量、容积、心脏关系-相适宜相适宜物质基础-前负荷BPBP第5页/共60页肺移植患者循环系统功能的变化肺移植患者循环系统功能的变化心脏血容量血容量血管心泵功能:次序、协调收缩完整性、正常的舒缩功能容量、容积、心脏关系容量
3、、容积、心脏关系物质基础-前负荷BPBP直接手术操作干扰低氧、二氧化碳蓄积应激收缩CO2 舒张欠缺欠缺脆弱易崩溃脆弱易崩溃第6页/共60页实现呼吸功能的解剖基础实现呼吸功能的解剖基础气道：是沟通肺泡与外界的通道肺泡：是气体与血液交换的主要场所胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因气气道道梗阻梗阻梗阻梗阻O2COCO2 2oror动动力力胸壁的完整性胸壁的完整性弹性、肌力弹性、肌力（营养等）（营养等）？通气过程换气过程第7页/共60页肺移植患者三个方面可能均存在问题肺移植患者三个方面可能均存在问题气气道道梗阻梗阻梗阻梗阻O2COCO2 2or营养不良，肌力营养不良，肌
4、力下降，中枢调控下降，中枢调控麻痹（等）麻痹（等）？通气过程换气过程动动力力问题所在，调整重点、难点，有时甚至不可能调整到摆脱威胁生命的状态体外循环支持第8页/共60页胸科医院前胸科医院前7例肺移植患者术前一般状况例肺移植患者术前一般状况病例 术前状态1 肺淋巴管平滑肌瘤病 高浓度吸氧下紫绀，住院期间多次抢救，濒于死亡 2 肺纤维化 高浓度吸氧、卧床、贫血3 矽肺 高浓度吸氧、卧床、频繁咳嗽痛苦状4 肺淋巴管平滑肌瘤病 反复气胸、呼衰、高浓度吸氧、卧床5 双肺间质纤维化 反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床6 双肺支气管扩张伴感染 反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床7 肺淋巴管平滑肌瘤病 气胸、感染
5、、呼衰、高浓度吸氧、卧床部分病人术前肺功能无法检查，绝大多数病例均呈混合型通气功能障碍，术前严重低氧血症，但仅轻、中度高碳酸血症超声心动图均显示有不同程度的肺动脉高压第9页/共60页麻醉诱导前准备麻醉诱导前准备术前宣教，心理疏导在接受支气管扩张药物吸入治疗的病人，应持续用药治疗直至手术按照计划术前常规应用免疫抑制药物根据病人情况及配合程度应用镇静药苯巴比妥或阿片类应慎用于这些病人，在转运至手术室的过程中应辅助氧疗，但也要警惕因CO2蓄积和/或低氧血症加重肺动脉高压等，多数病人术前未用药第10页/共60页麻醉方法与术后镇痛麻醉方法与术后镇痛全身麻醉+静脉术后镇痛 目前更多选择全身麻醉联合硬膜外阻
6、滞延续至术后镇痛 权衡利弊利点：有利于减轻术中及术后应激反应，减少全身麻醉药用量，延续至术后镇痛，促进呼吸功能恢复弊端：血管扩张增加液体管理的难度，潜在硬膜外血肿的风险国外更多选择第11页/共60页术中液体管理术中液体管理术中量出为入并在保证循环功能稳定的基础上，以尽可能限制液体为原则进行输液管理第12页/共60页术中监测术中监测常规监测:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、CVP、CCO、尿量、呼吸力学、血气分析、血生化等Sonoclot监测凝血与血小板功能经食管超声心动图TEE观察心脏活动第13页/共60页组织脏器保护组织脏器保护组织脏器保护组织脏器保护抑肽酶、乌司他丁、极化液
7、、利多卡因、洛塞克麻醉诱导后给予地塞米松10mg及肺动脉吻合开放前每侧给予泼尼松500mg第14页/共60页麻醉诱导注意事项麻醉诱导注意事项免用术前镇静药，避免进一步呼吸抑制心理安抚更显重要吸氧、半卧位下入手术室麻醉诱导用药温和、避免循环过度抑制双腔支气管（一般用左支）根据病情选用适宜的通气模式第15页/共60页麻醉诱导与维持麻醉诱导与维持麻醉诱导：以维持血流动力学稳定为目标，缓慢诱导，切忌操之过急。方法：面罩吸氧下，咪达唑仑2-3mg、芬太尼810g/kg及维库溴铵0.1mg/kg术中维持：芬太尼10gkg-1h-1，咪达唑仑5mgh-1，间断注射维库溴铵、必要时吸入异氟醚第16页/共60页
8、麻醉处理上的难点麻醉处理上的难点 麻醉诱导麻醉药物的心血管抑制 血压下降 V/Q失衡加剧 缺氧加重负压自主呼吸 正压机械通气 呼气困难 CO2蓄积回心血受阻心排血量下降血压下降血压下降加剧第17页/共60页支气管扩张病例，麻醉诱导后从半坐位改为仰卧位，痰阻塞气道，SpO2迅速下降，致使HR减慢，心脏濒于停搏第18页/共60页经验告诉我们对支气管扩张病人经验告诉我们对支气管扩张病人先行单腔气管插管吸尽分泌物后再更换双腔支气管导管第19页/共60页单肺通气引起的变化单肺通气引起的变化对终末期肺疾患的患者可能不能耐受单肺通气（取决于患者的疾病状况、外科医生的手术技巧、麻醉医生的处理水平），这段时期麻
9、醉医生是最艰苦的，需要台上台下的通力协作单肺通气后由于无通气有灌注部位静脉血掺杂造成分流量增加即开始出现低氧血症，尽管分钟通气量不变，但由于这些患者肺储备功能有限，CO2蓄积与有效通气量下降同步呈现第20页/共60页单肺通气时改善氧合的措施单肺通气时改善氧合的措施通气侧肺予以PEEP、非通气侧肺CPAP及间断膨肺 不太可能及早结扎非通气侧肺的肺动脉？肺气肿病人单肺通气中较少发生缺氧，可能的解释是由于其动态过度肺膨胀诱发的内源性PEEP我院病例在单肺通气时无低氧血症，但呈现严重高碳酸血症第21页/共60页从理论上讲二氧化碳蓄积可增加交感神经系统的敏感性，使循环系统的危险性增加但我院患者在二氧化碳
10、蓄积时，其循环功能尚能维持血压，说明对二氧化碳蓄积有较好的耐受，这为我们在麻醉管理上提供了有利的一面 但所有患者对缺氧的耐受性差，一旦缺氧情况急速恶化起步阶段安全起见，适时体外循环支持起步阶段安全起见，适时体外循环支持第22页/共60页调节通气的方式调节通气的方式增加吸气气流速率（I:E1:3），延长呼气时间降低呼吸频率（6-10次/min）允许性高碳酸血症，可允许PaCO2高到临床可接受范围内用压力控制模式通气第23页/共60页注意避免动态过度肺膨胀注意避免动态过度肺膨胀严重的气道阻塞（哮喘、囊性纤维化、肺气肿）增加肺过度充气的危险或直接机械通气时产生“气体活阀作用”（只进不出），过度气可引
11、起残余PEEP，即所谓“自动PEEP”或“内源性PEEP”自动PEEP引起肺过度充气，降低静脉回流，直接压迫心脏，引起循环功能衰竭必要时脱开连接呼吸机接口排气、解除对心脏的压迫第24页/共60页局部肺大疱致使回心血量明显减少，BP下降第25页/共60页在肺切除、移植肺中潜在呼吸循环衰竭的危在肺切除、移植肺中潜在呼吸循环衰竭的危险险手术操作 心肺功能干扰大单肺通气 气道阻力 肺内压BP 肺动脉压力升高右心负荷增加回心血量V/Q更失衡缺氧加剧右心衰右心衰左心衰左心衰肺动脉阻断肺动脉阻断第26页/共60页肺动脉阻断后的三种情况肺动脉阻断后的三种情况1.肺动脉压力无明显变化 外科手术继续（罕见）2.肺
12、动脉压升高，体循环压力在血管活性药物支持下尚能稳定，无严重缺氧 应用扩血管药物药（如吸入NO或PGI2、PGE1 iv）+正性肌力药（如米力农、或多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素）外科手术继续 3.经2处理体循环压力无法维持，或出现严重缺氧和/或高碳酸血症 CPB第27页/共60页抗凝问题抗凝问题抗凝问题抗凝问题单肺移植不用肝素术中用凝血与血小板功能监测仪观察其变化双肺移植在CPB（用肝素涂层管道与膜肺）前用肝素0.5-1mg/kg，争取将ACT控制在200秒以下，以减少术中出血吻合毕，根据需要用血小板等促进凝血制品第28页/共60页是否需要体外循环？是否需要体外循环？预阻断肺动脉，观察Sp
13、O2、IBP、PAP，CCO及SvO2及经食道超声心脏图像的变化5min，如能耐受则结扎肺动脉，然后分离肺静脉和主要支气管分支，切除病肺后开始移植；如阻断后不能耐受，应在CPB下进行肺移植第29页/共60页国外资料显示国外资料显示大约30%需采用体外循环在这些体外循环的病例中33%是因肺动脉高压的原因在术前预期采用体外循环，66%是因为术中血流动力学不稳定或气体交换不正常而需采用的体外循环降低右心的后负荷，减小右心衰竭的可能性第30页/共60页惨痛的教训惨痛的教训惨痛的教训惨痛的教训病例2 在完成单侧肺移植行另一侧肺移植时，恢复血流不久的移植肺在缺血再灌注损伤的基础上又遭受了血流过度灌注之打击
14、，PaO2进一步下降至39.5mmHg，血压降低、心率减慢濒于停搏而紧急行体外循环支持，随之带来更为复杂的问题终于不治而亡第31页/共60页被迫紧急被迫紧急CPBCPB后问题多多！后问题多多！-严重出血严重出血第32页/共60页我院双肺移植9例，最先2例未用体外循环，6例在体外循环下完成在即将完成一侧肺移植前即刻，即在肺动脉开放前经主动脉和右心房插管，用肝素涂层氧合器及离心泵体外循环（CPB）下进行肺移植CPB下双肺移植术第33页/共60页在双肺移植术中，移植肺的早期失功能是一个挑战在双肺移植术中，移植肺的早期失功能是一个挑战性问题性问题在双肺移植中，当第2 个肺开始移植时，肺动脉的阻断势必导
15、致全部心排血量要灌注到刚刚移植后的第1个肺中和移植肺功能不全相关的肺毛细血管通透性增加和肺动脉高压可引起肺水肿在这种情况下，适时应用体外循环较试图去避免体外循环是更为谨慎、有价值的选择初级阶段的选择第34页/共60页肺移植受体肺高压的特点肺移植受体肺高压的特点一般都有、程度不同并非都是血管内膜和平滑肌细胞过度增长之故，一种突然的急性反应（如一侧肺动脉阻断）造成动力性肺血管阻力增加、右心室负荷增加也是主要成分术中增加肺动脉高压的因素甚多，如缩血管药物、高碳酸血症、酸中毒、激动或疼痛等急性肺血管阻力增加 肺动脉高压 右心室功能衰竭治疗的目的治疗的目的手段：扩张肺血管手段：扩张肺血管第35页/共60
16、页肺动脉高压的治疗肺动脉高压的治疗扩血管药物NO吸入前列环素吸入肺血管扩张肺动脉高压肺血管阻力下降右心衰竭左心回血左心CO 低血压左心衰竭肺动脉压力下降硝酸盐类药物米力农类前列腺素前列腺素E1E1受体阻断药体循环血管扩张右心负荷减轻左心功能改善第36页/共60页肺动脉高压治疗的用药中权衡利弊肺动脉高压治疗的用药中权衡利弊血管扩张肺动脉压力下降右心室后负荷下降左心室前负荷增加左心室心排血量增加血压升高心肌供血改善左心室射血、排空增加血管扩张体循环压力（BP）下降心肌及全身脏器组织供血不全 右心功能不全 右心室血液淤滞左心功能不全扩血管药物扩血管药物左右心不平衡第37页/共60页正性肌力药正性肌力
17、药物物缩血管副作用缩血管副作用强心，有利右心排空强心：有利右心排空、左心充盈与排空强心：有利右心排空、左心充盈与排空血压升高血压升高肺血管淤血减轻肺血管淤血减轻肺动脉压力下降肺动脉压力下降肺血管收缩肺血管收缩肺动脉压力升高肺动脉压力升高改善心肌灌注改善心肌灌注？如何寻求一个平衡点？希望更多地发挥其正性作用而降低其副作用？NONO或或PGIPGI2 2通过正性肌力药物和扩血管药物的处理维持循环，以避免体外循环第38页/共60页吸入吸入NO治疗治疗由气道吸入，经cGMP激活相关的蛋白酶，使平滑肌松弛，扩张肺的毛细血管，改善V/Q比值，提高血氧，并对体循环无影响半衰期3-6秒，吸入后1-2min即可
18、见在外周血管阻力不变的情况下肺血管阻力下降常用量5-20ppm，最佳70%致死已非肺动脉高压的主流治疗药物已非肺动脉高压的主流治疗药物第40页/共60页吸入吸入NO的不良反应的不良反应半衰期短，停止给药会发生显著的PAP和PVR反跳 吸入NO后PAWP会升高，有发生肺水肿的报道毒性代谢产物，对病人及周围环境潜在危险气源供应受限、价格昂贵需要特殊的吸入装置和监测设备，尚难普及尚未经FDA及CFDA的批准用于临床第41页/共60页前列环素及其类似物前列环素及其类似物 作为降低肺动脉高压的药物作为降低肺动脉高压的药物依前列醇（Epoprostenol）半衰期2-3min，需持续注射，常用量10g/k
19、g/min前列环素（PGI2）半衰期2-3min，需持续注射，常用量2-12ng/kg/min或从2ng/kg/min开始，每10min增加2ng/kg/min直至出现不良反应伊洛前列素（Iloprost）静脉半衰期20-30min，持续注射从0.5ng/kg/min开始，每60min增加0.25ng/kg/min到出现不良反应第42页/共60页前列腺素前列腺素E1 1（PGE1 1)-降低肺动脉压的药物降低肺动脉压的药物常用剂量10-30ng/kg/min，需持续输注，常用范围在20-200ng/kg/minPGEPGE1 1在肺内被在肺内被15-15-羟基前列腺素脱氢酶降解、灭活的羟基前列
20、腺素脱氢酶降解、灭活的局部激素类血管扩张药局部激素类血管扩张药半衰期短，经过一次肺循环的代谢转化率为半衰期短，经过一次肺循环的代谢转化率为70%-70%-90%90%，小剂量仅显示对肺血管的扩张作用，小剂量仅显示对肺血管的扩张作用，10-30ng/kg/min对体循环无明显影响激活腺苷环化酶，使细胞内cAMP增加，有强心作用缺乏循证医学的证据，未被列入肺动脉高压的治疗指南第43页/共60页伊洛前列素（伊洛前列素（Iloprost）是一种稳定的前列环素类似物与前列环素受体IP相结合（并且与EP1受体部分结合可以升高血管平滑肌细胞、血小板、内皮细胞、单核细胞的Camp含量效应效应：血管扩张 抑制血
21、小板聚集 保护内皮细胞第44页/共60页吸入吸入吸入吸入PGIPGI2 2装置装置装置装置降低肺动脉高压的主要措施：降低肺动脉高压的主要措施：吸入吸入PGIPGI2 2 1mg/50ml 1mg/50ml20000ng/ml,20000ng/ml,抽取抽取20ml,20ml,用用2L/min2L/min氧气吹入氧气吹入第45页/共60页伊洛前列素伊洛前列素（IloprostIloprost）吸入制剂的用法吸入制剂的用法常用吸入浓度为10n常用吸入浓度为10g/kg/minn首次吸入剂量为2.5g，以后根据患者的耐受情况逐步增加至5gn每日吸入6-9次，最多可达12次第46页/共60页吸入吸入伊
22、洛前列素伊洛前列素的优势的优势选择性作用于吸入治疗：选择性作用于肺间断吸入：不产生耐药性，在保证疗效的前提下，长期维持初始剂量 需要特制的雾化器依前列醇静脉给药的缺点半衰期短（2-3min），在室温下不稳定，持续性全身给药导致快速耐药反应，随着时间的延长需要增加注射的剂量需通过中心静脉持续给药：可发生感染第47页/共60页特殊的雾化装置特殊的雾化装置方第48页/共60页雾化颗粒直径在雾化颗粒直径在3-43-4m最佳最佳3-4mm颗粒容易进入肺泡，经肺泡隔吸收而发挥作用颗粒大小与呼吸模式（潮气量、流速）有关，吸气流速越快越容易在上呼吸道4mm药物药物容易沉积于上一级呼吸道容易沉积于上一级呼吸道
23、33mm药物药物容易被呼出容易被呼出第49页/共60页新肺开放时循环功能的维护新肺开放时循环功能的维护新肺开放时循环功能的维护新肺开放时循环功能的维护当供体肺被植入后开放时由于供体肺内缺血再灌注损伤物质及PGE1进入循环可引起血压一过性明显下降补充容量和升压药（苯肾上腺素及去甲肾上腺素等）第50页/共60页移植肺工作后的低氧血症移植肺工作后的低氧血症移植后供肺开始工作的短时间内可改善血气指标，在1h后可出现PaO2下降、PaCO2升高主要与缺血再灌注损伤有关，单肺与剩余肺功能还有一定的关系此时如何处理好缺氧与高氧损伤问题？在避免缺氧的前提下尽可能吸入低浓度氧气警惕移植肺失功能（多种因素所致）超
24、排异第51页/共60页单肺移植后两肺顺应性不同的处理单肺移植后两肺顺应性不同的处理新的植入肺顺应性低（早期缺血再灌注损伤）易发生通气困难如增加通气量必然使其自身残留的肺气肿的肺发生过度膨胀过度膨胀的肺及纵隔移位可严重损害新植入的肺第52页/共60页双肺分别通气双肺分别通气双肺分别通气双肺分别通气第53页/共60页肺移植后缺血再灌注损伤的防治肺移植后缺血再灌注损伤的防治 缩短缺血时间缩短缺血时间-最关键最关键其它：改善肺功能，保护性肺通气再灌注通气肺的特点再灌注通气肺的特点 缺血再灌注所致的毛细血管渗漏 移植肺缺乏淋巴引流 肺肺水水肿肿限制液体合理应用利尿药处理好限制液体与维持有处理好限制液体与
25、维持有效循环血量之间的关系效循环血量之间的关系避免高氧损伤与缺氧的关系避免高氧损伤与缺氧的关系第54页/共60页其它难点：抗凝与止血问题其它难点：抗凝与止血问题如需要CPB必然涉及抗凝问题抗凝带来术野出血增多 输血增多 损伤肺功能 增加围术期风险手术时间延长肝素涂抹氧合器与管道肝素涂抹氧合器与管道减少肝素用量、减轻炎性反应减少肝素用量、减轻炎性反应对策对策对策对策第55页/共60页肝素用量尚难确定？ACT维持在200秒左右为佳第56页/共60页其它注意事项：如术中保温与肺保护问题其它注意事项：如术中保温与肺保护问题肺移植手术因手术时间长胸腔脏器暴露在室温 保温方法局部空气加温法变温毯温水冲洗丢失体热丢失体热第57页/共60页肺移植麻醉尚有许多问题有待研究肺移植麻醉尚有许多问题有待研究保护供体肺、缩短缺血时间、调整机体炎性反应、严格限制液体、调整循环、凝血功能、保护性通气、合理应用激素与免疫抑制药物均为手术成败的关键对终末期呼吸衰竭肺移植患者的通气模式及凝血方面的调整仍有待进一步探讨第58页/共60页谢谢谢谢大大家家 ！建建设设中中的的上上海海市市胸胸科科医医院院欢欢迎迎大大家家莅莅临临指指导导！第59页/共60页感谢您的观看！第60页/共60页