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1、考试大纲考试大纲病因、发病机制病因、发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断治疗治疗 第1页/共63页ARFARF由各种原因所引起由各种原因所引起在短期内（数小时在短期内（数小时或数天）出现或数天）出现肾功能急剧地进行肾功能急剧地进行性下降而出现的性下降而出现的综合征综合征第2页/共63页广义广义ARFARF肾前性肾前性ARF ARF 肾性肾性ARFARF肾后性肾后性ARFARF第3页/共63页肾前性因素肾前性因素急性血容量急性血容量不足不足心搏出量心搏出量减少减少肾血管阻力肾血管阻力增加增加周围血管周围血管扩张扩张出血、胃肠道出血、胃肠道及肾脏液体丢及肾脏液体
2、丢失、细胞外液失、细胞外液容量分离容量分离各种原因的心各种原因的心功能不全、心功能不全、心包填塞、心律包填塞、心律失常失常败血症、药物败血症、药物等等药物、败血药物、败血症、肝肾综症、肝肾综合征、应激合征、应激状态状态第4页/共63页肾后性肾后性ARFARF肾盂肾盂输尿管输尿管膀胱膀胱尿道尿道由泌尿道的急性阻塞所致由泌尿道的急性阻塞所致第5页/共63页肾小球疾病肾小管疾病：急性肾小管梗阻 急性肾小管坏死肾血管疾病：包括微血管疾病 及小血管炎肾间质疾病第6页/共63页狭义狭义ARFARF也称急性也称急性肾小管坏死肾小管坏死（ATNATN）肾缺血肾缺血 (renal(renal ischemia)
3、ischemia)肾中毒肾中毒 (nephrotoxic)(nephrotoxic)第7页/共63页第8页/共63页第9页/共63页肾血流动力学异常肾血流动力学异常 缺血缺血-肾血浆流量下降是导致肾缺血的原因肾血浆流量下降是导致肾缺血的原因1 1 交感神经过度兴奋；交感神经过度兴奋；2 2 肾内肾素肾内肾素-血管紧血管紧张素系统兴奋；张素系统兴奋；3 3 肾内血管舒张因子合肾内血管舒张因子合成减少（成减少（NONO、PGI2PGI2、PGE2PGE2），缩血管合），缩血管合成增加（血栓素成增加（血栓素A2A2）4 NO4 NO产生相对产生相对，血管收缩因子（内皮素），血管收缩因子（内皮素）产生
4、产生最主要机制最主要机制肾小管上皮代谢障肾小管上皮代谢障碍碍缺氧缺氧肾小管上皮代谢障碍肾小管上皮代谢障碍ATPATP，细，细胞肿胀，能量代谢障碍胞肿胀，能量代谢障碍肾小管上皮脱落，肾小管上皮脱落，管腔中管型形成管腔中管型形成 肾小管堵塞造成压力过高，即可影响肾小肾小管堵塞造成压力过高，即可影响肾小球滤过，也可加重已有的组织水肿球滤过，也可加重已有的组织水肿ATN发病机制发病机制第10页/共63页 肾缺血/肾中毒间质炎症间质炎症血流动力学异常血流动力学异常肾小管损伤肾小管损伤滤过膜受损滤过膜受损肾皮质及皮髓质缺血肾皮质及皮髓质缺血肾髓质淤血及低灌注肾髓质淤血及低灌注肾小管阻塞肾小管阻塞原尿反漏原
5、尿反漏 超滤系数降低超滤系数降低肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 少尿少尿第11页/共63页(1997-152)(1997-152)急性肾小管坏死的发病急性肾小管坏死的发病机理有机理有A A肾缺血肾缺血B B肾中毒肾中毒C C原尿外漏原尿外漏D D肾小管阻塞肾小管阻塞第12页/共63页ATN的分型的分型按临床表现按临床表现 少尿型少尿型(Oliguric)(Oliguric)非少尿型非少尿型(Nonoliguric)(Nonoliguric)按分解代谢不同按分解代谢不同 高分解代谢型（高分解代谢型（high catabolismhigh catabolism）非高分解代谢型（非高分解代谢型（n
6、on-high catabolism non-high catabolism）第13页/共63页高分解代谢型高分解代谢型非高分解代谢型非高分解代谢型BUN每天上升每天上升(mmol/L)10.73.6-7.1血肌酐每天上血肌酐每天上升升(umol/L)176.844.2-88.4血钾每天上升血钾每天上升(mmol/L)1.02.02500ml/d 2500ml/d 即为多即为多尿。尿。此期约持续此期约持续1 13 3周或可更长。周或可更长。（3 3）恢复期）恢复期 ：尿量恢复正常，肾功能逐渐恢复。尿量恢复正常，肾功能逐渐恢复。此期常长达半至此期常长达半至1 1年。年。第18页/共63页诊断诊断
7、有引起有引起ATN ATN 的明显诱因的明显诱因(肾缺血、中毒等肾缺血、中毒等)短时间内短时间内ScrScr结合相应临床表现及实验室检查结合相应临床表现及实验室检查能肯定排除导致能肯定排除导致ARF ARF 的其它疾病的其它疾病第19页/共63页尿液诊断指数鉴别尿液诊断指数鉴别肾衰指数肾衰指数=尿钠尿钠/尿肌酐尿肌酐血肌酐血肌酐钠排泄分数钠排泄分数=（尿钠（尿钠血钠血钠/尿肌酐尿肌酐血肌酐）血肌酐）100%100%第20页/共63页(1)(1)补液试验补液试验:1 1 小时内小时内5%5%葡萄葡萄1000ml iv drip,1000ml iv drip,观观察察1 12 2 小时小时,若尿量
8、增加达若尿量增加达40ml/h 40ml/h 则提则提示为肾前性示为肾前性,无明显增加为无明显增加为ATNATN(2)(2)速尿试验速尿试验:速尿速尿200mg iv,200mg iv,观察观察2 2 小时小时,观察观察1 12 2 小时小时,结果判断同补液试验。结果判断同补液试验。第21页/共63页（北医题库）鉴别肾前性少尿与急性（北医题库）鉴别肾前性少尿与急性肾小管坏死的指标中哪项提示后者肾小管坏死的指标中哪项提示后者A A 尿比重尿比重1.0201.020B B 尿渗透压尿渗透压500500C C 尿钠尿钠20mmol/L20mmol/LD D 肾衰指数肾衰指数11E E 血尿素氮血肌酐
9、比值血尿素氮血肌酐比值10:1500mmol500mmolL LB B尿钠浓度尿钠浓度20mmol20mmolL LC C尿比重尿比重1.0181.018D D血尿素氮血肌酐血尿素氮血肌酐2020第24页/共63页治疗治疗 原发基础病原发基础病 严格控制水、钠摄入量。严格控制水、钠摄入量。“量出为入量出为入”2424小时补液量显性失水不显性失水内生小时补液量显性失水不显性失水内生水水不显性失水：每日呼吸不显性失水：每日呼吸400500ml,400500ml,皮肤：皮肤：300400ml300400ml内生水：食物氧化，蛋白内生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g0.43ml/g，脂肪脂肪1.07
10、ml/g1.07ml/g，糖，糖0.55ml/g0.55ml/g 约前一天出量约前一天出量+500ml500ml。第25页/共63页营养疗法营养疗法食物中应控制钠、钾含量，食物中应控制钠、钾含量，热量：热量：3545kCal/kg.d3545kCal/kg.d蛋白质：蛋白质：0.6-0.8g/kg.d0.6-0.8g/kg.d 高分解代谢及透析病人每日蛋白摄入高分解代谢及透析病人每日蛋白摄入量量1.0g/Kg1.0g/Kg第26页/共63页代谢性酸中毒代谢性酸中毒 CO2CP15mmol/LCO2CP 6.5mmol6.5mmolL L；(4)(4)CO2CPCO2CP5.55.5mmolmm
11、olL L或心电图疑有高或心电图疑有高钾存在钾存在第32页/共63页（2003-1442003-144）急性肾衰少尿期进行透）急性肾衰少尿期进行透析治疗的指征是析治疗的指征是A A、血肌酐每日升高、血肌酐每日升高176.8mol/L176.8mol/LB B、血尿素氮每日升高、血尿素氮每日升高8.9mmol/L8.9mmol/LC C、血钾每日升高、血钾每日升高0.8mmol/L0.8mmol/LD D、酸中毒，二氧化碳结合力、酸中毒，二氧化碳结合力13mmol/L13mmol/L，pH7.25pH7.25第33页/共63页慢性肾衰竭慢性肾衰竭chronic renal failurechro
12、nic renal failure（CRFCRF）第34页/共63页慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)(CKD)肾脏损伤肾脏损伤(肾脏结构或功能异常肾脏结构或功能异常)3)3 月，可月，可以有或无以有或无GFR GFR 下降。肾损伤指标下降。肾损伤指标:包括血、尿成包括血、尿成分的异常或影像学检测的异常；病理学检查异常；分的异常或影像学检测的异常；病理学检查异常；GFR60ml/min/1.73m23 GFR60ml/min/1.73m23 月月(无论有或无肾无论有或无肾损伤证据损伤证据)。符合上述两项标准中的任一项即可诊断。符合上述两项标准中的任一项即可诊断。慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRFCRF
13、）是指是指CKDCKD引起的引起的肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降及与此相关的代及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。谢紊乱和临床症状组成的综合征。第35页/共63页分期分期肌酐清除率肌酐清除率（ml/minml/min）血肌酐血肌酐（mol/Lmol/L）肾功能代肾功能代偿期偿期50-8050-80133-177133-177失代偿期失代偿期20-5020-50186-442186-442衰竭期衰竭期10-2010-20451-707451-707尿毒症期尿毒症期10707707第36页/共63页(2005-76)(2005-76)男性，男性，5555岁，患慢性肾炎岁，患慢性肾炎101
14、0余年，经余年，经中西医结合治疗病情稳定，但近中西医结合治疗病情稳定，但近1 1年来逐渐加重，年来逐渐加重，食欲下降，贫血，化验血肌酐已进入肾衰竭期，食欲下降，贫血，化验血肌酐已进入肾衰竭期，这时血肌酐的水平是这时血肌酐的水平是 A A178 mol707 mol707 molL L第37页/共63页第38页/共63页遗传性遗传性肾脏病肾脏病药物药物第39页/共63页慢性肾衰竭进展机制慢性肾衰竭进展机制 慢性肾衰竭 肾小管肾小管高代谢高代谢脂代谢脂代谢异常异常高灌注高滤过高灌注高滤过尿毒症毒素尿毒症毒素肾小管肾小管间质损伤间质损伤系膜增生系膜增生/内皮损伤内皮损伤上皮细胞空泡变性上皮细胞空泡变
15、性肾小球毛细血肾小球毛细血管通透性管通透性蛋白尿蛋白尿血管活性物质血管活性物质生长因子生长因子肾小球硬化肾小球硬化 肾间质纤维化肾间质纤维化 慢性肾衰竭 肾小管肾小管高代谢高代谢脂代谢脂代谢异常异常高灌注高滤过高灌注高滤过尿毒症毒素尿毒症毒素肾小管肾小管间质损伤间质损伤系膜增生系膜增生/内皮损伤内皮损伤上皮细胞空泡变性上皮细胞空泡变性蛋白尿蛋白尿 慢性肾衰竭 肾小管肾小管高代谢高代谢脂代谢脂代谢异常异常高灌注高滤过高灌注高滤过尿毒症毒素尿毒症毒素肾小管肾小管间质损伤间质损伤系膜增生系膜增生/内皮损伤内皮损伤上皮细胞空泡变性上皮细胞空泡变性第40页/共63页尿毒症毒素尿毒症毒素 小分子小分子尿素
16、（最多）、胍类、胺类、尿素（最多）、胍类、胺类、酚类、尿酸酚类、尿酸 中分子中分子与尿毒症脑病、内分泌紊乱与尿毒症脑病、内分泌紊乱有关；甲状旁腺素（有关；甲状旁腺素（PTHPTH）可引起肾性骨）可引起肾性骨营养不良等营养不良等 大分子大分子核糖核酸酶、核糖核酸酶、22微球蛋白、微球蛋白、维生素维生素A A“新毒素新毒素”：糖基化终未产物糖基化终未产物(AGE)(AGE)、终末氧化蛋白终末氧化蛋白(AOPP)(AOPP)、同型半胱氨酸、同型半胱氨酸第41页/共63页（北医题库）下列哪种尿毒症毒素属（北医题库）下列哪种尿毒症毒素属于中分子毒性物质于中分子毒性物质 B BA A 尿酸尿酸B B 甲状
17、旁腺素甲状旁腺素C C 尿素尿素D D 22微球蛋白微球蛋白（大）（大）E E 生长激素生长激素（大）（大）第42页/共63页(2002-66)(2002-66)下列引起尿毒症某些症状下列引起尿毒症某些症状的毒素中，不属于小分子毒素的是的毒素中，不属于小分子毒素的是 A A尿素尿素B B尿酸尿酸C C溶菌酶溶菌酶 D D胍类胍类E E胺类胺类 第43页/共63页尿毒症症状的发病机制尿毒症症状的发病机制矫枉失衡学说矫枉失衡学说（trade-off hypothesistrade-off hypothesis）GFRP GFRP、Ca PTH Ca PTH （矫枉）（矫枉）继发性甲旁亢（失继发性甲
18、旁亢（失衡）衡）内分泌异常：内分泌异常：EPO EPO 1 1，2525（OHOH）2D3 2D3 胰岛素抵抗胰岛素抵抗第44页/共63页（20122012执业医第二单元执业医第二单元3737）慢性肾病继）慢性肾病继发甲状旁腺功能亢进的始动因素是：发甲状旁腺功能亢进的始动因素是：B BA.A.高磷血症高磷血症B.B.低钙血症低钙血症C.C.高钾血症高钾血症D.D.高尿酸血症高尿酸血症E.E.低代谢性酸中毒低代谢性酸中毒第45页/共63页水、电解质代谢水、电解质代谢紊乱紊乱代谢性酸中毒；水钠代谢紊乱；代谢性酸中毒；水钠代谢紊乱；钾钾代谢紊乱；代谢紊乱；低钙、低钙、高磷；高镁高磷；高镁物质代谢紊乱
19、物质代谢紊乱氮质血症；糖耐量减低和低血糖症；高脂血症氮质血症；糖耐量减低和低血糖症；高脂血症心血管系统表现心血管系统表现高血压（水钠潴留、肾素水平增高）和左心室肥厚；高血压（水钠潴留、肾素水平增高）和左心室肥厚；心力衰竭；尿毒症性心肌病；心包积液；血管钙心力衰竭；尿毒症性心肌病；心包积液；血管钙化和动脉粥样硬化化和动脉粥样硬化呼吸系统症状呼吸系统症状尿毒症肺水肿，尿毒症肺水肿，X X线可出现线可出现“蝴蝶翼蝴蝶翼”征征胃肠道症状胃肠道症状食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血血液系统血液系统肾性贫血和出血倾向肾性贫血和出血倾向神经肌肉系统症神经
20、肌肉系统症状状早期可有疲乏、注意力不集中，其后出现性格改变；早期可有疲乏、注意力不集中，其后出现性格改变；肌萎缩、肌无力；肌萎缩、肌无力；“不宁腿综合征不宁腿综合征”内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱肾脏本身内分泌功能紊乱；外周内分泌腺功能紊乱肾脏本身内分泌功能紊乱；外周内分泌腺功能紊乱肾性骨病肾性骨病纤维囊性骨炎、骨生成不良、骨软化症及骨质疏松症纤维囊性骨炎、骨生成不良、骨软化症及骨质疏松症第46页/共63页（北医题库）关于慢性肾衰竭的贫血不（北医题库）关于慢性肾衰竭的贫血不正确的说法是正确的说法是 A AA A 小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血（正细胞正色素）（正细胞正色素）B B 主要原因
21、是促红细胞生成素绝对或相主要原因是促红细胞生成素绝对或相对减少对减少C C 其他原因包括铁缺乏、活动性失血、其他原因包括铁缺乏、活动性失血、继发性甲状旁腺功能亢进等继发性甲状旁腺功能亢进等D D 透析能改善肾衰贫血透析能改善肾衰贫血E E 促红细胞生成素治疗贫血疗效显著，促红细胞生成素治疗贫血疗效显著，可用于透析或未透析患者可用于透析或未透析患者第47页/共63页（北医题库）慢性肾衰竭的患者合并纤（北医题库）慢性肾衰竭的患者合并纤维囊性骨炎的直接因素是维囊性骨炎的直接因素是 C CA A 肾脏泌磷能力下降肾脏泌磷能力下降B B 营养不良营养不良C C 继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢
22、进D 1,25D 1,25二羟基维生素二羟基维生素D3D3合成减少合成减少E E 铝中毒铝中毒（解析：高磷低钙、（解析：高磷低钙、1,251,25二羟基维生二羟基维生素素D3D3减少导致继发性甲旁亢；铝中毒与减少导致继发性甲旁亢；铝中毒与骨软化症有关）骨软化症有关）第48页/共63页（2000-692000-69）导致肾性骨病的病因中，下列哪项不正确）导致肾性骨病的病因中，下列哪项不正确?A A缺乏活性维生素缺乏活性维生素D3D3 B B继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进 C C营养不良营养不良 D D铝中毒铝中毒 E E铁负荷减少铁负荷减少（增加）（增加）第49页/共63页（199
23、8-661998-66）关于慢性肾衰伴发心脏）关于慢性肾衰伴发心脏扩大的原因，下列哪项是错误的？扩大的原因，下列哪项是错误的？A A水钠储留水钠储留 B B高血压高血压 C C尿毒症性心肌病变尿毒症性心肌病变 D D心包积液心包积液（心影扩大，心脏不一（心影扩大，心脏不一定扩大）定扩大）E E严重贫血严重贫血 第50页/共63页CRFCRF的治疗原则：一体化治疗的治疗原则：一体化治疗v非透析治疗非透析治疗 治疗原发病治疗原发病(CRF(CRF病因病因)缓解症状缓解症状,提高生活质量提高生活质量 延缓延缓CRFCRF发展，治疗肾衰并发症发展，治疗肾衰并发症v肾替代治疗肾替代治疗 血液透析血液透析
24、 腹膜透析腹膜透析 肾移植、胰肾移植、胰-肾联合移植肾联合移植第51页/共63页第52页/共63页营养治疗营养治疗保证足够的能量摄入（保证足够的能量摄入（3035kcal/kg.d3035kcal/kg.d）透析前根据透析前根据CKDCKD分期给予低蛋白饮食（分期给予低蛋白饮食（Low Low Protein DietProtein Diet，LPDLPD）蛋白质蛋白质 0.0.4 4-0.0.6 6g/kg.dg/kg.d，可减轻高滤过、高代谢，可减轻高滤过、高代谢 临床常用临床常用LPD+-LPD+-酮酸酮酸透析后给予蛋白质透析后给予蛋白质1.0-1.2g/kg.d1.0-1.2g/kg.
25、d 第53页/共63页延缓延缓CRFCRF进展的治疗进展的治疗纠正慢性肾衰急性加重的因素纠正慢性肾衰急性加重的因素血容量不足血容量不足严重感染、败血症严重感染、败血症组织创伤组织创伤内源性或外源性毒素的肾损害内源性或外源性毒素的肾损害尿路梗阻尿路梗阻未能控制的严重高血压及恶性高血压未能控制的严重高血压及恶性高血压第54页/共63页CRFCRF并发症的防治并发症的防治维持水电解质平衡：高钾血症维持水电解质平衡：高钾血症纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒纠正肾性贫血纠正肾性贫血:重组人促红细胞生成素（重组人促红细胞生成素（rHuEPOrHuEPO）铁剂、叶酸铁剂、叶酸.贫血纠正的靶目标值：血红蛋白贫
26、血纠正的靶目标值：血红蛋白110-120g/L110-120g/L第55页/共63页心血管疾病的防治心血管疾病的防治：控制血压、血糖、血脂，纠正不良生活习惯控制血压、血糖、血脂，纠正不良生活习惯 避免容量负荷过度避免容量负荷过度防止骨与矿物质代谢紊乱病防止骨与矿物质代谢紊乱病：限制磷的摄入，限制磷的摄入，纠正高血磷（碳酸钙、醋酸钙、氢氧化铝、纠正高血磷（碳酸钙、醋酸钙、氢氧化铝、不含钙铝的磷结合剂）不含钙铝的磷结合剂）据据CKDCKD不同的分期应用活性不同的分期应用活性VitD3 VitD3 控制感染控制感染第56页/共63页终末期肾病的治疗终末期肾病的治疗-肾替代治疗肾替代治疗透析治疗的时机
27、透析治疗的时机：据：据NKF K-DOQINKF K-DOQI的建议：的建议：当当GFRGFR低于低于15ml/min*1.73m2 15ml/min*1.73m2 就应该开始就应该开始肾替代治疗。除非无水肿、营养不良及尿肾替代治疗。除非无水肿、营养不良及尿毒症症状、体征，可考虑暂缓肾替代治疗。毒症症状、体征，可考虑暂缓肾替代治疗。蛋白质摄入蛋白质摄入 血液透析：血液透析：1.0-1.2g/kg.d1.0-1.2g/kg.d 腹膜透析：腹膜透析：1.2-1.5g/kg.d1.2-1.5g/kg.d第57页/共63页（2006-144 2006-144）下列具有肾保护）下列具有肾保护作用，能延缓
28、肾功能恶化的降压作用，能延缓肾功能恶化的降压药物有药物有 A A 贝那普利贝那普利 B B氯沙坦氯沙坦 C C 氨氯地平氨氯地平 D D 阿替洛尔阿替洛尔第58页/共63页血液透析（血液透析（HemodialysisHemodialysis，HDHD）v利用半透膜弥散原理利用半透膜弥散原理第59页/共63页腹膜透析（腹膜透析（Peritoneal DialysisPeritoneal Dialysis，PDPD）v利用腹膜做半透膜利用腹膜做半透膜第60页/共63页肾移植肾移植(Kidney(Kidney Transplantation)Transplantation)同种肾移植同种肾移植 ABOABO配型配型 HLA HLA配型配型长期使用免疫抑制剂长期使用免疫抑制剂成功肾移植可恢复肾脏成功肾移植可恢复肾脏全部功能全部功能是目前治疗是目前治疗ESRDESRD最有效最有效的方法的方法第61页/共63页Thanks第62页/共63页感谢您的观看！第63页/共63页