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1、缓慢性心律失常的主要类型缓慢性心律失常的主要类型窦房结及周围组织病变 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞房室传导阻滞 o、o房室传导阻滞室内传导阻滞 严重的双束支阻滞、三支阻滞第1页/共46页缓慢性心律失常病变的发生部位缓慢性心律失常病变的发生部位窦房结窦房结房室结房室结HisHis束束左右束支左右束支浦肯野氏纤维网浦肯野氏纤维网第2页/共46页缓慢性心律失常病因（缓慢性心律失常病因（1）缓慢性心律失常可由心源性心源性和非心源性非心源性原因引起心源性疾病老年人传导系统退行性病变 最常见成年人冠心病青年人心肌炎或心肌病 第3页/共46页病因（病因（2 2）非心源性疾病非心源性疾病非心源性严重疾患非
2、心源性严重疾患 如严重的病原微生物感染、毒素作用、免疫复合物沉积，如严重的病原微生物感染、毒素作用、免疫复合物沉积，可导致心肌细胞、传导系统、自主神经损害可导致心肌细胞、传导系统、自主神经损害电解质紊乱电解质紊乱 如高血钾，可导致心肌细胞膜电位改变，电生理特如高血钾，可导致心肌细胞膜电位改变，电生理特 性异常性异常自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 如严重的迷走神经功能亢进如严重的迷走神经功能亢进理化因素作用或中毒理化因素作用或中毒第4页/共46页缓慢性心律失常发生机制缓慢性心律失常发生机制 各种病因引起心脏传导系统病变，导致：自律性下降传导阻滞 各种病因引起心肌病变、自主神经病变，心肌微环境恶
3、化第5页/共46页一、脑部症状一、脑部症状心动过缓致脑供血不足时可表现为头心动过缓致脑供血不足时可表现为头晕、失眠、记忆力减退、烦躁、间歇性晕、失眠、记忆力减退、烦躁、间歇性遗忘、乏力，甚至人格改变。遗忘、乏力，甚至人格改变。1、R-R间期间期2s，患者出现黑朦，称先，患者出现黑朦，称先兆晕厥兆晕厥2、R-R间期间期5s，患者昏倒在地，但无，患者昏倒在地，但无抽搐，称晕厥抽搐，称晕厥3、R-R间期间期10s，则出现阿斯综合征，则出现阿斯综合征，可误为癫痫（植入心电记录仪可发现）可误为癫痫（植入心电记录仪可发现）第6页/共46页二、心脏症状二、心脏症状以心悸、充血性心力衰竭和心绞痛为以心悸、充血
4、性心力衰竭和心绞痛为突出表现。心悸主要是由于缓慢的心室突出表现。心悸主要是由于缓慢的心室率和交替出现的异位快速心律失常所致，率和交替出现的异位快速心律失常所致，特别在心率突然减慢时，患者常有明显特别在心率突然减慢时，患者常有明显的心悸感。的心悸感。第7页/共46页三、其他表现三、其他表现肾脏缺血可以出现腰痛、尿少、尿液肾脏缺血可以出现腰痛、尿少、尿液成份改变；成份改变；消化道缺血可以出现食欲不振，胃肠消化道缺血可以出现食欲不振，胃肠道功能紊乱；道功能紊乱；骨骼肌缺血可以出现肌肉酸痛无力。骨骼肌缺血可以出现肌肉酸痛无力。另外，患者可以出现血栓栓塞，常另外，患者可以出现血栓栓塞，常导致脑卒中等严重
5、后果，这主要发生在导致脑卒中等严重后果，这主要发生在慢快综合征组的人群中。慢快综合征组的人群中。第8页/共46页一、窦性心动过缓一、窦性心动过缓窦性心动过缓是指窦房结发出激动的频率窦性心动过缓是指窦房结发出激动的频率低于正常下限低于正常下限60bpm，一般为，一般为45-59bpm，偶尔可慢至，偶尔可慢至40bpm，倘若窦，倘若窦性频率性频率40bpm，则应疑为，则应疑为2:l窦房阻滞。窦房阻滞。单纯性窦性心动过缓的房室传导是正常的，单纯性窦性心动过缓的房室传导是正常的，每一个每一个P波后均紧随着波后均紧随着QRS波群波群第9页/共46页（一）、（一）、窦性心动过缓的原因窦性心动过缓的原因正常
6、儿童和成人睡眠时心率可慢至正常儿童和成人睡眠时心率可慢至30-40bpm，训练有素的运动员或强度大的，训练有素的运动员或强度大的体力劳动者安静时心率可在体力劳动者安静时心率可在50bpm左右。左右。迷走神经张力过度增高产生明显窦性心迷走神经张力过度增高产生明显窦性心动过缓，属于病理性，难以解释的严重动过缓，属于病理性，难以解释的严重窦性心动过缓常是窦房结功能障碍的表窦性心动过缓常是窦房结功能障碍的表现，或为心脏停搏的先兆。有许多因素现，或为心脏停搏的先兆。有许多因素可直接作用于窦房结的起搏细胞，影响可直接作用于窦房结的起搏细胞，影响或减慢窦性激动的释放。或减慢窦性激动的释放。第10页/共46页
7、窦性心动过缓的原因窦性心动过缓的原因正常人，特别在睡眠中正常人，特别在睡眠中运动员或高强度体力劳动者运动员或高强度体力劳动者甲减甲减颅内病变颅内病变精神抑郁精神抑郁阻塞性黄疸阻塞性黄疸心血管药物心血管药物受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮迷走神经刺激或应用拟副交感神迷走神经刺激或应用拟副交感神经药物经药物病态窦房结综合征（慢病态窦房结综合征（慢-快综合征）快综合征）垂体机能减退垂体机能减退革兰氏阴性杆菌败血症革兰氏阴性杆菌败血症新生物新生物疾患疾患颈部肿瘤颈部肿瘤纵隔肿瘤纵隔肿瘤呕吐反射呕吐反射低温低温心肌梗死，尤其是急性下壁心心肌梗死，尤其是急性下壁心肌
8、梗死肌梗死粘液水肿其他药物如可乐宁、西咪替粘液水肿其他药物如可乐宁、西咪替丁等丁等第11页/共46页（二）、窦性心动过缓的心电图特（二）、窦性心动过缓的心电图特征征1.P波具有窦性心律的特点；波具有窦性心律的特点；2.PR间期间期0.12s；3.P波的频率波的频率60bpm；45bpm为严重的窦性心动过缓；为严重的窦性心动过缓；4.常伴有窦性心律不齐或出现逸搏、常伴有窦性心律不齐或出现逸搏、干扰性房室脱节。干扰性房室脱节。第12页/共46页（三）窦性心动过缓的鉴别诊断（三）窦性心动过缓的鉴别诊断1.二度窦房阻滞二度窦房阻滞当窦房传导发生当窦房传导发生2:1阻滞时，酷似窦性心动过缓。应用阿阻滞时
9、，酷似窦性心动过缓。应用阿托品或体力活动后，心率可突然成倍增托品或体力活动后，心率可突然成倍增加加2.未下传房性早搏未下传房性早搏未下传房性早搏未下传房性早搏的的P波可重叠在前一心搏的波可重叠在前一心搏的T波上而波上而不易辨认，其心电图表现也颇似窦性心不易辨认，其心电图表现也颇似窦性心动过缓，动过缓，3.房性逸搏心律房性逸搏心律心房逸搏起搏点心房逸搏起搏点接近窦房结，产生的接近窦房结，产生的P波与窦性波与窦性P波非波非常相似常相似第13页/共46页1.一度窦房阻滞一度窦房阻滞单纯性一度窦房阻滞在体表心电图无法诊断。单纯性一度窦房阻滞在体表心电图无法诊断。第14页/共46页2.二度窦房阻滞二度窦
10、房阻滞型窦房阻滞：型窦房阻滞：PPPP间间期期进进行行性性缩缩短短，直直至至一一次次P P波波脱脱落落（出出现现一一较较长长无无P P波的间隔）波的间隔）长长PPPP间期间期22秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏窦性停搏第17页/共46页窦房结功能的检测和评价窦房结功能的检测和评价1.心电图2.动态心电图3、心电图运动试验简易的床边运动试验，嘱患者做仰卧起坐或下蹲运动（30次左右）后观察患者心率，如心率120bpm，一般可排除病窦，如心率90bpm，提示窦房结功能低下。第18页/共46页4、阿托品试验、阿托品试验具体方法：静注阿托品具体方法：静注阿托品0.04mg/kg，记，记录
11、注射前及注射后录注射前及注射后1、2、3、4、5、10、15、20min的心电图，计算最慢和最快心率。如的心电图，计算最慢和最快心率。如最快心率最快心率 0.20sec.第22页/共46页房室传导阻滞房室传导阻滞 -型（文氏型)：PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室RR间期进行性缩短长RR间期2倍正常RR间期 第23页/共46页-型型房室传导阻滞房室传导阻滞-型（莫氏型）：PR间期固定，直至P波脱漏。第24页/共46页三度房室阻滞三度房室阻滞房室呈完全性分离（房室呈完全性分离（P与与QRS无关），且无关），且PP间期和间期和RR间期各有自己的规律，心房率快于间期各有自己的规律，心房率快
12、于心室率（至关重要）。心房多为窦性心律，心室率（至关重要）。心房多为窦性心律，亦可为房性异位心律（心房颤动、扑动、房亦可为房性异位心律（心房颤动、扑动、房性心动过速等）。心室为缓慢匀齐的交界性性心动过速等）。心室为缓慢匀齐的交界性或室性逸搏心律，如阻滞发生在房室结内则或室性逸搏心律，如阻滞发生在房室结内则为交界性逸搏，频率在为交界性逸搏，频率在40-60bpm，QRS多多正常（伴束支阻滞时宽大畸形），如阻滞发正常（伴束支阻滞时宽大畸形），如阻滞发生在希氏束以下则为室性逸搏心律，频率生在希氏束以下则为室性逸搏心律，频率25-40bpm，QRS宽大畸形。阻滞部位越低，频宽大畸形。阻滞部位越低，频率
13、越慢、越畸形。率越慢、越畸形。第25页/共46页特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）第26页/共46页（二）二度（二）二度型与二度型与二度型房室阻滞的鉴别型房室阻滞的鉴别诊断诊断二度二度型前者阻滞部位多在房室结，预后较型前者阻滞部位多在房室结，预后较好；二度好；二度型阻滞部位几乎均在希氏型阻滞部位几乎均在希氏-浦肯野浦肯野系统内，易发展为完全性房室阻滞，伴晕厥系统内，易发展为完全性房室阻滞，伴晕厥
14、发作，需要心脏起搏治疗。发作，需要心脏起搏治疗。1心搏脱漏前后下传心搏中心搏脱漏前后下传心搏中PR间期是否固间期是否固定，定，PR间期固定是间期固定是型的标志，反之为型的标志，反之为型。型。22:1和和3:1阻滞，虽多见阻滞，虽多见型，但亦可为型，但亦可为型，只有在较长的描记中记录到型，只有在较长的描记中记录到3:2阻滞，依阻滞，依下传的下传的PR间期是否相等，方能鉴别。间期是否相等，方能鉴别。第27页/共46页五、房室阻滞的部位五、房室阻滞的部位房室阻滞的预后和治疗，不仅取决于阻滞程房室阻滞的预后和治疗，不仅取决于阻滞程度，更取决于阻滞部位（此点更重要），阻度，更取决于阻滞部位（此点更重要）
15、，阻滞区的准确定位需借助希氏束电图，体表心滞区的准确定位需借助希氏束电图，体表心电图只能依电图只能依QRS波群形状和阻滞的类型加上波群形状和阻滞的类型加上某些病理因素和药物反应做出初步估计。某些病理因素和药物反应做出初步估计。第28页/共46页治疗治疗药物治疗起搏治疗其他治疗 -基因治疗与细胞治疗 构建生物起搏的模式第29页/共46页药物治疗药物治疗可选择的种类阿托品异丙基肾上腺素茶碱类激素中药第30页/共46页西药药物治疗的特点西药药物治疗的特点只能用于紧急情况或挽救生命不能作为长期治疗（作用不持久、不可靠）有些心律失常不适宜药物治疗器质性心脏病、不可逆缓慢性心律失常不能通过药物纠正第31页
16、/共46页中药药物治疗的特点中药药物治疗的特点优势：有效无毒劣势：“三多”组方多样，标准多样，疗效多样传统药物：心宝丸：疗效一般，现已基本不用新药开发：参仙升脉口服液：显著提高心率，对窦缓及病窦综合征有明显疗效第32页/共46页起搏治疗起搏治疗电极导线电极导线优点：优点：安全、可靠安全、可靠置入技术成熟置入技术成熟缺点：缺点：右室起搏可能使心功右室起搏可能使心功能恶化能恶化增加卒中的发生增加卒中的发生第33页/共46页大、重小、轻简单复杂寿命短长起搏发展史第34页/共46页粗细阈值高低低阈值电极第35页/共46页第36页/共46页心脏起搏器治疗适应证：心脏起搏器治疗适应证：植入性心脏起搏器治疗
17、的适应证主植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是症状性心动过缓要是症状性心动过缓由于心率由于心率过于缓慢，心排量下降，重要脏器过于缓慢，心排量下降，重要脏器尤其大脑供血不足的症状：头晕，尤其大脑供血不足的症状：头晕，黑曚，近似晕厥，晕厥等黑曚，近似晕厥，晕厥等;及全身症及全身症状如疲乏，运动耐量下降，充血性状如疲乏，运动耐量下降，充血性心力衰竭等。心力衰竭等。第37页/共46页起搏治疗心动过缓适应证起搏治疗心动过缓适应证房室传导阻滞 I 类适应证 1.IIIo AVB 有症状的心动过缓 RR3sec 或 逸搏频率40bpm 临床需要使用药物但影响心率 房室结射频消融后 心外科术后，预料难以恢复 神
18、经肌肉疾患 2.有与心动过缓相关症状的IIo AVB 第38页/共46页起搏治疗心动过缓适应证起搏治疗心动过缓适应证房室传导阻滞 II 类适应证IIa 1.无症状的IIIo AVB 伴有心脏扩大或左心功能不全 2.无症状的II型IIo AVB，窄QRS（宽QRS为I类）3.无症状的希氏束内或以下 Io AVB（EPS证实）4.AVB，有起搏器综合征症状，临时起搏有效IIb 明显的 IoAVB，心功能不全，缩短AV间期可以改善血流动力学第39页/共46页起搏治疗心动过缓适应证起搏治疗心动过缓适应证房室传导阻滞 III 类适应证 1.无症状的 Io AVB 2.无症状的房室结以上的 IIo I型
19、AVB 3.可以恢复的或不可能再发的AVB 第40页/共46页起搏治疗心动过缓适应证起搏治疗心动过缓适应证双束支和三分支阻滞 I 类 1.间断性 IIIo AVB 2.II型 IIo AVB 3.交替性RBBB和LBBB IIa 类 1.晕厥，不能证实由于AVB所致，排除其它原因如VT 2.电生理检查中偶尔发现HV100mms 3.电生理检查中偶尔发现起搏诱发HIS以下阻滞 Iib 类 1.神经肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滞 III 类 1.束支阻滞无AVB或无症状 2.束支阻滞伴无症状性 Io AVB 第41页/共46页起搏治疗心动过缓适应证起搏治疗心动过缓适应证急性心肌梗死伴房室传导阻滞
20、I类 1.持续性HIS内或以下的II度AVB伴有双束 支阻滞或HIS束以下的III度AVB。2.短暂的结下II或IIIoAVB伴束支阻滞（必要时行EPS）3.持续性有症状的II或IIIAVB。IIb类 1.持续性 房室结IIo或IIIoAVB。III类 1.短暂的AVB 不伴有室内阻滞 2.短暂的AVB伴有左前分支阻滞 3.新发生的左前分支阻滞不伴有AVB 4.持续性IoAVB伴有束支阻滞（陈旧性或不能确定时间）第42页/共46页起搏治疗心动过缓适应证起搏治疗心动过缓适应证窦房结功能低下（SND）I类：1.有记录的心动过缓，包括窦性停搏；有时心 动过缓由药物所致，而又无可替代的治疗方法。2.有症状的变时性功能不全 IIa：1.自然发生的或药物所致的SND，HR40bpm，症状与心动过缓相关，但无记录。2.EPS发现窦房结功能不全且有不明原因的晕厥。Iib：1.清醒时HR40bpm，症状轻微。第43页/共46页起搏治疗心动过缓适应证起搏治疗心动过缓适应证III类：1.无症状的SND，包括药物所致的 HR40bpm 2.SND病人的症状明确与心动过缓无关 3.SND病人的症状由非必须的药物治疗 所致第44页/共46页谢谢！第45页/共46页感谢您的观看。第46页/共46页