糖尿病肾病全院讲课.pptx

《糖尿病肾病全院讲课.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病肾病全院讲课.pptx（46页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5第1页/共46页v糖尿病是一种代谢疾病v以慢性高血糖为特征，伴有糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱v因胰岛素分泌绝对不足（1型）和/或作用缺陷（2型）引起v临床表现为多饮、多食、多尿、体重下降v是一种终生疾病什么是糖尿病？第2页/共46页v糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 v肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病性节段性肾小球硬化症）为特征，v临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等v在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因 v随着我

2、国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为终末期肾病的首位病因什么是糖尿病肾病？第3页/共46页什么叫糖尿病肾病？病理病理-主要是糖尿病性肾小球硬化主要是糖尿病性肾小球硬化糖尿病肾病占尿毒症原发病的糖尿病肾病占尿毒症原发病的1/31/3糖尿病肾病糖尿病第一大并发症第4页/共46页糖尿病肾病的影响因素糖尿病肾病年龄血糖水平病程 糖尿病类型 第5页/共46页糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5第6页/共46页类别类别类别类别点收集点收集点收集点收集(mg/g(mg/g肌酐肌酐肌酐肌酐)2424小时收集小时收集小时收集小

3、时收集(mg/24h)(mg/24h)定时收集定时收集定时收集定时收集(ug/min)(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿正常蛋白尿正常蛋白尿303030302020微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30030-30030-30020-20020-200大量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿300300300300200200蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿150150蛋白尿定义第7页/共46页糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查（以前观念）1型糖尿病在确诊5年后进行初筛（现在）无论1型或2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值(AC

4、R)(B)血清肌酐和eGFR (B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集3次晨尿标本重复检测(B)微量白蛋白尿：ACR 30-300 mg/g大量蛋白尿：ACR 300 mg/g3次检测中至少有2次符合标准方可诊断糖尿病肾病筛查建议第8页/共46页微量白蛋白尿是诊断的标志糖尿病病人临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗，GFR明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿病肾病的高危因素。微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿指UAE（尿白蛋白排泄率）持续升高20200g/min，或尿白蛋白30300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐为30300g

5、/mg。第9页/共46页 糖尿病肾病病理改糖尿病肾病病理改变变毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底膜物质沉积肾小球系膜基质增宽，出现肾小球系膜基质增宽，出现K-WK-W结节，结节，肾小球基底膜弥漫增厚。肾小球基底膜弥漫增厚。弥漫性病变结节性病变DN特异表现均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成，多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者渗出性病变第10页/共46页第11页/共46页糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5第12页/共46页糖尿病肾病什么样？、早期尿液泡沫多逐渐水肿肾功能损害少尿尿毒症第13页/共46页糖尿病肾损害

6、的临床与病理联系 分 期 GFRGFR UAEUAE 血压 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 正常 肾小球肥大 期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后 正常 增宽，GBMGBM增厚 期 早期糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-)(-)或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+)(+)上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注 GFR:GFR:肾小球滤过率；UAEUAE：尿白蛋白排泄率；GBMGBM：肾小球基底膜第14页/共46页糖尿病肾病损害分期第I期仅见GFR增高，为功能损害期，

7、及时治疗肾损害可逆转。第II、III期出现微量白蛋白尿，肾组织已开始出现器质性病变，但仍是延缓肾损害进展的关键时期。蛋白尿阳性是进入第IV期的标志，出现大量蛋白尿或肾病综合征后，肾功能损害即明显加速。第V期终末肾衰竭病人常伴有肾病综合征，治疗困难。第15页/共46页实验室检查实验室检查（一）早期（一）早期DNDN诊断诊断 尿白蛋白排出率持续高于尿白蛋白排出率持续高于2020200ug/min200ug/min或相当或相当于于30mg/24h30mg/24h。（二）临床期糖尿病肾病期（二）临床期糖尿病肾病期 这一期的特点是大量白蛋白尿，这一期的特点是大量白蛋白尿，UAEDUAED200ug/mi

8、n200ug/min或持续尿蛋白每日或持续尿蛋白每日0.5g0.5g，为非选择性蛋白尿，为非选择性蛋白尿，GFRGFR开始下降，平均每月下降开始下降，平均每月下降1ml/min1ml/min。第16页/共46页（三）肾功能衰竭（三）肾功能衰竭DNDN诊断诊断 GFR GFR不断下降，多不断下降，多10ml/min10ml/min，BUNBUN和和ScrScr伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。毒症症状。（四）尿常规检查（四）尿常规检查 主要为蛋白尿，为大、中分子蛋白尿，主要为蛋白尿，为大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或肾乳头坏死，则可有较多如有合

9、并尿路感染或肾乳头坏死，则可有较多白细胞和镜下血尿。白细胞和镜下血尿。第17页/共46页糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5第18页/共46页诊诊 断断临床糖尿病肾病糖尿病患者持续性蛋白尿0.5g/24h早期糖尿病肾病尿蛋白定量为0.150.5g/24h，尿白蛋白排出率为20200ug/min诊断较困难者，应结合其他器官的糖尿病微血管病损情况。必要时可行肾活检1.2.3.第19页/共46页鉴别诊断鉴别诊断糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别DNDN肾综常有糖尿病病史肾综常有糖尿病病史1010年以上年以上

10、DNDN常同时有眼底改变常同时有眼底改变DNDN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等前者尿检查通常无红细胞前者尿检查通常无红细胞前者每有水肿、高血压和氮质血症前者每有水肿、高血压和氮质血症对检别诊断有困难者，应做肾活检对检别诊断有困难者，应做肾活检第20页/共46页糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5第21页/共46页糖尿病肾病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则宣传教育自我监测药物治疗体育锻炼饮食治疗第22页/共46页积极防治早期糖尿病肾病，这是因为，微量白蛋

11、白尿即早期糖尿病肾病是可逆的，这不同于大量白蛋白尿即临床糖尿病肾病进入临床糖尿病肾病后应给予一体化治疗晚期则给予肾脏替代治疗第23页/共46页糖尿病肾病的防治（一）控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖糖尿病肾病患者应尽早使用胰岛素，可以有效控制血糖且无肝肾损害靶目标值如下：空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血红蛋白应6.2%第24页/共46页糖尿病肾病患者不宜服用的药物v糖尿病肾病患者不宜服用大部分由肾脏排泄的药物如双胍类、磺脲类 二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，24小时有90药物从尿中排出。此药可促进无氧酵解，产生乳酸。

12、当糖尿病并发肾病时，乳酸代谢产物排泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重肾脏负担，促进肾功能恶化，且易诱发乳酸性酸中毒发生 第25页/共46页糖尿病肾病的防治（二）糖尿病肾病的防治（二）控制高血压控制高血压从从高血压出现高血压出现即应认真进行降压治疗即应认真进行降压治疗靶目标值靶目标值如下：如下：无肾损害时无肾损害时 控制达控制达130/80(85)130/80(85)mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d时时 控制达控制达130/80130/80mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d时时 控制达控制达125/75125/75mmHgmmHg第26页/共46页糖尿

13、病肾病的防治（二）糖尿病肾病的防治（二）应用应用ACEI或或AT1RA 从微量白蛋白出现即开始应用（血压正常也可使用）从微量白蛋白出现即开始应用（血压正常也可使用）用药目的：用药目的：降低系统高血压降低系统高血压 减少尿蛋白减少尿蛋白 延缓肾损害进展延缓肾损害进展第27页/共46页合理应用合理应用ACEI药物药物（一）从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利尿剂时更应注意利尿剂时更应注意SCr 265mol/L(3mg/dl)SCr 265mol/L(3mg/dl)不用此药，不用此药，但是透析病人可以应用但是透析病人可以应用 注意副作用注意副作用(咳嗽、高血钾

14、、咳嗽、高血钾、SCr 增高增高)第28页/共46页合理应用合理应用ACEI药物药物（二）肾功能不全病人用药初可能出现肾功能不全病人用药初可能出现 SCrSCr 升高升高 SCrSCr升高的两种情况：升高的两种情况：SCrSCr升高幅度升高幅度5050，1 12 2周内自行恢复周内自行恢复 SCrSCr升高幅度升高幅度5050、或、或1.51.5mg/dlmg/dl，且且 两周未能恢复两周未能恢复 -前者为正常反应，提示远期疗效好前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血后者为异常反应，提示肾脏缺血第29页/共46页降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿

15、酸的影响降压药种类降压药种类 对血脂影响对血脂影响 对血糖影响对血糖影响 对血尿酸影对血尿酸影响响 利尿药利尿药 ACEI AT1RA *受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 注注 钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂、血血管管扩扩张张药药及及中中枢枢降降压压药药对对上上述述代代谢谢无无影影响响?第30页/共46页v有 效 控 制 高 血 压，尿 蛋 白 1g/d时 应 控 制 在125/75mmHg以下v首选并早期应用ACEI及ARB类药物（血压正常时即可使用）v钙离子拮抗剂(CCB)亦可做为一线用药，对糖脂代谢无不良影响，推荐使用长效制剂或短效控释剂，与ACEI类联合应用为较佳方案 v受体阻滞剂可

16、加重代谢紊乱，掩盖低血糖症状和加重周围血管疾病，使用时须慎重，必要时选择1受体阻滞剂 糖尿病肾病的治疗第31页/共46页糖尿病肾病的治疗受体阻滞剂降压效果确定，对糖代谢无影响，长期应用可改善脂代谢，减轻前列腺增生病人的排尿困难，但可引起体位性低血压，伴植物N病变和老年人慎用，注意首剂效应 利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人可选用袢利尿剂 第32页/共46页消肿治疗：利尿剂正确应用利尿剂：首选袢利尿剂如呋塞米静脉给药，先从小壶给一次负荷量（20-40mg）然后再持续泵入（5-10mg/H），全

17、天不超过200mg。长期应用袢利尿剂应配合口服远端肾单位利尿剂（如氢氯噻嗪、螺内酯、阿米洛利等）第33页/共46页糖尿病肾病的防治（三）糖尿病肾病的防治（三）控制高血脂控制高血脂控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的的重要措施重要措施靶目标值靶目标值如下：如下：TC HDL-C TG TC HDL-C TG LDL-CLDL-C理想理想 1.1 1.1 1.5 1.5 2.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.22.2 2.52.54.5 4.5 差差 6.0 6.0 4.54.5 *单位：单位：mmol/Lmmol/L 第34页/共46页糖尿病肾病的

18、防治（四）糖尿病肾病的防治（四）-饮食治疗糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平少吃盐，避免高血压并积极控制高血压适当控制蛋白质的摄入量1.2.3.第35页/共46页糖尿病肾病糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案实施方案：肾功能正常肾功能正常 0.8 0.81.01.0g/kg/dg/kg/d CCrCCr2525ml/minml/min 0.60.6g/kg/dg/kg/d CCrCCr2525ml/minml/min 0.30.3g/kg/d+g/kg/d+开同开同 热量均需达热量均需达30303535kcal/kg/dkcal/kg/d低蛋白饮食第36页

19、/共46页 进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。糖尿病肾病病人本身的并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至1015ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。终末期肾脏病的替代治疗第37页/共46页终末期肾脏病的替代治疗 血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透析（CAPD），其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶

20、质使病人的血糖水平难以控制。第38页/共46页器官移植l对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%。近年来尸体肾移植的5年存活率为79%，活体肾移植为91%，活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但糖尿病肾病病人移植肾存活率仍比非糖尿病病人低10%。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。l胰肾双器官联合移植有可能使病人糖化血红蛋白和血肌酐水平恢复正常，并改善其他糖尿病合并症，因此病人的生活质量优于单纯肾移植者。第39页/共46页预预 后后糖肾的糖肾的预后较差预后较差，特别是一旦进入临床蛋白尿期，肾功能即呈进行性

21、下降，特别是一旦进入临床蛋白尿期，肾功能即呈进行性下降2型DM病人有蛋白尿无蛋白尿10年死亡率70%10年死亡率40%第40页/共46页糖尿病肾脏损害的发展过程第41页/共46页糖尿病肾病肾功正常尿毒症糖尿病肾脏损害的发展过程6年15年10年从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为10年 尿毒症是DM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，比正常人群高37倍第42页/共46页糖尿病肾病肾功能损伤为什么快？它的特殊病理损伤基础-广泛肾小球硬化。对肾脏而言血管硬化的最终后果就是肾单位坏死，失去排尿排毒、降血压、调节钾、钠、钙、二氧化碳离子的功能等。对心脏而言，血管硬化会引起心肌缺血、心绞痛、心

22、衰（患者感心慌、胸闷、憋气、夜间睡眠不能平躺）等。糖尿病肾病早期往往没有任何不舒服表现，持续的高血糖和大量的蛋白尿导致肾脏功能飞速下降，所以糖尿病肾病的临床表现以及对全身各个脏器的损伤非常突出，一般肾炎肾病患者血肌酐707umol/L才出现胸闷憋气等心衰的表现，而糖尿病肾病患者血肌酐400umol/l就非常容易出现上述多个脏器的损伤，如：浮肿、尿少、恶心、呕吐、高钾、心慌、胸闷、憋气等。从而导致肾脏的供血减少，加重病情的进展！第43页/共46页糖尿病肾病血肌酐400umol/l 以上要血透？血肌酐只是做血液透析参考的一项主要指标，并不是全部原因。很多肾病患者恐惧血透，因为怕血透穿刺的痛苦，怕血透摆脱不掉以及由此带来的高额花费等等。糖尿病肾病血肌酐400umol/L，是否需要配合血液透析治疗，主管医生还要参考以下条件：尿量多少、浮肿程度、有没有心力衰竭（患者感心慌、胸闷、憋气、夜间睡眠不能平躺）、低钙抽筋、恶心、呕吐、不能进食进水、贫血程度、高血压程度、肾小球滤过率等。所以肾病患者不能片面的看待血透，而应该全面了解血透，了解血透对全息治疗肾脏带来的影响！第44页/共46页第45页/共46页感谢您的观看！第46页/共46页