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1、背景背景 机械通气（MV）的最终目的是使患者脱机，回归自主、平稳的呼吸模式。但如何能使危重患者尽早安全脱机，一直是胸科及ICU医生研究的临床热点课题。第1页/共31页概念概念 有创机械通气 定义：是指建立人工气道后与呼吸机连接的通气方法。目的：改善通气和氧合，纠正低氧血症、高或低碳酸血症，减少呼吸做功和氧耗。作用：防治呼吸功能不全和支持心脏功能的重要手段。第2页/共31页概念概念 脱机 是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。第3页/共31页概念概念 程序化脱机 是近年来临床医护人员为患者撤离呼吸机时采取的有计划的脱机拔管的方法，包括预测脱机的指标（筛查试验），自主呼吸
2、试验(SBT)、拔除气管导管等，区别了以往的经验性脱机的方法。第4页/共31页1.2.3.程序化脱机过程程序化脱机过程筛查试验自主呼吸试验拔除气管导管第5页/共31页筛查试验：适应证筛查试验：适应证筛查试验筛查试验：对有创机械通气超过24 h者，于每天早晨进行一次筛查试验。患者通过筛查试验后方可进行自主呼吸试验(SBT)。第6页/共31页 COPD患者筛查试验：标准筛查试验：标准病因导致有创机械通气的病因好转或被去除，呼吸肌力量恢复好。停用镇静剂、肌松剂6h。PaO2/FiO2150-200 PEEP5-8cmH2O,FiO2 0.4-0.5 PH7.25 PH7.30 PaO250mmHg
3、FiO235无活动性心肌缺血。氧合指标第7页/共31页筛查试验：标准筛查试验：标准血流动力学 稳定：停或少用血管活性药物，多巴胺80g/L，总蛋白55g/L，血电解质钾3.3mmol/L、钠130mmol/L、磷0.5mmol/L、钙1.5mmol/L。自主呼吸 有能力：自主呼吸12-30次/min，自主潮气量5ml/Kg，PSV15cmH2O，PEEP10cmH2O，最大吸气负压20cmH2O。撤机前PH值接近正常（7.35-7.45），FiO2 40%-50%，PO2 60mmHg。神志清楚、咳嗽反射良好。第8页/共31页自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBT）SBT是评价患者在没有呼吸机支持
4、时呼吸情况的最好方法。文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。但COPD患者建议行120minSBT以预测撤机成功率。第9页/共31页自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBT）进入SBT的所有患者均可采用直接脱机，经鼻导管给氧5Lmin。3min SBT：试验过程中应密切监测生命体征，当患者超出下列指标时应立即中止SBT，转为MV：呼吸频率/潮气量（浅快指数）8次min或35次min；心率(HR)120140次min或变化4mLkg；SpO290。第10页/共31页自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBT）若患者通过3分钟SBT后，则继续完成SBT30120 min。(2)3012
5、0 min SBT：试验中持续监测下列指标，每15 min记录1次。第11页/共31页自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBT）SBT成功标准：SpO290，PaO260 mmHg，pH7.32，PaCO2增加10mmHg，HR120-140次/min或改变20，90mmHgSBP180mmHg或改变20，RR35次min或改变50，神志清楚，无感觉不适，无发汗，无辅助呼吸肌参与呼吸。在规定的试验时间内达到上述SBT成功标准，表示试验成功，则可以预测撤机成功，准备拔管。第12页/共31页SBT的实施的实施一阶段（一阶段（3minSBT）二阶段（二阶段（120minSBT）密切监测密切监测生命体征生命
6、体征进入SBT的所有患者均可采用直接脱机，经鼻导管给氧5Lmin。第13页/共31页SBT：一阶段一阶段3min医护应在床旁密切观察医护应在床旁密切观察浅快指数：105呼吸频率：8次/分或35次/分自主呼吸：潮气量4ml/kg心率：140次/分或变化20%没有新发的心律失常氧饱和度：90%当患者超出上述指标时应立即中止SBT，转为MV。第14页/共31页SBT：二阶段：二阶段30120min 客观指标客观指标生命体征生命体征气道评估气道评估 撤机拔管撤机拔管指标指标第15页/共31页SBT：二阶段：二阶段30120min动脉血气动脉血气FiOFiO2 240%,SPO40%,SPO2 290%
7、90%PaOPaO2 260mmHg60mmHgPH7.32PH7.32PaCOPaCO2 2增加增加10mmHg10mmHg血流动力学血流动力学HR HR 120 120 140140次次/分或改变分或改变20%20%90mmHg90mmHg SBPSBP 180mmHg 180mmHg或改变或改变20%20%，且不需要依赖血管活性药物且不需要依赖血管活性药物客观指标主观指标气道评估RR35次min或改变50；无新发或过度嗜睡、焦虑、烦躁不安；新发或加重的呼吸困难无出汗无呼吸做功增加的表现气道通畅度评价气道保护能力评价第16页/共31页SBT:二阶段二阶段30120min 上述客观及主观指标
8、中任意一项出现异常均提示SBT失败，不能拔除气管插管，需返回SBT前机械通气参数继续机械通气待第2天再次试验，对于SBT尚未达到2 h但已明显出现上述指标变化者随时终止SBT。第17页/共31页SBT:二阶段二阶段30120min气道通畅度评价漏气试验气囊漏气量110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加第18页/共31页SBT:二阶段二阶段30120min气道保护能力评价 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率)咳嗽能力：主观、客观 确认患者咳嗽、吞咽反射正常，可有效清除气管内分泌物、防止误则应继续保留气管内导管，直至具备上述条件。第19页/共31页咳嗽峰流速测量咳嗽峰流速测量第
9、20页/共31页程序化脱机拔管程序化脱机拔管拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察气管插管用物气管切开包吸痰的装置面罩简易呼吸器开口器喉镜急救药品第21页/共31页程序化脱机拔管程序化脱机拔管拔管前物品准备拔管前患者准备拔管中护理配合拔管后的观察心理疏导（拔管的重要性、拔管时的注意事项、拔管时的配合）呼吸功能的锻炼（深慢呼吸、缩唇式或腹式呼吸指导深吸气后作咳痰动作）半坐位或坐位第22页/共31页程序化脱机拔管程序化脱机拔管拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察拔管中护士与医生密切配合，才能减少并发症发生 第23页/共31页程序化脱机拔管拔管程序化脱机
10、拔管拔管拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等有无吸气性呼吸困难第24页/共31页程序化脱机拔管程序化脱机拔管拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等有无吸气性呼吸困难第25页/共31页拔管拔管程序程序予以坐位或半卧位解除气管导管固定带吸痰管置于插管中边吸边拔解释，物品准备，生命体征观察彻底吸引气道及口咽部分泌物气管内导管放气予以合适氧疗第26页/共31页拔管后护理拔管后护理视病情给予合适的氧疗给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时雾化吸入密切观察心率、SPO2的变化拔管后2小时禁食
11、注意高危病例做好再次插管的准备采用序贯治疗：有创-无创序贯通气在围拔管在围拔管期发挥重期发挥重要作用要作用第27页/共31页拔管成功判断拔管成功判断 拔除气管插管后给予氧疗，伴或不伴无创通气，48 h内未出现病情恶化。无呼吸困难，PCO2、PO2无进行性上升或下降，无再次气管插管指征。第28页/共31页优点优点程序化撤机可更科学、整体、系统、循序的给患者进行脱机；程序化脱机操作安全、易行、创伤小；可显著提高脱机成功率、减少再插管率，减少并发症，缩短机械通气总时间，降低呼吸机相关肺炎发生率和死亡率，节约医疗成本，具有较高的社会效益及广阔的应用前景。第29页/共31页谢 谢！第30页/共31页感谢您的观看！第31页/共31页