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1、吞咽障碍器质性吞咽障碍神经性吞咽障碍第1页/共33页流行病学在脑损伤患者中,吞咽障碍的发生率达20%-40%。脑卒中出现吞咽障碍的发生率最高,可达45%,占全部吞咽障碍者的25%。脑外伤后吞咽障碍的发生率为25%。第2页/共33页并发症吸入性肺炎脱水营养不良支气管痉挛、气道阻塞出现社会隔绝、抑郁等负性社会心理第3页/共33页吞咽相关的解剖口腔：吞咽器官的起始部分。咽部：鼻咽、口咽、喉咽。食管：颈段、胸段、腹段。3个狭窄。第4页/共33页正常的吞咽过程吞咽分期A：口腔前期口腔准备期口腔期咽期食管期吞咽分期B：口腔期咽期食管期第5页/共33页各吞咽器官的运动唇：牙齿：舌：舌根：软腭：舌骨：会厌：咽
2、缩肌环咽肌：第6页/共33页吞咽反射第7页/共33页神经性吞咽障碍定义：食物从口腔至胃的运动障碍或 传送延迟。症状：差别大，轻者仅吞咽不畅，重者滴水未进。第8页/共33页临床表现口腔期：溢漏咀嚼不能食物不能拢于舌面向软腭移送：液体、固体吞咽启动慢食团形成差残留第9页/共33页咽期：鼻咽返流口咽返流反复吞咽呛咳用力吞咽吞咽不能食管期：喉咽返流第10页/共33页渗透误咽伴呛咳误咽不伴呛咳（隐匿性误咽）：吸入性肺炎反复发作的重要原因。第11页/共33页常见吞咽障碍的评价临床快速筛查 反复唾液吞咽检查（RSST）饮水试验（WST)末梢血氧饱和度监测(POT)颈部吞咽音的听诊(CA)电视透视下吞咽能力检
3、查(VF)内镜直视下吞咽能力检查(VE)第12页/共33页评价流程主诉、现病史、治疗史基本体征、神经学表现吞咽快速问诊临床吞咽功能筛查临床医疗范畴吞咽功能专门检查康复以及再评价建议营养方式、出院康复治疗范畴第13页/共33页临床评价呼吸功能唇、舌下颌颊部软腭喉上抬反射：咽反射，咳嗽反射第14页/共33页吞咽快速问诊1、进食的种类2、进食的时间3、进食的方式4、咳嗽5、肺炎病史6、体重情况第15页/共33页询问要点分析1、进食的连续性 注意力，进食速度，是否连贯2、食器的使用 自主进食，喂食，打入食物3、对食物的选择 味觉，形态（干，湿，散），颜色4、一口量（极端）30ml-100ml（g）5、
4、进食时口唇的状态 闭合，遗撒，有无颊部活动6、咀嚼 假牙，运动表现（切割，研磨，舌的递送）7、吞咽反射的启动 口内时间，努力动作，喉头运动，吞咽次数8、咳嗽 进食前，进食中，进食后，夜间睡眠（静息状态）9、声音特点10、进食时间 30-45分钟，与全家进食时间相比一倍以上。11、食欲 饥饿感，进食中断，需要提醒12、疲劳性 呼吸，体位变化，头的位置第16页/共33页临床快速筛查1、RSST：repetitive saliva swallowing test反复唾液吞咽检查 特点：观察在随意吞咽运动中吞咽反射的启动能力 不足：不能判断隐性误吸 理解障碍患者不适用 方法：检查前湿润口腔，确保口腔内
5、无残留液体，取头部略前屈坐位。30秒内患者尽量反复吞咽（最多次数），以手指接触喉头计算喉部运动次数。参考标准：正常 30秒内3次以上 异常 30秒内2次以下 健康平均值参考：青年人 7.4次、老年人5.9次 要点：吞咽困难者一分钟观察进行计算 抗胆碱类药物以及抗精神病用药会引起唾液减少 第17页/共33页临床快速筛查2、MWST：modified water swallowing test修订版饮水试验 特点：适用于轻度到重度吞咽障碍的评价 主要的咽期障碍评价方法 不足：不能评价隐性误吸 方法：检查前清洁口腔，口腔内干燥的患者进行口腔湿润处理。用注射器将3ml冷水注入口底（口腔前庭），指示患者
6、咽下。可以的话咽下后再要求空咽2次。反复3次。如果合并颈部听诊会增加判断的精度。参考标准：1a：不能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音和呼吸的变化 1b：不能下咽，伴呛咳 2：能下咽，无呛咳，伴有呼吸变化 3a：能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音 3b：能下咽，伴有呛咳 4：能下咽，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸的变化 5：在4的基础上能够在30秒内完成2次空咽 评价意义：3分以下者本次检查结束 4分以上者，继续进行30秒内2次空咽的检查 2次检查均在3分以下者终止检查，记录得分 3次检查中取最低分为最终得分 第18页/共33页临床快速筛查3、WST：water swallowing test饮水试验 特点：临
7、床常用 对于轻度吞咽障碍，较修订版饮水试验能更好的观察患者对饮水负荷量的反应。不足：不能进行隐性误吸的判断 方法：估计患者30ml饮水试验有风险时改用修订版饮水试验来进行评价。准备常温下30ml饮用水，嘱患者按平常饮水方式进行下咽（不使用注射器注入）。记录患者饮水所用时间（秒）。下咽后与患者对话。同时使用颈部听诊法提高检查的精度。参考标准：1：患者一次全部咽下，无呛咳 2：患者分两次咽下，无呛咳 3：患者在一次咽下时伴有呛咳 4：患者再分两次下咽时伴有呛咳 5：由于呛咳患者无法全部咽下 评价标准：正常 完成1在5秒以内 可疑 完成1在5秒以上或完成2 异常 3、4、5 同时记录患者下咽时伴随表
8、现 第19页/共33页临床快速筛查其他：颈部听诊法血氧饱和度检测VE检查VF检查第20页/共33页VF和VE检查流程对比VFVE检查设备X线透视装置、摄录装置电子喉镜、摄录装置检查前的具体准备 造影剂硫酸钡、泛影葡胺无 模拟食品流食、半流食、半固体、固体真实食品 签订知青同意书VF知情同意书VE知情同意书 抢救准备负压吸引、气切包负压吸引、气切包 患者的准备状态、紧张应对、预训练、拔管等状态、紧张应对、预训练、拔管等检查方法？评价指标？中止标准大量误咽、呼吸变化、SPO2下降等大量误咽、呼吸变化、SPO2下降等第21页/共33页内视镜下吞咽功能检查内视镜吞咽能力检查内视镜吞咽能力检查电视透视下
9、吞咽能力检查电视透视下吞咽能力检查复杂性和时间的限制 床旁检查 放射量 食物选择的自由性 从被检者的反馈 粘膜感觉的检查 口腔期的评价 咽期的评价 食道期的评价 ：有利 ：不利 ：普通第22页/共33页电视透视下吞咽功能检查1、造影剂的选择 硫酸钡 常用 第三代造影剂可用于婴幼儿和高龄患者2、食物的选择 流质，半流质，半固体，固体3、终止标准 血氧饱和度90%以下，检查中血氧饱和度下降达3%以上终止检查。出现误吸终止检查4、备用设施 吸引器，垃圾袋，血氧饱和度监测仪，血压计，听诊器，急救程序说明，其他如不同容量的勺子，注射器，光源以及压舌板等。5、结果的判定 体位，渗透（穿透），误吸，滞留，残
10、留，附壁，返流，呛咳6、怎样利用VF检查来指导临床第23页/共33页治疗介入时机原发病平稳、不再进展意识清楚合并症及并发症平稳（谨慎）：高血压、糖尿病、心梗、肺炎。认知障碍、情感障碍、痴呆、肺炎发作期、发热等不易介入训练。高龄、合并慢阻肺需谨慎对待。第24页/共33页间接训练吞咽器官运动训练下颌、面颊、唇、舌、腭咽闭合、咽喉功能（促进声门闭合）、呼吸训练冷刺激训练咳嗽训练感觉促进综合训练代偿方法声门上吞咽法促进吞咽反射训练第25页/共33页直接训练法摄食要求病人有一定的能力：意识清楚、全身状态稳定呛咳的严重程度咳嗽清嗓的能力疲劳性第26页/共33页摄食训练时需确定什么？进食的体位及姿势：补偿、
11、安全食物的性状和粘稠度食物在口腔中的位置确定一口量及进食速度进食时提醒进食前后清洁口腔及排痰进食环境第27页/共33页辅助吞咽动作空咽与交互吞咽侧方吞咽转头吞咽点头样吞咽声门上吞咽法用力吞咽法Mendelsohn手法第28页/共33页进食指导家属熟悉吞咽治疗的项目和吞咽指导及时和治疗师沟通治疗过程中，鼓励和支持患者鼓励小口进食坐位进食，除非治疗师特别要求允许患者有足够的进食时间确认患者上一口食物已经吞咽完全方可继续下一口进食如出现较重的呛咳、或窒息，立即停止喂食进餐后让患者坐位休息20-30分钟。第29页/共33页喂食注意事项切勿让不清醒的患者用口进食避免在精神混乱时进食，例如：刚睡醒时避免嘈杂的环境，使精神更集中鼓励缓慢进食，少食多餐给予患者口头提示，口头提示可帮助患者协调吞咽的动作。例如，吞下去、再吞一次闭合嘴唇用力吞等指令有假牙的患者，进食时应戴上后再进食口腔感觉差的患者，把食物送入口时，可适当增加汤匙下压舌部的力量，有助刺激感觉。第30页/共33页其他治疗方法Vital Stim电刺激疗法：低频电刺激针灸治疗辅助器具进行口内矫治（如：腭托）手术治疗如：环咽肌切断术，甲状软骨上抬、下颌骨固定术或舌骨固定术，鼻咽瓣成形术等。第31页/共33页THANK YOU第32页/共33页感谢您的观看！第33页/共33页