肝脏病实验检查.pptx

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1、 本章要求 熟悉常用肝功及肝病的实验室检查的基本原理掌握肝病常用实验室检查参考值、临床意义及选择原则 第1页/共111页7 7、提问、提问 1 1、蛋白质代谢功能的检查代谢功能的检查2 2、胆红素代谢功能的检查代谢功能的检查3 3、凝血功能的检查的检查4 4、酶学检查检查5 5、病毒性肝炎标志物的检查的检查6 6、肝功能及肝病实验室检查的、肝功能及肝病实验室检查的选择原则主要内容主要内容第2页/共111页1 1、肝功能检查：、肝功能检查：检测肝功能状态的实验室检查称检测肝功能状态的实验室检查称肝功能查肝功能查。主要概念：2、肝病的实验室检查：与肝脏的各种代谢功能、各种病理变化 相关的实验室检查

2、称为肝病的实验室检查。第3页/共111页目目 的的了了 解：解：1 1 肝脏有无损伤及损伤的程度肝脏有无损伤及损伤的程度2 2 监测肝功能状态监测肝功能状态 3 3 协助病毒性肝炎和肝癌的诊断协助病毒性肝炎和肝癌的诊断 4 4 评价肝的储备功能评价肝的储备功能5 5 其他其他第4页/共111页注注 意：意：监测ALT、AST与AFP变化对鉴别肝硬化 与肝癌的意义 血TB、DB、UCB和尿三胆在鉴别肝前性、肝性、后前性黄疸中的意义 白蛋白与前白蛋白检查在肝病中的意 义有什么不同 乙肝五项标志物检测的意义第5页/共111页1.1.1.1.蛋白质代谢的检查蛋白质代谢的检查蛋白质代谢的检查蛋白质代谢的

3、检查2.2.2.2.胆红素代谢功能检查胆红素代谢功能检查胆红素代谢功能检查胆红素代谢功能检查3.3.3.3.胆汁酸（胆汁酸（胆汁酸（胆汁酸（BABABABA）测定测定测定测定5.5.5.5.血清酶学测定血清酶学测定血清酶学测定血清酶学测定4.4.4.4.脂类脂类脂类脂类代谢功能检查代谢功能检查代谢功能检查代谢功能检查7.7.7.7.肝癌标志物的检查肝癌标志物的检查肝癌标志物的检查肝癌标志物的检查9.9.9.9.肝病检查项目的选择肝病检查项目的选择肝病检查项目的选择肝病检查项目的选择8.8.病毒性肝炎标志物的检查病毒性肝炎标志物的检查6.6.摄取、排泄功能检查摄取、排泄功能检查第6页/共111页

4、一一 蛋白质代谢的检查蛋白质代谢的检查 第7页/共111页 肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋白下降；白下降；球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细胞受损、间质细胞增生时，球蛋白生成增加胞受损、间质细胞增生时，球蛋白生成增加 第8页/共111页 包 括：血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定血清蛋白电泳血清前白蛋白测定凝血功能检查血氨测定第9页/共111页1 1）血清总蛋白（）血清总蛋白（TPTP，serum total proteinserum to

5、tal protein）是血清所含各种蛋白的总称是血清所含各种蛋白的总称,包括血清包括血清A A和和 G G，各占各占60%60%和和40%40%2）白蛋白（A，albulin)为血液中主要蛋白质 由肝脏合成，其半衰期为15-19天，可用溴 甲酚绿法测定。（一）血清总蛋白、白蛋白、球蛋白A/G比值测定第10页/共111页3）球蛋白(G，globulin)为血清总蛋白中除去 白蛋白以外的蛋白质(TP-A=G),是多种蛋 白质的混合物，其中包括含量较多的免疫 球蛋白和补体、各种糖蛋白,脂蛋白、金属 结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。4 4）A/GA/G比值比值

6、 1 1，如，如1 1 称称A/GA/G比值倒置比值倒置第11页/共111页双缩脲法测定双缩脲法测定 TPTP原 理:两分子尿素加热脱氨缩合成为双缩脲与碱性铜溶液中铜离子形成紫红色化合物，称双缩脲反应，碱性铜溶液称双缩脲试剂。第12页/共111页NHNH3 3加热加热+紫红色紫红色络合物络合物一个双缩脲分子含一个双缩脲分子含2 2有个肽键有个肽键,蛋白质分子中有蛋白质分子中有许多肽键，因而可有双缩脲样反应。双缩脲试许多肽键，因而可有双缩脲样反应。双缩脲试剂也称肽键试剂。剂也称肽键试剂。第13页/共111页血清血清A A测定测定（BCGBCG法：溴甲酚绿法）法：溴甲酚绿法）原原 理：理：A A具

7、有与阴离子染料结合的性质具有与阴离子染料结合的性质,在在PH4.2PH4.2环境中带正电荷的白蛋白（环境中带正电荷的白蛋白（PI 4.7PI 4.7）与阴离子与阴离子染料溴甲酚绿结合，由黄色变为蓝绿色。染料溴甲酚绿结合，由黄色变为蓝绿色。+蓝绿色络合物蓝绿色络合物PH4.7PH4.7第14页/共111页TP 60-80 g/LTP 60-80 g/LA 40-5A 40-55 5 g/L g/LG 20-30 g/LG 20-30 g/LA/G 1.5-2.5 :1A/G 1.5-2.5 :1参参 考考 值值第15页/共111页1.1.总蛋白总蛋白 2.2.总蛋白总蛋白 临床意义临床意义1 1

8、）血液浓缩）血液浓缩,见重度腹泻、见重度腹泻、呕呕 吐、高热、休克等吐、高热、休克等2 2）蛋白质合成，主要是）蛋白质合成，主要是G G，如多发性骨髓瘤、肝硬如多发性骨髓瘤、肝硬 化、淋巴瘤化、淋巴瘤 1）血液稀释，各种原因所致的水盐潴留2）各种原因的A降低第16页/共111页3.3.A A 合成不足 常见肝脏损害(慢性肝病 时,A 下降比急性肝炎明显;失代偿期肝硬化低于代偿期肝硬化）血清总蛋白60g/L或白蛋白25g/L称为低蛋白血症，临床上常出现浮肿及胸、腹水；原料不足 长期饥饿、腹泻、消化道肿瘤和消化不良等3)去路增加 丢失过多：肾炎、肾病综合征、大量胸腹水、严重烧伤和失血消耗过多：甲亢

9、、糖尿病、恶性肿瘤等第17页/共111页5.5.G G 1 1）感染、免疫反应，如感染、免疫反应，如TBTB、疟疾和血吸虫等疟疾和血吸虫等 2 2）多发性骨髓瘤）多发性骨髓瘤 3 3）自身免疫性疾病）自身免疫性疾病,如如SLESLE、风湿热、类风湿风湿热、类风湿 性关节炎等性关节炎等6.6.G G 合成降低合成降低,3 3岁以下的婴幼儿生理性减少；岁以下的婴幼儿生理性减少；肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进或应用免疫抑制剂；或应用免疫抑制剂；先天性免疫缺陷先天性免疫缺陷（低低球蛋白血症球蛋白血症）4.4.A A 少见，脱水致血液浓缩少见，脱水致血液浓缩第18页/共111页7.7.A/GA/G

10、比值比值 A/GA/G比值反映比值反映A A、G G浓度变化的关系，正常值浓度变化的关系，正常值1.5-2.5/11.5-2.5/1，肝功损害严重时，肝功损害严重时，A A下降，下降，G G上升，上升，使使A/GA/G比值变化，当比值变化，当A/G 1A/G50%50%慢性肝炎的监测慢性肝炎的监测PAB PAB PAB PAB持续持续 肝硬化肝硬化 PAB PAB 预后较好预后较好 PABPAB持续持续 预后较差预后较差 肝移植病人的监测：反映移植肝的合成功能肝移植病人的监测：反映移植肝的合成功能第26页/共111页（四）凝血功能检查（四）凝血功能检查 肝脏严重受损时，肝脏合成凝血因子功能下肝

11、脏严重受损时，肝脏合成凝血因子功能下降，故凝血时间延长。降，故凝血时间延长。1)1)血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PTPT）延长延长 是是肝硬化肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素积，肝脏合成维生素K K依赖因子依赖因子、是否减少的重要检查。在暴发性肝炎时，如是否减少的重要检查。在暴发性肝炎时，如PTPT延延长，长，FIBFIB及及PLTPLT都降低，则可诊断为都降低，则可诊断为DICDIC。第27页/共111页2 2)活化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）延长延长 严重肝病时，严重肝病时，IXIX、因子合成减少

12、因子合成减少以及维生素以及维生素K K缺乏时因子缺乏时因子 、不能激活，不能激活，APTTAPTT延延长。长。APTTAPTT是内源性凝血系统较敏感的筛选实验。是内源性凝血系统较敏感的筛选实验。第28页/共111页3 3)凝血酶时间测定（凝血酶时间测定（TTTT）：）：TTTT延长主要反应血浆纤维蛋白原含量减少或延长主要反应血浆纤维蛋白原含量减少或结构异常和纤维蛋白降解产物（结构异常和纤维蛋白降解产物（FDPFDP）的存在。）的存在。大部分纤维蛋白原在肝脏合成，肝硬化或急性暴大部分纤维蛋白原在肝脏合成，肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并发性肝功能衰竭合并DICDIC时，时，TTTT可延长。可延长

13、。第29页/共111页4 4)抗凝血酶抗凝血酶测定（测定（AT-AT-）：）：主要在肝合成，主要在肝合成，70%-80%70%-80%凝血酶由其灭活，它凝血酶由其灭活，它与凝血酶形成与凝血酶形成1111共价复合物而抑制凝血酶。严重共价复合物而抑制凝血酶。严重肝病时肝病时AT-AT-活性明显降低，合并活性明显降低，合并DICDIC时更低。时更低。第30页/共111页（五）血氨测定（五）血氨测定【原理】肠道中未被消化吸收的AA、蛋白质，以及血液中尿素渗入肠道后，在大肠杆菌的作用下生成氨，再经肠道血管重吸收入血，经门静脉进入肝脏。氨对中枢神经系统有高度毒性，肝脏是唯一能解除氨毒性的器官。肝脏将氨合成

14、尿素，经肾脏排出体外，是保证血氨正常的关键。在肝硬化及暴发性肝衰时，如果80%以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。第31页/共111页【参考范围】谷氨酸脱氢酶法：11-35umol/L第32页/共111页【临床意义】1、升高：见于严重肝损害（如肝硬化、肝癌、重症肝炎等）、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成。2、降低：低蛋白饮食、贫血第33页/共111页二 胆红素代谢功能检查第34页/共111页 胆红素代谢后的去路：在肝细胞中合成的结合胆红素，随胆汁排入肠道，在细菌作用下生成尿胆原和尿胆素 大部分随粪便排出 小部分尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，重新转变成

15、结合胆红素，再随胆汁排入肠腔，形成胆红素的肠肝循环 在肠肝循环中有少量尿胆原逸入体循环，从尿中排出。第35页/共111页胆红素种类2)2)结合胆红素或直接胆红素结合胆红素或直接胆红素,即即CB,CB,指指 胆红素葡萄糖醛酯或其硫酸酯称结胆红素葡萄糖醛酯或其硫酸酯称结 合胆红素。合胆红素。1)1)未结合胆红素（血胆红素或间接胆红未结合胆红素（血胆红素或间接胆红 素），即素），即UCBUCB，指游离胆红素和胆红素指游离胆红素和胆红素-白蛋白统称未结合胆红素。白蛋白统称未结合胆红素。3)3)总胆红素（总胆红素（STB)STB)为非结合胆红素和为非结合胆红素和 结合胆红素的总量。结合胆红素的总量。第3

16、6页/共111页高效液相色谱法将血清胆红素分成高效液相色谱法将血清胆红素分成4个组分：个组分：组分胆红素组分胆红素 非结合胆红素非结合胆红素 组分胆红素组分胆红素 单葡萄糖醛酸结合胆红素单葡萄糖醛酸结合胆红素 组分胆红素组分胆红素 双葡萄糖醛酸结合胆红素双葡萄糖醛酸结合胆红素 组分胆红素（胆素蛋白）仅来源于高结组分胆红素（胆素蛋白）仅来源于高结 合胆红素血症时，胆红素与血清白蛋白牢合胆红素血症时，胆红素与血清白蛋白牢 固结合分子量大，不被肾小球过滤，不出固结合分子量大，不被肾小球过滤，不出 现在尿中，呈现在尿中，呈VdBVdB直接反应。直接反应。第37页/共111页胆红素代谢功能检查内容胆红素

17、代谢功能检查内容1、血清总胆红素、结合胆红素及非结合胆红素测定2、尿内胆红素检查3、尿内尿胆原检查4、几种类型黄疸的实验室鉴别第38页/共111页1.1.血清总胆红素、结合胆红素血清总胆红素、结合胆红素及非结合胆红素测定及非结合胆红素测定方 法：1）直接分光光度 2）重氮反应法第39页/共111页总胆红素总胆红素 3.43.4-17.1 -17.1 umol/Lumol/L结合胆红素结合胆红素 0-6.8 0-6.8 umol/Lumol/L非结合胆红素非结合胆红素 1.7-10.2 1.7-10.2 umol/Lumol/L参考值：参考值：第40页/共111页 临床意义临床意义1 1）总胆红

18、素判断有无黄疸及黄疸的程度）总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度1 1 隐性黄疸隐性黄疸 17.1-34.2 17.1-34.2 umol/Lumol/L2 2 轻度黄疸轻度黄疸 34.2-171 34.2-171 umol/Lumol/L3 3 中度黄疸中度黄疸 171-342 171-342 umol/Lumol/L4 4 重度黄疸重度黄疸 342 342 umol/Lumol/L第41页/共111页 （总胆红素水平）（总胆红素水平）完全阻塞性黄疸完全阻塞性黄疸 342 342 umol/Lumol/L不完全阻塞性黄疸不完全阻塞性黄疸 171-171-265265 umol/Lumol/L肝肝

19、细胞细胞性黄疸性黄疸 17.1-171 17.1-171 umol/Lumol/L溶血性黄疸溶血性黄疸 85.5 85.5 umol/Lumol/L2 2）根据黄疸程度判断黄疸原因）根据黄疸程度判断黄疸原因第42页/共111页3 3）根据）根据STBSTB、CBCB及及UCBUCB判断黄疸类型判断黄疸类型STBSTB+UCBUCB溶血性黄疸溶血性黄疸STBSTB+CBCB阻塞性黄疸阻塞性黄疸UCBUCBSTBSTB+CBCB+肝性黄疸肝性黄疸第43页/共111页4 4）CB/STBCB/STB比值协助判断黄疸类型比值协助判断黄疸类型 20%5 50%0%胆汁胆汁淤积性黄疸淤积性黄疸 第44页/

20、共111页2 2、尿内胆红素检查、尿内胆红素检查【原理】非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现，而结合胆红素为水溶性能够透过肾小球基底膜在尿中出现。正常人尿中结合胆红素含量极微，定性为阴性，当血中结合胆红素浓度超过肾阈值时，可自尿中排出。第45页/共111页【参考范围】正常人为阴性第46页/共111页【临床意义】尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于：1、胆汁排泄受阻：肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等；肝内小胆管压力升高如门脉周围炎、纤维化或肝细胞肿胀等。2、肝细胞损害：各种肝炎等。3、鉴别黄疸：溶血性黄疸为阴性，肝细胞性及梗阻性黄疸为阳性。第47页/共111页3

21、3、尿内尿胆原检查、尿内尿胆原检查【原理】在胆红素肠、肝循环过程中，有极少量尿胆原逸入血循环，从肾脏排出。第48页/共111页【参考范围】定性为阴性或弱阳性第49页/共111页【临床意义】1）、尿胆原增多：（a）肝细胞受损；（b）循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内 破坏增加，如溶贫；（c）内出血时由于胆红素生成增加；（d）其他，如肠梗阻顽固性便秘时肠道对尿胆原回吸收 增加，使尿中尿胆原排出增加。第50页/共111页2）、尿胆原减少和缺如：（a）胆道梗阻：完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时尿胆原减少；（b）新生儿及长期服用抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。第5

22、1页/共111页三、胆汁酸（三、胆汁酸（BABA）测定测定第52页/共111页 BABA是胆汁的主要成分。由胆固醇在肝脏合成，是胆汁的主要成分。由胆固醇在肝脏合成，随胆汁排入肠道，随胆汁排入肠道，促进促进脂类食物及脂溶性维生素的脂类食物及脂溶性维生素的消化吸收。消化吸收。BABA在肠道经肠道细菌分解后由小肠重吸在肠道经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入收，经门脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入血液循环血液循环,90%-95%,90%-95%再分泌入胆汁，形成胆汁酸的肠再分泌入胆汁，形成胆汁酸的肠肝循环。肝循环。在肝胆疾病诊断众多生化指标中胆汁酸是唯在肝胆疾病

23、诊断众多生化指标中胆汁酸是唯一能同时反映肝合成代谢、分泌状态及肝细胞损一能同时反映肝合成代谢、分泌状态及肝细胞损伤三个方面的血清学指标。伤三个方面的血清学指标。第53页/共111页 胆汁酸是胆汁中一大类胆烷酸的总称，主要胆汁酸是胆汁中一大类胆烷酸的总称，主要成分有胆酸（成分有胆酸（CACA）、）、鹅脱氧胆酸（鹅脱氧胆酸（CDCACDCA）、）、脱氧脱氧胆酸（胆酸（DCADCA）、）、胆石酸（胆石酸（LCALCA）、）、及熊脱氧胆酸及熊脱氧胆酸（UDCAUDCA），），其中以胆酸、鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸其中以胆酸、鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸为主，游离胆汁酸分泌到胆小管前均形成结合胆为主，游离胆汁酸分泌到

24、胆小管前均形成结合胆酸，如甘氨胆酸等。酸，如甘氨胆酸等。第54页/共111页正常值正常值1 1 总胆汁酸总胆汁酸 0-10 0-10 umol/L umol/L 1 1 胆酸胆酸 0.08-0.91 0.08-0.91 umol/Lumol/L1 1 脱氧胆酸脱氧胆酸 0.23-0.89 0.23-0.89 umol/Lumol/L1 1 甘氨胆酸甘氨胆酸 0.05-1.0 0.05-1.0 umol/Lumol/L第55页/共111页临床意义临床意义 胆汁酸增高见于胆汁酸增高见于1 1）肝细胞损害：急性肝炎、慢性活动性肝炎、中毒）肝细胞损害：急性肝炎、慢性活动性肝炎、中毒 性肝病、肝硬化、和

25、肝癌时性肝病、肝硬化、和肝癌时TBATBA显著升高，尤其显著升高，尤其肝肝 硬化时硬化时,TBATBA阳性率高于其他指标。阳性率高于其他指标。2 2）是胆汁淤积的具有重要诊断意义的生化学指标）是胆汁淤积的具有重要诊断意义的生化学指标3 3）门脉分流，肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统）门脉分流，肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统 直接进入体循环；直接进入体循环；4 4）进食后可一过性增高。为一生理现象。）进食后可一过性增高。为一生理现象。第56页/共111页四、脂类代谢功能检查脂类代谢功能检查第57页/共111页 血清脂类包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘血清脂类包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三脂及

26、游离脂肪酸。血液中的胆固醇及磷脂主油三脂及游离脂肪酸。血液中的胆固醇及磷脂主要来源于肝脏。要来源于肝脏。当肝细胞损伤时，脂肪代谢发生当肝细胞损伤时，脂肪代谢发生异常，因此测定血浆脂蛋白及脂类成分，尤其是异常，因此测定血浆脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇脂的改变，是估计肝脏对脂类代胆固醇及胆固醇脂的改变，是估计肝脏对脂类代谢功能的重要手段。谢功能的重要手段。第58页/共111页（1）血清胆固醇和胆固醇脂的测定血清胆固醇和胆固醇脂的测定【原理】内源性胆固醇80%是由肝脏合成，血浆中卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶（LCAT）全部由肝脏合成。在LCAT的作用下，卵磷脂的脂肪酰基转移到胆固醇羟基上，生

27、成胆固醇酯。当肝细胞损伤时，由于胆固醇及LCAT合成减少或缺乏，导致胆固醇酯的含量减少。第59页/共111页【参考范围】总胆固醇 2.9-6.0mmol/L 胆固醇酯 2.34-3.38mmol/L 胆固醇酯游离胆固醇31第60页/共111页【临床意义】1、肝细胞受损时胆固醇酯减少，严重肝细胞损害如 肝硬化、暴发性肝衰血中总胆固醇也降低。2、胆汁淤积时，血中胆固醇增加，其中以游离胆固 醇增加为主。胆固醇脂与游离胆固醇比值降低。3、营养不良及甲亢时血中总胆固醇降低。第61页/共111页（2 2）、阻塞性脂蛋白）、阻塞性脂蛋白-X X（LP-XLP-X）测定测定 LP-XLP-X是胆汁淤滞、阻塞性

28、黄疸时出现在血是胆汁淤滞、阻塞性黄疸时出现在血中的异常脂蛋白，在电泳中与其它脂蛋白不同，中的异常脂蛋白，在电泳中与其它脂蛋白不同，向阴极移动，是胆汁淤积的具有重要诊断意义向阴极移动，是胆汁淤积的具有重要诊断意义的生化学指标。的生化学指标。第62页/共111页以超速离心法可将以超速离心法可将LP-XLP-X分为两类：分为两类：LP-X2 LP-X2 其蛋白部分除白蛋白外，还有其蛋白部分除白蛋白外，还有apoEapoE 等，在肝内性胆汁淤积时增加等，在肝内性胆汁淤积时增加,其组成中以其组成中以 磷脂和游离胆固醇成分多为其特征磷脂和游离胆固醇成分多为其特征,其蛋白其蛋白 成分中成分中40%40%为白

29、蛋白，为白蛋白，60%60%为为apoCapoC。LP-X1 LP-X1 其蛋白部分以白蛋白为主，肝外性其蛋白部分以白蛋白为主，肝外性 胆汁淤积时增加胆汁淤积时增加第63页/共111页意义：意义：1 1、LP-XLP-X是诊断阻塞性黄疸有用的指标，其敏是诊断阻塞性黄疸有用的指标，其敏感性和特异性优于胆红素、碱性磷酸酶和谷氨酰转肽感性和特异性优于胆红素、碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶。阳性率酶。阳性率80%80%。2 2、LP-XLP-X含量与胆汁淤积程度相关，可用于鉴别含量与胆汁淤积程度相关，可用于鉴别阻塞类型阻塞类型,肝外性阻塞时高于肝内性阻塞肝外性阻塞时高于肝内性阻塞,恶性阻塞高恶性阻塞高于良性

30、阻塞。一般于良性阻塞。一般LP-XLP-X定量大于定量大于2000mg/L2000mg/L，提示肝外，提示肝外胆道阻塞。胆道阻塞。参考值：参考值：定性（定性（-）；定量）；定量140140mg/Lmg/L第64页/共111页五、血清酶学测定五、血清酶学测定第65页/共111页 肝脏是人体含酶最丰富的器官，有数百种之多，在全身物质代谢及生物转化中都起重要作用。但常用于临床诊断的不过10余种：有些酶有一定的组织特异性，如存在于肝细胞内的酶，当肝脏损伤时，释放入血，使血清中这些酶活力增加，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）等。有些酶是肝细胞合成，当肝病时，这些酶活性降低，如

31、凝血酶。第66页/共111页有些酶在肝脏中合成后，随胆汁排出，当胆道阻塞时，血清中这些酶活性增加，如碱性磷酸酶（ALP）-谷氨酰转酞酶（GGT）。有些酶与肝纤维组织增生有关，当肝纤维化时，血清中这些酶活性升高，如单胺氧化酶（MAO）、透明质酸酶（HA）等。第67页/共111页同工酶是指具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶，因此又称同工异构酶。这些酶存在于人体的不同组织，或同一组织，同一细胞的不同细胞器中，因此，同工酶的测定增加对肝胆系统疾病的鉴别诊断能力。第68页/共111页几种特征酶几种特征酶1、血清转氨酶2、碱性磷酸酶（ALP）3、-谷氨酰转移酶（-GT）4

32、、-L-岩藻糖苷酶（AFU）5、单胺氧化酶（MAO）6、脯氨酰羟化酶测定（PH）第69页/共111页1 1、血清转氨酶测定、血清转氨酶测定 1）转氨酶是将氨基酸的氨基转移到-酮 酸的酮基上的一种酶,用于肝功能检查者 主要是谷氨酸丙酮酸转移酶（GPT）和谷 氨酸草酰乙酸转移酶（GOT）。第70页/共111页2)GPT经WHO命名为丙氨酸氨基转移酶(ALT),存 在于肝细胞胞浆中，因肝内该酶活性较血清 约高100倍，故只要有1%肝细胞坏死,即可使 血清中的ALT增高1倍,因此,它是最敏感的肝 功能检测指标之一。3)3)GOTGOT现名天门冬氨酸氨基转移酶（现名天门冬氨酸氨基转移酶（ASTAST）。

33、）。此此 酶在心肌含量最高，肝脏为第三，在肝损害酶在心肌含量最高，肝脏为第三，在肝损害 时，其漏出量也较时，其漏出量也较ALTALT低。低。第71页/共111页2 2、碱性磷酸酶（、碱性磷酸酶（ALPALP）（1 1）参考值：）参考值：正常人正常人 40-110 40-110 U/LU/L 儿儿 童童 2 胰胰 肝肝,但血清中的但血清中的-GT-GT主要来自于肝胆系统。主要来自于肝胆系统。2 2）在肝）在肝-GT-GT广泛分布于肝细胞毛细胆管广泛分布于肝细胞毛细胆管一一 侧和整个胆管系统，在胆汁淤滞时侧和整个胆管系统，在胆汁淤滞时,肝肝 内内-GT-GT合成亢进；肝癌可合成合成亢进；肝癌可合成

34、-GT-GT 3 3）参考值）参考值 男男 11-50 11-50 U/LU/L 女女 7-30 7-30 U/LU/L第75页/共111页1 1）肝癌）肝癌 A A、肝内阻塞肝内阻塞 胆汁淤滞胆汁淤滞 -GT -GT 肝癌细胞产生肝癌细胞产生 B B、阳性率阳性率95%95%2 2）阻塞性黄疸）阻塞性黄疸 如原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆如原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等所致的胆汁淤积，管炎等所致的胆汁淤积，-GT-GT上升幅度与黄疸程上升幅度与黄疸程度度、ALPALP等相等相平行平行，可达参考值上限的，可达参考值上限的1010倍以上。倍以上。意义：意义：第76页/共111页3)急性肝炎 中

35、度 200U 若恢复期，-GT为唯一升高的酶,提示肝炎未愈。4)慢性肝炎、肝硬化 若持续升高，为病情不稳定或 恶化趋势，若逐渐下降，为病情趋向非活动性5)5)酒精性肝损害酒精性肝损害、药物性肝炎药物性肝炎 -GT-GT明显或明显或中度中度以以 上升高（上升高（300-1000U/L300-1000U/L），此时），此时ASTAST和和ALTALT仅仅轻度轻度增增 高，甚至正常。高，甚至正常。6)6)其他：其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤 等等-GT-GT亦可轻度增高。亦可轻度增高。第77页/共111页4 4、-L-L-岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（AFU

36、AFU）【原理】-L-岩藻糖苷存在于细胞溶酶体中，参与含岩藻糖苷的糖蛋白、糖脂等生物大分子物质的代谢。【临床意义】用于细胞癌与其他肝占位性病变的鉴别诊断。肝癌时AFU显著增高，手术切除后降低，复发时又升高。第78页/共111页5 5、单胺氧化酶（单胺氧化酶（MAOMAO）【原理】MAO为一种含铜的酶，分布在肝、肾、胰、心等器官。血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关，因此临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度。第79页/共111页【临床意义】1、肝脏病变，80%的重症肝硬化及伴有肝硬化的肝癌患者MAO增高。但对早期肝硬化不敏感，急性肝炎多正常。中、重度慢性肝炎有50%血清MAO增高，表

37、明有肝细胞坏死和纤维化形成。2、肝外疾病：慢性心衰、糖尿病、甲亢、系统性硬化等，因这些器官中含有MAO，或因心功能不全引起心源性肝硬化或肝窦长期高压，MAO也可升高。第80页/共111页6 6、脯氨酰羟化酶测定（、脯氨酰羟化酶测定（PHPH）【原理】PH是胶原纤维合成酶，在脏器发生纤维化时，PH在该器官组织内的活性增加，当肝纤维化时，肝脏胶原纤维合成亢进，血清中PH增高，可做为肝纤维化的指标。第81页/共111页【临床意义】1、肝纤维化的诊断，肝硬化时PH活性明显增高，原发性肝癌大多伴有肝硬化，PH也可增高，各种肝炎在病程进展中随肝细胞坏死、假小叶形成及纤维化程度的不同，PH活性亦有不同。2、

38、肝脏病变随访及预后判断，慢性肝炎，肝硬化其PH活性进行性增高，提示肝细胞坏死及纤维化状态加重，若治疗后PH活性下降，提示治疗有效，疾病在康复过程中。第82页/共111页六、摄取、排泄功能检查第83页/共111页 肝脏有两条输出通路，即除肝静脉与体循环联系外，还通过胆道系统与肠道相连接，位于肝细胞之间的毛细胆管，互相连接成网并与小叶间胆管相通，接受肝细胞分泌出来的胆汁。体内物质代谢的终末产物，由外界进入体内的药物、染料、毒物，或从肠道吸收来的非营养物质，以及一些肝内代谢产物（如胆色素、胆汁酸盐、胆固醇），均可经过肝细胞的摄取、代谢、转运，最后随胆汁的分泌而排入肠腔，并随粪便排出体外。第84页/共

39、111页 当肝脏受损及肝血流量减少时，上述物质排泄功能便降低，因此外源性给予人工色素（染料）、药物来检测肝脏排泄功能是肝功能检查方法之一。临床上常运用静脉注射靛氰绿（ICG）、利多卡因或磺溴酞钠来了解肝脏的摄取与排泄功能。第85页/共111页型前胶原肽（PP）：常作为肝脏纤维化的检测指标，可鉴别慢性持续性肝炎与慢性活动性肝炎，可诊断早期肝硬化，并可作为慢性肝炎的预后指标。血清铁：当肝细胞发生变性、坏死时，肝细胞内储存的铁逸出，同时有肝内铁代谢异常，使血清铁增高。七、其他检查第86页/共111页血清铜测定：肝是含铜量最大的器官，95%的铜以铜蓝蛋白的形式储存，肝、胆、肾等器官病变时，血清铜随之变

40、化。透明质酸：层粘蛋白：反映肝纤维化的指标。型胶原：其他酶类：丁酰胆碱脂酶（CHE）、5-核苷酸酶（5-NT）、腺苷脱氨酶（ADA）、醛缩酶（ALD）、铜氧化酶（铜蓝蛋白）等。第87页/共111页八、肝癌标志物的检查第88页/共111页 在肝细胞癌时,由于肝细胞功能异常，产生出一些与肝细胞癌密切相关的蛋白质,称为肝癌的肿瘤标志物，对肝癌的诊断有重要意义。第89页/共111页1.1.甲种甲种胎儿球蛋白（胎儿球蛋白（AFPAFP）测定测定 P457 P4571 1）AFPAFP是胎儿性蛋白，为胎儿所特有，出生后不久是胎儿性蛋白，为胎儿所特有，出生后不久 转为阴性转为阴性,或仅含微量。在原发性肝癌或

41、或仅含微量。在原发性肝癌或生殖腺生殖腺 胚胎组织发生恶性病变胚胎组织发生恶性病变时升高，因而，测定时升高，因而，测定AFPAFP 在血中的浓度，对此类疾病的诊断有重要意义在血中的浓度，对此类疾病的诊断有重要意义第90页/共111页2 2）来源）来源 胎肝和卵黄囊，与肝再生时胎肝和卵黄囊，与肝再生时 分裂细胞分裂细胞的的数量呈正相关。数量呈正相关。3 3）参考值）参考值 成人成人 25 3 300 00 ug/Lug/L 持续持续1 1个月以上个月以上,能排除妊娠、活动性肝能排除妊娠、活动性肝 炎、幼儿性睾丸或卵巢、畸胎瘤等可确炎、幼儿性睾丸或卵巢、畸胎瘤等可确 诊肝癌。诊肝癌。（2 2）肝炎）

42、肝炎 病毒性肝炎肝细胞重新具有了产病毒性肝炎肝细胞重新具有了产 生生AFPAFP的能力的能力.急性、慢性肝炎均可升高，急性、慢性肝炎均可升高，但但 300 300ug/Lug/L，随着肝细胞的修复，随着肝细胞的修复，AFPAFP 下降，为一过性的升高下降，为一过性的升高第92页/共111页（4）其他 肝硬化（活动期）、先天性胆管闭锁、胃癌、胰腺癌时，AFP也可升高（3 3）妊娠）妊娠 3-4 3-4月以后月以后AFP AFP 7-8 7-8月达高峰月达高峰,但但 3 300 00 ug/Lug/L 分娩后约分娩后约3 3周降至正常周降至正常第93页/共111页2 2、癌胚抗原（、癌胚抗原（CE

43、ACEA）测定测定 P457 P457 1 1）癌胚抗原是一种存在于成人癌组织中的胎）癌胚抗原是一种存在于成人癌组织中的胎 儿性蛋白，儿性蛋白，胎儿胎儿早期的消化管及某些组织均早期的消化管及某些组织均 有合成有合成CEACEA的能力，但孕的能力，但孕6 6个月以后含量逐渐个月以后含量逐渐 减少，出生后含量极低。可根据免疫学原理减少，出生后含量极低。可根据免疫学原理 检测。检测。2 2）参考值）参考值 0-0-1 15 5 ug/Lug/L第94页/共111页3 3）意）意 义义:（1 1）消化道肿瘤）消化道肿瘤 A A、CEACEA明显增高见于明显增高见于90%90%的胰腺癌、的胰腺癌、74%

44、74%的的 结肠癌、结肠癌、60%60%的乳腺癌，常超过的乳腺癌，常超过6060ug/Lug/L B B、观察术后过程观察术后过程,判断预后判断预后,预测再发的预测再发的 指标指标（2 2）原发性肝癌与转移性肝癌的鉴别价值）原发性肝癌与转移性肝癌的鉴别价值 较大较大，转移性肝癌转移性肝癌CEACEA阳性率高达阳性率高达90%90%（3）溃疡、肝硬化、阻塞性黄疸及吸烟者 和老人 CEA可轻度升高第95页/共111页九、病毒性肝炎标志物的检查 P478第96页/共111页肝炎病毒肝炎病毒 病毒性肝炎根据病原体（肝炎病毒）的不同分为甲、乙、丙、丁、戊、庚以及输血传播肝炎等型，分别由HAV、HBV、H

45、CV、HDV、HEV、HGV、TTV病毒所引起。HDV必须依附HBV而存在和复制，是一种缺陷病毒。第97页/共111页 HBVHBV标志物检测标志物检测 乙型肝炎病毒是乙肝的病原体，传播广泛。易形成持续带毒状态或转变为慢性感染，少数可演变为肝硬化或肝癌。通过血液传播，也可通过母婴垂直传播、性传播，引起先天性感染与慢性携带者，是目前最严重的社会卫生问题之一。第98页/共111页1.1.乙肝五项标志物的临床意义：乙肝五项标志物的临床意义：1 1）HBsAgHBsAg阳性阳性 可见于急性乙肝的潜伏期、急性可见于急性乙肝的潜伏期、急性 期、慢性期、无症状期、慢性期、无症状HBsAgHBsAg携带者、部

46、分肝携带者、部分肝 硬化和肝癌的血清中及受硬化和肝癌的血清中及受HBVHBV感染的肝细胞感染的肝细胞 胞浆中，是乙肝的感染指标之一。胞浆中，是乙肝的感染指标之一。2 2）Anti-HBsAnti-HBs是特异性抗体，能中和体液中的是特异性抗体，能中和体液中的 HBVHBV，可见于乙肝恢复期，可见于乙肝恢复期，HBVHBV既往感染者既往感染者 和乙肝疫苗免疫后和乙肝疫苗免疫后,反映机体对反映机体对HBVHBV具有保具有保 护性免疫力，护性免疫力，Anti-HBsAnti-HBs的效价与保护作用的效价与保护作用 呈平行关系。呈平行关系。第99页/共111页3 3）H HB BeAgeAg在乙肝潜伏

47、期的后期出现，略晚于在乙肝潜伏期的后期出现，略晚于 HBsAg,HHBsAg,HB BeAgeAg存在于存在于HBsAgHBsAg阳性的血清中，阳性的血清中，其中大多数伴有血中其中大多数伴有血中DaneDane颗粒、颗粒、HBVHBV-DNADNA、DNA DNA多聚酶阳性，具有很强的传染性，有多聚酶阳性，具有很强的传染性，有 助于确定乙肝助于确定乙肝.HBeAgHBeAg阳性表示阳性表示HBVHBV在体内在体内 复制。复制。第100页/共111页 其传染性较弱，其传染性较弱，HBeAgHBeAg消失前后出现消失前后出现Anti-Anti-HBeHBe，即由复制期转为非复制期，预示即由复制期转

48、为非复制期，预示HBVHBV繁殖繁殖中止或减弱，疾病可向好的方面转化，但有部中止或减弱，疾病可向好的方面转化，但有部分乙肝病人分乙肝病人HBeAgHBeAg转阴是转阴是HBVHBV基因突变所致，故基因突变所致，故血中仍有血中仍有HBVHBV颗粒，所以颗粒，所以,在乙肝中在乙肝中Anti-HBeAnti-HBe不不能作为能作为HBVHBV复制停止的绝对指标，复制停止的绝对指标，Anti-HAnti-HB Be e可存可存在于无症状携带者及无活动性肝病患者中，若在于无症状携带者及无活动性肝病患者中，若Anti-HAnti-HB Be e存在于慢活肝患者中，则肝病有可能存在于慢活肝患者中，则肝病有可

49、能继续发展，并逐步变成肝硬化。继续发展，并逐步变成肝硬化。4 4）Anti-HBeAnti-HBe阳性者阳性者第101页/共111页5 5）Anti-HBcAnti-HBc是乙肝病毒核心总抗体是乙肝病毒核心总抗体 感染乙肝病毒后最早出现的抗体是感染乙肝病毒后最早出现的抗体是AgMAgM型型核心抗体（核心抗体（Anti-HBc AgMAnti-HBc AgM）,它是乙肝急性或它是乙肝急性或近期感染的重要指标近期感染的重要指标.在慢活肝（活动期在慢活肝（活动期)也也可能呈阳性可能呈阳性,核心抗体不是中和抗体核心抗体不是中和抗体,Anti-Anti-HBc AgGHBc AgG可持续多年不消退可持续

50、多年不消退,是既往受过是既往受过HBVHBV感感染的血清学指标。染的血清学指标。第102页/共111页十.肝病检查项目的选择 P409第103页/共111页2 2）敏感性、特异性高）敏感性、特异性高1 1、无特异性强的肝功检查方法，而且检查项目、无特异性强的肝功检查方法，而且检查项目繁多，选择项目应考虑的选择原则：繁多，选择项目应考虑的选择原则：3）实验室条件允许1）病情需要第104页/共111页2 2、项目选择项目选择1 1）健康）健康体检体检:ALTALT、肝炎病毒标志物和血清蛋肝炎病毒标志物和血清蛋 白电泳白电泳及及A/GA/G比值，前二者可发现病毒性肝比值，前二者可发现病毒性肝 炎，后