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1、剖腹取胎子宫破裂修补术第1页，本讲稿共24页概概 况况子宫破裂是产科严重并发症之一子宫破裂是产科严重并发症之一发生在妊娠晚期或分娩期发生在妊娠晚期或分娩期子宫破裂裂口可为横裂、纵裂、斜裂子宫破裂裂口可为横裂、纵裂、斜裂部位以子宫下段多见，约占总数的部位以子宫下段多见，约占总数的9494侧裂可损伤子宫血管，形成阔韧带内血肿，侧裂可损伤子宫血管，形成阔韧带内血肿，造成大量内出血，休克甚至死亡造成大量内出血，休克甚至死亡国外发生率国外发生率0.8%-0.05%10.8%-0.05%1，国内发生率，国内发生率0.06%-1.4%20.06%-1.4%2 第2页，本讲稿共24页子宫破裂的类型子宫破裂的类
2、型根据子宫破裂的程度分为根据子宫破裂的程度分为 先兆性子宫破裂先兆性子宫破裂不完全性子宫破裂不完全性子宫破裂完全性子宫破裂完全性子宫破裂第3页，本讲稿共24页子宫破裂的类型子宫破裂的类型按子宫破裂的原因分为按子宫破裂的原因分为 自发性破裂自发性破裂损伤性破裂损伤性破裂第4页，本讲稿共24页子宫破裂的类型子宫破裂的类型 先兆子宫破裂先兆子宫破裂 病理缩复环，宫体缩短病理缩复环，宫体缩短变厚，下端拉长变薄，先露压迫膀胱变厚，下端拉长变薄，先露压迫膀胱不完全破裂不完全破裂 子宫肌层全部或部分裂开，子宫肌层全部或部分裂开，浆膜层或腹膜保持完整，宫腔与腹腔浆膜层或腹膜保持完整，宫腔与腹腔未相通未相通完全
3、破裂完全破裂 子宫肌层及浆膜层全部裂开，子宫肌层及浆膜层全部裂开，子宫腔与腹腔相通子宫腔与腹腔相通第5页，本讲稿共24页子宫破裂的病因子宫破裂的病因 梗阻性难产梗阻性难产子宫肌壁有病理改变者子宫肌壁有病理改变者瘢痕子宫瘢痕子宫引产方式不当引产方式不当滥用宫缩剂滥用宫缩剂分娩时助产手术损伤分娩时助产手术损伤孕期意外伤：跌伤、车祸孕期意外伤：跌伤、车祸第6页，本讲稿共24页子宫破裂的诊断子宫破裂的诊断 病史病史临床表现临床表现体征体征第7页，本讲稿共24页病史的采集病史的采集 全面评估孕妇及胎儿情况全面评估孕妇及胎儿情况是否有子宫破裂的高危因素是否有子宫破裂的高危因素了解产程进展，及时发现前不均倾
4、位、高直后位、颜了解产程进展，及时发现前不均倾位、高直后位、颜面位等面位等了解分娩方式了解分娩方式关键在于想到是否子宫破裂并仔细观察和检查关键在于想到是否子宫破裂并仔细观察和检查第8页，本讲稿共24页子宫破裂的诊断子宫破裂的诊断 病史病史临床表现临床表现体征体征第9页，本讲稿共24页先兆子宫破裂征象先兆子宫破裂征象常见于梗阻性难产常见于梗阻性难产产妇感宫缩过频，诉下腹剧痛，表现烦躁不安、脉搏、呼吸加产妇感宫缩过频，诉下腹剧痛，表现烦躁不安、脉搏、呼吸加快快下腹拒按，恐惧感下腹拒按，恐惧感子宫呈强而不协调或痉挛性、强直性收缩，胎心改变子宫呈强而不协调或痉挛性、强直性收缩，胎心改变病理性缩复环，环
5、逐渐上移病理性缩复环，环逐渐上移排尿困难或血尿排尿困难或血尿下腹明显压痛下腹明显压痛瘢痕子宫破裂无明显先兆瘢痕子宫破裂无明显先兆第10页，本讲稿共24页子宫破裂征象子宫破裂征象产妇突然感强烈子宫收缩停止，疼痛缓解产妇突然感强烈子宫收缩停止，疼痛缓解很快又出现持续性腹痛（因血液、羊水、胎儿进入很快又出现持续性腹痛（因血液、羊水、胎儿进入腹腔）腹腔）休克征象，脉搏快而微弱，呼吸急促，血压下降休克征象，脉搏快而微弱，呼吸急促，血压下降全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张可清楚扪及胎体、胎动停止、胎心消失可清楚扪及胎体、胎动停止、胎心消失宫口缩小，先露上升宫口缩小，先露上升第11页，本
6、讲稿共24页 子子宫宫破破裂裂一一旦旦确确立立，不不管管是是完完全全还还是是不不完完全全破破裂裂，均均不不宜宜企企图图经经阴阴道道分分娩娩后后再再行行开开腹腹手手术术，即即使使胎胎先先露露较较低低也也不不利利外外，这这不不仅仅因因为为从从阴阴道道娩娩出出胎胎儿儿，可可能能加加重重子子宫宫破破裂裂的的程程度度，而而且且在在胎胎儿儿未未娩娩出出前前其其先先露露部部可可起起压压迫迫止止血血的的作作用用，所所以以，毫不迟疑地开腹抢救才是唯一正确的措施毫不迟疑地开腹抢救才是唯一正确的措施子宫破裂的处理子宫破裂的处理第12页，本讲稿共24页先兆子宫破裂的处理先兆子宫破裂的处理 一一旦旦发发现现先先兆兆子子
7、宫宫破破裂裂应应及及时时应应用用宫宫缩缩抑抑制制剂剂、镇镇静静剂剂抑抑制制子子宫宫收收缩缩如如乙乙醚醚吸吸入入或或哌哌替替啶啶100mg肌肌注注，同同时时尽尽快快行行剖剖宫宫产产术术娩娩出出胎胎儿儿，做做好好新新生生儿儿抢抢救救及及复复苏苏的的准准备备。术术中中仔仔细细探探查查子子宫宫有有无无裂裂伤伤，如有裂伤，应按破裂处理。如有裂伤，应按破裂处理。第13页，本讲稿共24页子宫破裂的处理子宫破裂的处理给氧，建立两条静脉通道，快速补液、补血给氧，建立两条静脉通道，快速补液、补血足量广谱抗生素，条件许可应作细菌培养加药敏足量广谱抗生素，条件许可应作细菌培养加药敏开腹后，迅速娩出胎儿及附属物，将子宫
8、提出腹腔外，钳夹开腹后，迅速娩出胎儿及附属物，将子宫提出腹腔外，钳夹裂口，首先找出血点止血，若暂难找到出血点可压迫主动脉裂口，首先找出血点止血，若暂难找到出血点可压迫主动脉和钳夹卵巢血管减少出血和钳夹卵巢血管减少出血仔细探查膀胱、输尿管、宫颈和阴道，如有裂伤同时修补仔细探查膀胱、输尿管、宫颈和阴道，如有裂伤同时修补危危急急情情况况下下，术术前前卵卵圆圆钳钳从从阴阴道道侧侧穹穹窿窿向向破破裂裂侧侧宫宫旁旁进进行行钳钳夹，钳闭破裂侧的血管，暂时止血夹，钳闭破裂侧的血管，暂时止血第14页，本讲稿共24页子宫破裂的术式子宫破裂的术式子宫破裂修补术子宫破裂修补术子宫次全切除术子宫次全切除术全子宫切除术全
9、子宫切除术第15页，本讲稿共24页破裂子宫修补指征破裂子宫修补指征破裂时间破裂时间1212小时小时无感染无感染裂口比较整齐裂口比较整齐无严重休克无严重休克要求保留生育功能要求保留生育功能第16页，本讲稿共24页手术操作手术操作下腹正中纵切口下腹正中纵切口探查、取胎探查、取胎u胎儿已从破口进入腹腔胎儿已从破口进入腹腔 迅速握住胎足牵出胎儿，钳夹出血破口，同时宫缩迅速握住胎足牵出胎儿，钳夹出血破口，同时宫缩剂止血剂止血u胎儿部分进入腹腔胎儿部分进入腹腔 检查破口能否娩出胎儿，破口不大，用剪刀向血管检查破口能否娩出胎儿，破口不大，用剪刀向血管少的部位延长扩大裂口，再缓慢牵出胎儿少的部位延长扩大裂口，
10、再缓慢牵出胎儿u胎盘未剥离者，不可急于娩出胎盘胎盘未剥离者，不可急于娩出胎盘迅速止血：查清出血部位，彻底止血，必要时将子宫娩出腹腔迅速止血：查清出血部位，彻底止血，必要时将子宫娩出腹腔修补子宫破口：切除缺血坏死的组织，如裂伤在颈峡部，用修补子宫破口：切除缺血坏死的组织，如裂伤在颈峡部，用0/10/1可吸收线作可吸收线作双层连续缝合，裂口在体部的则缝合三层。双层连续缝合，裂口在体部的则缝合三层。第17页，本讲稿共24页修补方法修补方法 子宫钳提起破口缘，检查宫腔子宫钳提起破口缘，检查宫腔 卵圆钳轻轻取出残留胎盘胎膜卵圆钳轻轻取出残留胎盘胎膜 修剪不整齐的宫壁组织修剪不整齐的宫壁组织 1/0 1/
11、0可吸收线分两层缝合或间断缝合可吸收线分两层缝合或间断缝合 清理腹腔，常规冲洗腹腔清理腹腔，常规冲洗腹腔第18页，本讲稿共24页子宫下端横行破口修补子宫下端横行破口修补 子宫下端横行破口：常见于剖宫产或子宫肌瘤剔除术后子宫瘢痕的破裂。一般破口下缘多回缩至较深的部位，与膀胱界线不易分辨，可用组织钳向头侧牵拉，同时提起膀胱腹膜检查有无膀胱损伤，为避免缝合时损伤膀胱，充分游离膀胱，修补切口，缝合子宫。第19页，本讲稿共24页子宫两侧破裂修补子子宫宫两两侧侧破破裂裂常常见见于于臀臀位位内内倒倒转转、困困难难的的阴阴道道助助产产或或不不适适当当使用催产素使用催产素由由阴阴道道手手术术造造成成的的子子宫宫
12、破破裂裂，破破裂裂口口较较小小，多多为为纵纵行行，应向上延长扩大切口后取出胎儿，修补裂口应向上延长扩大切口后取出胎儿，修补裂口阔阔韧韧带带内内已已形形成成巨巨大大血血肿肿，切切忌忌盲盲目目作作大大块块缝缝扎扎止止血血，必必须须打打开开阔阔韧韧带带，清清除除血血块块，推推开开输输尿尿管管及及膀膀胱胱，游游离离子宫动脉及其上行支，结扎止血子宫动脉及其上行支，结扎止血必要时结扎同侧或双侧髂内动脉必要时结扎同侧或双侧髂内动脉放置引流管放置引流管 第20页，本讲稿共24页术中术后需注意的问题术中术后需注意的问题 输尿管、膀胱损伤输尿管、膀胱损伤 彻底清创、仔细缝合彻底清创、仔细缝合 重视腹膜后血肿及感染
13、的处理重视腹膜后血肿及感染的处理 最好最好1/01/0可吸收线间断缝合子宫可吸收线间断缝合子宫 广谱大剂量抗生素防治感染广谱大剂量抗生素防治感染第21页，本讲稿共24页子宫破裂预防子宫破裂预防加强围生期保健加强围生期保健瘢痕子宫阴道试产不超过瘢痕子宫阴道试产不超过1212小时小时凡胎头下降缓慢者应警惕是否有头盆不称，如出现血尿、凡胎头下降缓慢者应警惕是否有头盆不称，如出现血尿、病理缩复环等先兆子宫破裂表现应立即剖宫产病理缩复环等先兆子宫破裂表现应立即剖宫产严格掌握缩宫素的使用指征严格掌握缩宫素的使用指征 凡骨盆狭窄明显、胎儿过大、胎位明凡骨盆狭窄明显、胎儿过大、胎位明显不正或有子宫疤痕史者，禁
14、用缩宫素，用催产素应专人守护，显不正或有子宫疤痕史者，禁用缩宫素，用催产素应专人守护，严密观察宫缩及胎心严密观察宫缩及胎心正确掌握阴道手术助产指征及方法，宫口未开全时禁止行产正确掌握阴道手术助产指征及方法，宫口未开全时禁止行产钳及臀牵引手术钳及臀牵引手术禁止盲目进行穿颅、毁胎术，穿颅时，胎头一定要助手固禁止盲目进行穿颅、毁胎术，穿颅时，胎头一定要助手固定，以免长剪刀剪头皮时及穿颅器穿颅时器械滑脱伤及子定，以免长剪刀剪头皮时及穿颅器穿颅时器械滑脱伤及子宫。宫。第22页，本讲稿共24页小小 结结 子子宫宫破破裂裂是是妊妊娠娠晚晚期期及及分分娩娩期期的的严严重重并并发发症症，可可导导致致胎胎死死宫宫内内，孕孕妇妇严严重重出出血血、休休克克、DICDIC、子子宫宫切切除除甚甚至至死死亡亡。认认真真进进行行产产前前检检查查，密密切切观观察察产产程程进进展展，正正确确处处理理产产程程，是是预预防防子子宫宫破破裂裂的的关键关键第23页，本讲稿共24页第24页，本讲稿共24页