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1、结核性脑膜炎诊断结核性脑膜炎诊断 TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检 测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题TBMTBM的诊断的诊断1.临床依据2.脑脊液依据3.脑影像学依据4.其他部位结核依据临床上常用TBM诊断依据 分为直接病原学检查和间接病原学检查 公认的确认结核杆菌的方法为：1）脑脊液镜下检出抗酸杆菌 2）脑脊液培养出结核杆菌 3）PCR法检出结核杆菌 TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核 PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段病原学依据病原学依据
2、临床上常用TBM诊断依据结核性脑膜炎的诊断标准结核性脑膜炎的诊断标准Adults only Torok(2008，Plos One)Kalita(2007，EJN,欧洲神经科学杂志)Thwaites(2004，N Engl J Med)Children only van Well(2009，Pediatrics，儿科杂志，美国)Andronikou(2006，Pediatr Radiol）Saitoh(2005，Pediatr Infect Dis J）Adults and Children Nagesh Babu(2008，Neurosci Lett）Rafi(2007，Int J Tube
3、rc Lung Dis）先前的先前的TBMTBM诊断标准诊断标准Thwaites结核性脑膜炎诊断标准结核性脑膜炎诊断标准（2004,Guy Thwaites,伦敦Kings学院）Thwaites（2004）病例对象：HIV阳性或阴性，14岁 诊断分类为：确诊TBM，很可能TBM，可能的TBM 确诊TBM：临床脑膜炎证据及脑脊液检测出抗酸杆菌Thwaites（2004）很可能的TBM：临床脑膜炎证据及以下3条中至少1条 1）CSF以外标本结核杆菌培养阳性 2）胸部放射资料提示活动性肺结核 3)其他肺外结核的临床证据Thwaites（2004）可能的TBM 临床脑膜炎证据及以下7条中至少4条 1.
4、既往结核病史 2.CSF中淋巴细胞为主 3.病史超过5天 4.CSF糖/血糖50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（2.2mmol/L或低于血浆糖50%）2.相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM 1）外观清亮 2）细胞数900-1000L 3）中性粒细胞少于30-75%4）蛋白浓度高于1g/L3.类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 4.Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑诊病例常规检测结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分影像学评分 （最大=6分）结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分影像学评
5、分1.影像学证据很重要，但并非必须2.TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水，75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。3.脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。5.联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。6.MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77%，无症状性结核瘤约有74%结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分其他部位结核证据 （最大分=
6、4分）结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分其他部位结核证据1.胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌，2009专家共识专家共识诊断标准诊断标准可能的可能的TBM很可能很可能TBM确诊的确诊的TBM无无TBMTBM诊断分为
7、诊断分为4个类型个类型结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准临床诊断标准：具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征：头痛 易激惹 呕吐 发热 颈强直 抽搐 局灶性神经功能缺损 意识障碍或倦怠结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准确诊的结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准很可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准无结核性脑膜炎 已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的疾病征象。根据患
8、者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测）、血清学或病理学检查，建议常规行革兰氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋体及HIV检测。疑诊TBM结核性脑膜炎诊断分类图结核性脑膜炎诊断分类图腰椎穿刺脑CT/MRI确诊TBM很可能的TBM诊断评分10/12可能的TBM诊断评分6-9/6-11无TBM：其它替代诊断结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准与先前的诊断标准相比：1.沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法，分为确诊、很可能、可能、无结核性脑膜炎4种诊断类别。2.引入了结核性脑膜炎诊断评分。3.制定了疑诊TBM病例的诊断流程表。结核性脑膜炎诊断结核性脑膜炎诊断2009年专
9、家共识年专家共识对治疗的意见：由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极低（10%），按照上述诊断标准，绝大多数临床病例仅能诊断为很可能的或可能的结核性脑膜炎。鉴于该病的严重后果，专家共识建议，高度怀疑结核杆菌感染的脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗。TBM2009年标准年标准总结总结 病程超过5天在临床评分中最有价值 脑脊液常规特异性不高，结核菌病原学检查很重要但检出率低。TBM的颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化；脑膜强化为最敏感证据。CNS外结核对TBM诊断具有重要价值，建议常规寻找CNS外结核证据。临床实践中由于缺乏明确诊断的病原学依据，以及敏感性和特异性更高的检查方法，结核性
10、脑膜炎的诊断困难，此专家共识给临床诊断提供了重要依据。低血糖急救低血糖症o是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖浓度过低，临床上以交感神经和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。正常血糖值o一般正常人：空腹血糖6.1，餐后两小时血糖7.7.（3.96.1）o尿病患者：空腹血糖6.2（如果重复两次测试均高于正常值，可确诊为糖尿病），餐后两小时血糖11.1（如果重复两次测试均高于正常值，可确诊为糖尿病），若结果7.8还需进一步做糖耐量测试才能诊断 概述o成年人空腹血糖浓度低于4.0mmol/L称为低血糖，但血糖低于更低的水平才会导致一些症状的出现，叫低血糖症，低血糖症是指，血糖低于一个特定水平，并导致一系列症状
11、出现，诊断标准为：男50mg/dl(2.78mmol/L)，女40mg/dl(2.5mmol/L)(饥饿72小时后正常男性，女性最低值)，婴儿和儿童40mg/dl(2.22mmol/L)。当血糖浓度低于5060mg/dl时，出现低血糖早期症状（四肢发冷、面色苍白、出冷汗、头晕、心慌等）；当血糖浓度低于45mg/dl时，出现低血糖晚期症状（除早期症状外还出现惊厥及昏迷等）。病因o(1)胰岛素用量过多或病情好转后未及时减胰岛素。o(2)由于开会、外出参观、长期不吃早餐、收工较晚等原因使进食或加餐较平常时间推迟。o(3)活动量明显增加未相应加餐或减少胰岛素用量。o(4)进食量减少，没及时相应减少胰岛
12、素。o(5)注射混合胰岛素的比例不当(PZI比RI多12倍)且用量较大，常常白天尿糖多而夜间低血糖。o(6)在胰岛素作用最强时刻之前没有按时进食或加餐。o(7)情绪从一直比较紧张转为轻松愉快时。o(8)出现酮症后，胰岛素量增加，而进食量减少。o(9)PZI用量过多。o(10)加剧低血糖的药物。症状症状 o低血糖分为两种类型：(1)肾上腺素能症状包括出汗，神经质，颤抖，无力，眩晕，心悸，饥饿感，归因于交感神经活动增强和肾上腺素释放增多(可发生于肾上腺切除病人)。(2)中枢神经系统的表现包括意识混乱，行为异常(可误认为酒醉)，视力障碍，木僵，昏迷和癫痫。低血糖昏迷常有体温降低。引起交感神经症状的血
13、糖降低速率较引起中枢神经症状的为快，但低血糖程度轻，无论哪一种类型，血糖水平都有明显个体差异。低血糖有哪些表现低血糖有哪些表现o虚汗；脑晕；心跳加快；眼冒金花；颤抖；饥饿感；无力；手足发麻；说话含糊不清；烦躁；性格改变；定向障碍；癫痫发作；昏迷 出现低血糖怎么办出现低血糖怎么办o方糖或果糖1-2粒 o小食：面包1-2片、或饼干5-6块 o果汁或含糖饮料半杯 o饭、粉、面一小碗 o一般15分钟内症状缓解，不缓解应到医院处理 低血糖昏迷怎么处理低血糖昏迷怎么处理o如有可能应测血糖 o病人尚有意识，可饮糖水 o病人已昏迷，亲友可以在病人口腔粘膜、牙龈上涂抹蜂蜜等 o同时与医生取得联系 急救措施急救措
14、施 o1绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键。及时补糖将使症状完全缓解；而延误治疗则出现不可逆的脑损害。因此，应强调在低血糖发作的当时，立即给予任何含糖较高的物质，如饼干、果汁等。重症者应注意误使食物吸入肺中呛入气管引起吸入性肺炎或肺不张。o2能自己进食的低血糖患者，饮食应低糖，高蛋白，高脂肪，少食多餐，必要时午夜加饮糖料一次。o3静脉推注50%葡萄糖40-60ml是低血糖抢救最常用和有效的方法。若病情不严重，尚未造成严重脑功能损害，则症状可迅速缓解，神志可立即清醒。o有条件的患者应立即用血糖仪进行测定，血糖小于3。8毫摩尔/升者，应迅速补充含碳水化合物的食物，如半杯甜果汁、半杯糖水、1汤匙蜂蜜、35块饼干、34块方糖、23块糖果等。1015分钟后，若症状还未消失可再吃一次。若症状消除，但离下一餐还有1个多小时，则加食一份主食，如1片面包、一个馒头、3至5块饼干等。如出现神志不清、突发昏迷等，家属应及早将患者送往医院。低血糖怎么预防低血糖怎么预防o1 按时进食，生活规律 2 随身带糖果以备用 低血糖急救与护理试卷一填空题o1.低血糖的临床表现有哪些_._._._.(任选四点填写）o2.餐后两小时血糖正常值是，空腹血糖值是。二.问答题1.低血糖及低血糖昏迷应该怎么处理?2.低血糖的预防措施有哪些?