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1、脑脑胶胶质质瘤的影像瘤的影像诊诊断断脑脑胶胶质质瘤的瘤的诊诊断断首都医科大学附属北京天坛医院主讲人：孙胜军胶胶质质瘤的瘤的诊诊断断胶质瘤的影像检查方法CT：对骨性结构，高密度钙化，急性出血，脂肪等观察优于MR，CTA、CTPMR：观察脑实质内细微解剖结构，脑组织的病理生理改变导致的细胞内、外氢质子含量变化MRA、PWI、DWI、DTI、MRS、SWI、APTw、fMRIDSA：脑血管相关病变，肿瘤供血评价分子影像：ECT、SPECT、PET、PET-CT、PET-MR另外，Xray平片、ECG、MCG、超声T2WI（轴位）Flair（T2WI轴位）T1WI（轴位）DWI/ADC（轴位）增强扫描
2、（矢、冠、轴位T1WI）诊断、鉴别诊断、指导治疗、疗效评价胶胶质质瘤的瘤的诊诊断断CT检查发现病变常规MR检查：毛细胞型星形细胞瘤室管膜下巨细胞星形细胞瘤室管膜下瘤粘液乳头型室管膜瘤第三脑室脊索样胶质瘤血管中心性胶质瘤胶胶质质瘤的瘤的诊诊断断I级胶质瘤（生物学行为未定/交界性肿瘤）毛毛细细胞型星形胞型星形细细胞瘤胞瘤 1937年由Penfield发现，肿瘤细胞两端突起延伸为毛发样纤细的胶质纤维丝 好发于儿童及青少年，占儿童星形细胞瘤10%常见于小脑半球、下丘脑、脑干及大脑半球 边界清楚，缓慢生长，容易囊变，没有明显的性别差异 手术全切，临床治愈，无需放疗、化疗WHO I级，好发于鞍区、小脑半球
3、，脑干及脊髓，可手术治愈，术后不需要放、化疗，定期观察毛毛细细胞型星形胞型星形细细胞瘤胞瘤毛毛细细胞型星形胞型星形细细胞瘤胞瘤毛毛细细胞型星形胞型星形细细胞瘤胞瘤室管膜下巨室管膜下巨细细胞星形胞星形细细胞瘤胞瘤 室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGAs）最早由Russell等命名 大多数无胶质细胞分化，部分为神经元、星形细胞双向分化 常见于20岁以下，是良性、生长缓慢的罕见中枢神经系统肿瘤 结节硬化（tuberous sclerosis complex，TSC）伴发肿瘤 位于室间孔区，常伴钙化室管膜下巨室管膜下巨细细胞星形胞星形细细胞瘤胞瘤WHO I级，室间孔区，常伴结节性硬化室管膜下瘤室管膜下瘤
4、 1945年Scheinker首次报道 脑室周围室管膜下神经胶质祖细胞，具有双向分化潜能 由室管膜细胞及膜下的星形细胞构成 常见于中年男性，40-60岁常见 生长缓慢，非侵袭性生长 常见于脑室系统及脊髓少见WHO I级，发生于脑室内，少见于脊髓内室管膜下瘤室管膜下瘤粘液乳粘液乳头头型室管膜瘤型室管膜瘤 是一种生长缓慢的室管膜瘤变异型 好发于青少年，预后良好，临床可复发 组织学形态以肿瘤细胞被拉长、神经胶质突起放射状排列于血管、黏液和纤维血管轴心为特点 绝大多数起源于腰骶段椎管内25男，岁，粘液乳头型室管膜瘤粘液乳粘液乳头头型室管膜瘤型室管膜瘤男，12岁，粘液乳头型室管膜瘤，质地粘稠，容易复发第
5、三第三脑脑室脊索室脊索样样胶胶质质瘤瘤 1998年，Brat等命名，起源未定的低级别胶质瘤 罕见的、位于第三脑室的特殊类型肿瘤 病理上表现为条索状、簇状排列的上皮细胞，埋于显著的粘液基质中 好发于成人，生长缓慢，可发生钙化WHO I级，成人，下丘脑（第三脑室前下部），实性，明显强化鉴别诊断：颅咽管瘤（鳞状乳头型）第三第三脑脑室脊索室脊索样样胶胶质质瘤瘤血管中心性胶血管中心性胶质质瘤瘤 2007年WHO正式命名，罕见肿瘤 肿瘤细胞围绕血管周围生长，混合神经元-胶质肿瘤 低度恶性神经系统肿瘤，生长缓慢 好发于幕上皮层浅层，临床上常合并顽固性癫痫发作的实体性肿瘤 好发年龄为青少年，手术切除可临床治愈
6、15血管中心性胶血管中心性胶质质瘤瘤男，岁，癫痫起病，病例证实弥漫性星形弥漫性星形细细胞瘤分胞瘤分级级方法方法星形细胞瘤II、III、IV级病理分级依据：细胞构成、核异型性、有丝分裂、多形性、血管增生、坏死CT/MR常规检查表现分级 CT平扫+强化+CTP分级 MR常规检查：一般规律：均质性、边界、囊变坏死、强化程度等，反映肿瘤的增殖、BBB破坏、血管增生及坏死 MR功能检查：DWI/ADC、PWI、MRS、APT等 DWI/ADC分级：细胞数的多少、细胞大小对周围间隙的影响 肿瘤细胞多-增值快，核异型性-细胞体积大等因素都会导致弥散受限 弥散受限与肿瘤级别密切相关 肿瘤的级别增高，ADC值相
7、应减低，以高级别明显 但是，肿瘤组织的不均一性，ADC值的量化测量具有重叠性弥漫性星形弥漫性星形细细胞瘤分胞瘤分级级方法方法星形细胞瘤II级ADC图星形细胞瘤III级ADC图胶质母细胞瘤ADC图弥漫性星形弥漫性星形细细胞瘤分胞瘤分级级方法方法 PWI分级：肿瘤组织内异常新生血管增多/减少，会导致肿瘤内的微循环变化 肿瘤级别与异常增生血管的变化呈正相关 肿瘤级别低，对应CBV相对低，反之亦然 肿瘤组织内异常新生血管的毛细血管通透性与肿瘤级别具有相关性PWI（DSC）分级：星形细胞瘤II、III、IV的rCBV57y，m，星形细胞瘤II级，多发，rCBV增高预后差弥漫性星形弥漫性星形细细胞瘤分胞瘤
8、分级级方法方法 APTw分级：肿瘤生长状态，其内蛋白质、氨基/酰胺质子的代谢状态密切相关 利用组织内的氨基/酰胺质子的变化成像 定量测量其代谢状态，进而对肿瘤分级 根据APT动态测量，可以监测肿瘤的活跃程度，进而为功能区肿瘤手术决策提供重要依据 外源性氨基质子可提高检查的特异性APT技术胶质瘤分级：Image courtesy:Proc.Intl.Soc.Mag.Reson.Med.25(2017)1105胶胶质质瘤瘤II-III级级IDH基因突基因突变变的相关研究的相关研究 预测IDH基因突变的状态/类型，对估计临床预后提供客观证据 IDH基因突变与影像征象的表现具有相关性 常规影像检查，T
9、2WI与Flair之间对比观察，可预测IDH基因突变 MRS中2-Hydroxyglutarate（羟基戊二酸）峰对IDH基因突变的预测 影像组学对IDH基因突变的预测 MR增强扫描无强化低级别胶质瘤T2WI高信号，Flair稍低信号，周边稍高信号影称为：mismach阳性对应：IDH基因突变阳性特异性100%，敏感性51%，阳性预测值100%阴性预测值68%Mismach阴性，1p19q双缺失，IDH基因突变型少突细胞胶质瘤星形细胞瘤III级IDHwt，边界不清，信号不均匀多处点状强化星形细胞瘤III级IDH突变，额叶脑室周围，边界不清，信号均匀轻度强化预测：敏感性95%，特异性91%弥漫性
10、少突胶弥漫性少突胶质细质细胞瘤胞瘤1p19q CodeletionFrontal,parietal,and occipital,predominanceIndistinctHeterogeneous*Common(40%)No differencelower maximumADCMildly elevated in grade IIMildly increased uptake1p19q IntactTemporal,insular,andtemporoinsular predominanceMay be sharpHomogeneousUncommon(20%)No differenceNo
11、t elevated in grade IINot increasedFeatureLocalizationMarginSignalCalcificationADCrCBVFluorodeoxyglucose1p19q双缺失边界-不清楚信号-不均匀1p19q完整边界-清楚信号-均匀T2WI纹理分析方法，区分1p19q缺失及完整，准确性93%胶胶质质母母细细胞瘤的胞瘤的IDH基因突基因突变变 年龄：突变组 边界：较清楚 DWI：受限 强化：囊实性 水肿：不明显 出血：较少见 囊变：大囊多野生组不清楚不受限花环状较明显较多见小囊多男，72岁，右侧额颞叶IDH1突变阴性GBM，边界不清，无弥散受限，水肿明显，花环状强化，点状出血男，21岁，右侧额叶IDH1突变阳性GBM，边界清楚，囊实性强化，弥散受限，无水肿，点状出血感感谢谢聆听聆听