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1、冠脉介入治疗常见并发症的防治第1页，本讲稿共71页PCIPCI从来就不是绝对安全的从来就不是绝对安全的历经历经3030余年的探索和知识的进步，成功率高，余年的探索和知识的进步，成功率高，并发症率低并发症率低我们有了更好的指引导管，指引导丝，我们有了更好的指引导管，指引导丝，球囊，支架，抗血小板药物和抗凝药物球囊，支架，抗血小板药物和抗凝药物不仅并发症的发生频率，其类型都发生了不仅并发症的发生频率，其类型都发生了改变改变概 述（一）2 22010/12/042010/12/04第2页，本讲稿共71页概 述（二）介入治疗并发症往往是最受关注的议题介入治疗并发症往往是最受关注的议题我们称它为我们称它
2、为“导管室里的噩梦导管室里的噩梦”-nightmarenightmarel l首先首先首先首先-如何认知（如何认知（如何认知（如何认知（recognitionrecognitionrecognitionrecognition）？）？）？）？l l进而进而进而进而-如何处理（如何处理（如何处理（如何处理（managementmanagementmanagementmanagement）？）？）？）？l l最终最终最终最终-如何预防（如何预防（如何预防（如何预防（preventionpreventionpreventionprevention）？）？）？）？3 32010/12/042010/12
3、/04第3页，本讲稿共71页并发症的类型根据并发症的性质分类根据并发症的性质分类l l冠状动脉并发症冠状动脉并发症冠状动脉并发症冠状动脉并发症l l非冠状动脉并发症非冠状动脉并发症非冠状动脉并发症非冠状动脉并发症根据并发症引起临床后果的严重程度分类根据并发症引起临床后果的严重程度分类l l严重（缺血）并发症严重（缺血）并发症严重（缺血）并发症严重（缺血）并发症l l轻度并发症轻度并发症轻度并发症轻度并发症4 42010/12/042010/12/04第4页，本讲稿共71页急性冠脉闭塞（急性冠脉闭塞（Acute OcclusionAcute Occlusion）夹层撕裂（夹层撕裂（Dissect
4、ionDissection）冠脉痉挛（冠脉痉挛（SpasmSpasm）支架内血栓形成（支架内血栓形成（ThrombosisThrombosis）冠脉穿孔破裂（冠脉穿孔破裂（PerforationPerforation）边支闭塞（边支闭塞（Branch OcclusionBranch Occlusion）远端栓塞远端栓塞(Distal embolization)(Distal embolization)冠状动脉并发症（一）5 52010/12/042010/12/04第5页，本讲稿共71页慢血流慢血流(Slow Flow)(Slow Flow)和无再流现象和无再流现象(No Reflow)(No
5、 Reflow)导管相关并发症导管相关并发症l l导管相关导管相关导管相关导管相关(造影导管造影导管造影导管造影导管/指引导管指引导管指引导管指引导管)l l导丝相关导丝相关导丝相关导丝相关(不能撤出及断裂，等不能撤出及断裂，等不能撤出及断裂，等不能撤出及断裂，等)l l球囊相关球囊相关球囊相关球囊相关(破裂破裂破裂破裂/不能撤出，等不能撤出，等不能撤出，等不能撤出，等)l l支架相关支架相关支架相关支架相关(脱载脱载脱载脱载/膨胀不全膨胀不全膨胀不全膨胀不全/毁损毁损毁损毁损/晚期贴壁不良晚期贴壁不良晚期贴壁不良晚期贴壁不良)冠状动脉并发症（二）6 62010/12/042010/12/04
6、第6页，本讲稿共71页再灌注损伤再灌注损伤(Reperfusion injure)(Reperfusion injure)心律失常心律失常(Arrhythmia)(Arrhythmia)脑卒中脑卒中(Stroke)(Stroke)低血压低血压(Hypotension)(Hypotension)造影剂过敏造影剂过敏(Contrast Allergy)(Contrast Allergy)肾功能损害肾功能损害(Renal failure)(Renal failure)或造影剂肾病或造影剂肾病(Contrast Agent Nephropathy)(Contrast Agent Nephropathy
7、)非冠状动脉并发症（一）7 72010/12/042010/12/04第7页，本讲稿共71页穿刺部位血管损伤穿刺部位血管损伤l l大出血大出血大出血大出血(Hemorrhage)(Hemorrhage)(Hemorrhage)(Hemorrhage)l l大血肿大血肿大血肿大血肿(Hematoma)(Hematoma)(Hematoma)(Hematoma)l l假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤(Pseudoaneurysm)(Pseudoaneurysm)(Pseudoaneurysm)(Pseudoaneurysm)l l动静脉瘘动静脉瘘动静脉瘘动静脉瘘(A-V fistula)(
8、A-V fistula)(A-V fistula)(A-V fistula)l l大动脉血管夹层撕裂大动脉血管夹层撕裂大动脉血管夹层撕裂大动脉血管夹层撕裂(Dissection)(Dissection)(Dissection)(Dissection)l l外周血管血栓形成或栓塞外周血管血栓形成或栓塞外周血管血栓形成或栓塞外周血管血栓形成或栓塞(Thrombosis or(Thrombosis or(Thrombosis or(Thrombosis or EmbolisEmbolisEmbolisEmbolism)m)m)m)非冠状动脉并发症（二）8 82010/12/042010/12/04第
9、8页，本讲稿共71页死亡死亡(Death)(Death)新发生的新发生的Q Q波性心肌梗死波性心肌梗死(Q-wave(Q-wave myocardial infarction)myocardial infarction)急诊冠脉搭桥术急诊冠脉搭桥术(Emergency CABG)(Emergency CABG)心包填塞心包填塞(Tamponade)(Tamponade)神经系统并发症神经系统并发症(Neurologic complication)(Neurologic complication)恶性心律失常恶性心律失常-室颤（室颤（VFVF）严重(缺血)并发症9 92010/12/042010
10、/12/04第9页，本讲稿共71页边支闭塞（边支闭塞（Branch BlockedBranch Blocked）非非Q Q波性心肌梗死（波性心肌梗死（Non-Q-MINon-Q-MI）各种心律失常（各种心律失常（ArrhythmiaArrhythmia）l l房颤（房颤（房颤（房颤（AFAFAFAF）l l传导阻滞等（传导阻滞等（传导阻滞等（传导阻滞等（A-V Block,etcA-V Block,etcA-V Block,etcA-V Block,etc）低血压状态（低血压状态（HypotensionHypotension）轻度并发症（一）10102010/12/042010/12/04第1
11、0页，本讲稿共71页轻度并发症（二）穿刺部位血管损伤穿刺部位血管损伤穿刺部位血管损伤穿刺部位血管损伤(peripheral vascular(peripheral vascular(peripheral vascular(peripheral vascular complications related to vascular access)complications related to vascular access)complications related to vascular access)complications related to vascular access)其他其他其
12、他其他l l穿刺不成功穿刺不成功穿刺不成功穿刺不成功l l腹股沟纤维化腹股沟纤维化腹股沟纤维化腹股沟纤维化l l骼动脉过于弯曲骼动脉过于弯曲骼动脉过于弯曲骼动脉过于弯曲l l鞘管或导管打折鞘管或导管打折鞘管或导管打折鞘管或导管打折l l鞘管周围漏血等鞘管周围漏血等鞘管周围漏血等鞘管周围漏血等11112010/12/042010/12/04第11页，本讲稿共71页并发症的发生率（一）Scanlon P et al Scanlon P et al ACC/AHA ACC/AHA Guidelines for Guidelines for Coronary Coronary Angiography.
13、Angiography.J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 1999;33:17561999;33:175612122010/12/042010/12/04第12页，本讲稿共71页ACC/AHA PCI Guidelines 2001ACC/AHA PCI Guidelines 2001*unadjusted*unadjusted并发症的发生率（二）13132010/12/042010/12/04第13页，本讲稿共71页并发症的发生率（三）Michael Guiry,RPA-CMichael Guiry,RPA-C，TCT2008TCT20081414201
14、0/12/042010/12/04第14页，本讲稿共71页并发症的预测因子（一）发生严重并发症的独立危险因素包括发生严重并发症的独立危险因素包括患者因素患者因素和和医生因素医生因素 患者因素患者因素患者因素患者因素又包括又包括又包括又包括临床因素临床因素临床因素临床因素和和和和解剖因素解剖因素解剖因素解剖因素 医生因素：术者年完成介入治疗例数少医生因素：术者年完成介入治疗例数少医生因素：术者年完成介入治疗例数少医生因素：术者年完成介入治疗例数少15152010/12/042010/12/04第15页，本讲稿共71页并发症的预测因子（二）Smith S et al ACC/AHA/SCAI 20
15、05 PCI Guidelines JACC 2006;47(1):e1-121Smith S et al ACC/AHA/SCAI 2005 PCI Guidelines JACC 2006;47(1):e1-12116162010/12/042010/12/04第16页，本讲稿共71页并发症的预测因子（三）临床因素临床因素 女性女性女性女性 高龄高龄高龄高龄 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(CCS (CCS (CCS (CCS IVIVIVIV级级级级)心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全(Class IV(Class IV(Clas
16、s IV(Class IV级，级，级，级，LV30%)LV30%)LV30%)LV30%)心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 急性心梗急性心梗急性心梗急性心梗 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全解剖因素解剖因素 复杂病变复杂病变复杂病变复杂病变(B(B(B(B2 2 2 2、C C C C型病型病型病型病变变变变)左主干病变左主干病变左主干病变左主干病变 多支病变多支病变多支病变多支病变 桥静脉病变桥静脉病变桥静脉病变桥静脉病变 CTOsCTOsCTOsCTOs手术因素手术因素 高度狭窄高度狭窄高度狭窄高度狭窄 小血管小血管小血管小血管 残余狭窄残余狭窄残余狭窄残余狭窄171720
17、10/12/042010/12/04第17页，本讲稿共71页MAYO CLINIC PCI RISK SCOREPREDICTORS OF DEATH,Q-MI,E-CABG OR CVAPREDICTORS OF DEATH,Q-MI,E-CABG OR CVASingh et al.J Am Coll Cardiol 2003;42:1722Singh et al.J Am Coll Cardiol 2003;42:172218182010/12/042010/12/04第18页，本讲稿共71页THE CADILLAC RISK SCORE:MULTIVARIABLE PREDICTORS
18、 OF MORTALITY AFTER PRIMARY PCIHalkin et al.J Am Coll Cardiol 2005;45(9):1397-1405Halkin et al.J Am Coll Cardiol 2005;45(9):1397-140519192010/12/042010/12/04第19页，本讲稿共71页PCI术后死亡率逐渐减少Smith S et al ACC/AHA/SCAI 2005 PCI Guidelines JACC 2006;47(1):e1-121Smith S et al ACC/AHA/SCAI 2005 PCI Guidelines JAC
19、C 2006;47(1):e1-12120202010/12/042010/12/04第20页，本讲稿共71页EMERGENCY BYPASS SURGERY IN 1979-2003Yang et al J Am Coll Cardiol 2005;46:2004Yang et al J Am Coll Cardiol 2005;46:200421212010/12/042010/12/04第21页，本讲稿共71页常见冠脉并发症的认知、预防及处理 第22页，本讲稿共71页冠状动脉并发症2010/12/042010/12/042323第23页，本讲稿共71页冠状动脉并发症随着随着PCIPCI的
20、稳定发展，并发症的类型和特的稳定发展，并发症的类型和特点已经发生了一定的改变点已经发生了一定的改变以下所罗列的并发症类型，虽然表现不以下所罗列的并发症类型，虽然表现不同，但你中有我，我中有你，具有很大同，但你中有我，我中有你，具有很大的相关性的相关性有时需要认真鉴别，处理千差万别，也有时需要认真鉴别，处理千差万别，也有时互相交叉相似有时互相交叉相似2010/12/042010/12/042424第24页，本讲稿共71页急性闭塞支架时代的到来有效遏制了急性闭塞的支架时代的到来有效遏制了急性闭塞的不良后果不良后果单纯单纯PTCAPTCA时代急性闭塞发生率约时代急性闭塞发生率约1.87.0%1.87
21、.0%急性支架内血栓（急性支架内血栓（24hrs45/45/严重钙化病变严重钙化病变/CTOs/CTOs/暴力操作暴力操作31312010/12/042010/12/04第31页，本讲稿共71页夹层撕裂的分型根据夹层的影像学特点分为下述六型：根据夹层的影像学特点分为下述六型：根据夹层的影像学特点分为下述六型：根据夹层的影像学特点分为下述六型：A A A A型：冠脉局限条状透光区型：冠脉局限条状透光区型：冠脉局限条状透光区型：冠脉局限条状透光区 B B B B型：与冠脉平行的细条状透光通道型：与冠脉平行的细条状透光通道型：与冠脉平行的细条状透光通道型：与冠脉平行的细条状透光通道 C C C C型
22、：冠脉外造影剂滞留型：冠脉外造影剂滞留型：冠脉外造影剂滞留型：冠脉外造影剂滞留 D D D D型：螺旋状夹层型：螺旋状夹层型：螺旋状夹层型：螺旋状夹层 E E E E型：明显充盈缺损，血流缓慢型：明显充盈缺损，血流缓慢型：明显充盈缺损，血流缓慢型：明显充盈缺损，血流缓慢 F F F F型：完全闭塞型：完全闭塞型：完全闭塞型：完全闭塞 E+CE+C、E E、D D、F F型夹层的型夹层的急性闭塞发生率急性闭塞发生率高达高达26.337%26.337%，应立即行有效的干预性处理，应立即行有效的干预性处理32322010/12/042010/12/04第32页，本讲稿共71页各种器械引起的冠脉内膜撕
23、裂指引导管致指引导管致指引导管致指引导管致LMLMLMLM夹夹夹夹层层层层指引导丝致指引导丝致指引导丝致指引导丝致LADLADLADLAD近近近近端夹层端夹层端夹层端夹层球囊扩张致球囊扩张致球囊扩张致球囊扩张致LCXLCXLCXLCX远远远远端夹层端夹层端夹层端夹层33332010/12/042010/12/04第33页，本讲稿共71页主动脉撕裂并发症造影导管致造影导管致造影导管致造影导管致LMLMLMLM及主动脉及主动脉及主动脉及主动脉窦巨大夹层窦巨大夹层窦巨大夹层窦巨大夹层左左左左AmplatzAmplatzAmplatzAmplatz指引导管致指引导管致指引导管致指引导管致RCARCAR
24、CARCA及主动脉窦夹层及主动脉窦夹层及主动脉窦夹层及主动脉窦夹层34342010/12/042010/12/04第34页，本讲稿共71页支架边缘夹层撕裂（一）严重时可导致血流受阻严重时可导致血流受阻严重时可导致血流受阻严重时可导致血流受阻多项研究证实支架边缘夹层撕裂发生率约为多项研究证实支架边缘夹层撕裂发生率约为多项研究证实支架边缘夹层撕裂发生率约为多项研究证实支架边缘夹层撕裂发生率约为10 10 10 10 20%(20%(20%(20%(STRUT TrialSTRUT Trial，Hong,et al.n=327 ptsHong,et al.n=327 ptsHong,et al.n=
25、327 ptsHong,et al.n=327 pts，SHERIS Trial.n=150 pts)SHERIS Trial.n=150 pts)SHERIS Trial.n=150 pts)SHERIS Trial.n=150 pts)多数需要支架处理，并不增加住院期间和多数需要支架处理，并不增加住院期间和6 6 6 6个月的事件率个月的事件率6 6个月时个月时IVUSIVUS证实夹层均可愈合证实夹层均可愈合35352010/12/042010/12/04第35页，本讲稿共71页支架边缘夹层撕裂（二）36362010/12/042010/12/04第36页，本讲稿共71页夹层撕裂的识别、处
26、理和预防注意鉴别各种假象注意鉴别各种假象注意鉴别各种假象注意鉴别各种假象-造影剂充盈不良造影剂充盈不良/导管过深导管过深刺激迂曲部位刺激迂曲部位轻度夹层无需特殊处理，术后可使用肝素轻度夹层无需特殊处理，术后可使用肝素可暂时使用球囊低压扩张一段时间可暂时使用球囊低压扩张一段时间自远端至近端放置支架自远端至近端放置支架无法放置支架同时伴有血液动力学障碍者需紧急无法放置支架同时伴有血液动力学障碍者需紧急无法放置支架同时伴有血液动力学障碍者需紧急无法放置支架同时伴有血液动力学障碍者需紧急CABGCABG操作谨慎、轻柔，保持导管同轴性操作谨慎、轻柔，保持导管同轴性操作谨慎、轻柔，保持导管同轴性操作谨慎、
27、轻柔，保持导管同轴性37372010/12/042010/12/04第37页，本讲稿共71页冠脉痉挛冠状动脉痉挛发生率冠状动脉痉挛发生率15%(15%(平均平均4.2%)4.2%)38382010/12/042010/12/04第38页，本讲稿共71页处理措施常规冠脉内注射硝酸甘油常规冠脉内注射硝酸甘油200-300ug200-300ug，可反，可反，可反，可反复使用复使用复使用复使用效不佳时可冠脉内注射维拉帕米效不佳时可冠脉内注射维拉帕米(100mcg/min up to 1.0-1.5 mg)(100mcg/min up to 1.0-1.5 mg)(100mcg/min up to 1.
28、0-1.5 mg)(100mcg/min up to 1.0-1.5 mg)或地尔硫卓或地尔硫卓(0.5-2.5mg/min up to 5-10mg)(0.5-2.5mg/min up to 5-10mg)上上述述仍仍无无效效者者可可应应用用乙乙酰酰胆胆碱碱类类药药物物(0.5mg/5min,(0.5mg/5min,总量总量总量总量2.0mg)2.0mg)2.0mg)2.0mg)注意指引导管或导丝导致的冠脉激惹性痉注意指引导管或导丝导致的冠脉激惹性痉挛挛39392010/12/042010/12/04第39页，本讲稿共71页支架内血栓形成支架内血栓一旦发生支架内血栓一旦发生支架内血栓一旦发生
29、支架内血栓一旦发生-灾难性并发症灾难性并发症灾难性并发症灾难性并发症一度成为风靡世界的话题一度成为风靡世界的话题一度成为风靡世界的话题一度成为风靡世界的话题曾几何时，随着曾几何时，随着DESDESDESDES越来越广泛应用于临床越来越广泛应用于临床实践，实践，迟发性支架内血栓迟发性支架内血栓引起了人们的广泛担引起了人们的广泛担引起了人们的广泛担引起了人们的广泛担忧忧忧忧随着对支架的高压释放和充分长期抗血小板随着对支架的高压释放和充分长期抗血小板治疗，支架内血栓已不再是困扰介入医师选择治疗，支架内血栓已不再是困扰介入医师选择DESDESDESDES的恐惧的恐惧40402010/12/042010
30、/12/04第40页，本讲稿共71页支架内血栓的概念急性：支架内血栓发生于术后急性：支架内血栓发生于术后2424小时内小时内亚急性：发生于术后亚急性：发生于术后1 13030天内天内晚期：发生于术后晚期：发生于术后3030天天1 1年以内年以内迟发性：发生于术后迟发性：发生于术后1 1年以上年以上4141一旦发生支架内血栓一旦发生支架内血栓一旦发生支架内血栓一旦发生支架内血栓 -心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 60%90%60%90%60%90%60%90%死亡率死亡率死亡率死亡率 20%48%20%48%20%48%20%48%2010/12/042010/12/04第41页，本讲稿共71
31、页较较少少见见，易易见见于于AMIAMI或或ACSACS患患者者，或或肝肝素素化化不不完全者完全者多发于内膜夹层、痉挛或支架术后多发于内膜夹层、痉挛或支架术后冠冠脉脉造造影影可可见见扩扩张张或或支支架架部部位位充充盈盈缺缺损损、血血栓染色、或造影剂分布不均匀而呈花斑样栓染色、或造影剂分布不均匀而呈花斑样但但血血栓栓形形成成的的影影像像学学改改变变有有时时常常常常缺缺乏乏特特异异性，确诊有赖于冠脉内超声或血管镜性，确诊有赖于冠脉内超声或血管镜PCI术中血栓形成42422010/12/042010/12/04第42页，本讲稿共71页4343支架后突发急性血栓，导支架后突发急性血栓，导支架后突发急性
32、血栓，导支架后突发急性血栓，导致回旋支、对角支急性闭致回旋支、对角支急性闭致回旋支、对角支急性闭致回旋支、对角支急性闭塞塞塞塞2010/12/042010/12/04第43页，本讲稿共71页4444术中可疑血栓形成，检查确定肝素用量及时间，术中可疑血栓形成，检查确定肝素用量及时间，检查检查ACTACT同时同时I.VI.V替罗非班替罗非班 -IIb/IIIa-IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂发现明确血栓，使用抽吸导管抽吸血栓发现明确血栓，使用抽吸导管抽吸血栓如疑为急性血栓，又受条件限制，可冠脉内注射如疑为急性血栓，又受条件限制，可冠脉内注射溶栓剂如溶栓剂如rt-PArt-PA、UKUK进行溶
33、栓进行溶栓用球囊低压扩张试图恢复血流用球囊低压扩张试图恢复血流尽量避免直接植入支架尽量避免直接植入支架注意患者是否存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗注意患者是否存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗发现血栓处理措施2010/12/042010/12/04第44页，本讲稿共71页4545 冠脉穿孔与破裂 冠状动脉穿孔的发生率为冠状动脉穿孔的发生率为0.12.50.12.5是是PCIPCI术中术后少见但非常重要和严重的并发症之术中术后少见但非常重要和严重的并发症之一一可引起急性心包填塞、可引起急性心包填塞、AMIAMI或需紧急或需紧急CABGCABG等等若发现不及时或处理不当可危及患者生命若发现不及时或处理不当可危及
34、患者生命2010/12/042010/12/04第45页，本讲稿共71页4646冠状动脉穿孔分为三型（ELLIS分型）型：较为常见，造影剂渗漏仅限于动脉外膜下，造影时可型：较为常见，造影剂渗漏仅限于动脉外膜下，造影时可型：较为常见，造影剂渗漏仅限于动脉外膜下，造影时可型：较为常见，造影剂渗漏仅限于动脉外膜下，造影时可见局部溃疡状或蘑菇状突出，多由导丝或旋切装置引起见局部溃疡状或蘑菇状突出，多由导丝或旋切装置引起见局部溃疡状或蘑菇状突出，多由导丝或旋切装置引起见局部溃疡状或蘑菇状突出，多由导丝或旋切装置引起型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗流、渗漏，大多由型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗流
35、、渗漏，大多由型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗流、渗漏，大多由型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗流、渗漏，大多由导丝引起，球囊或旋切装置也参与其中导丝引起，球囊或旋切装置也参与其中导丝引起，球囊或旋切装置也参与其中导丝引起，球囊或旋切装置也参与其中型：造影剂经穿孔持续外流，球囊或旋切装置是造成此型：造影剂经穿孔持续外流，球囊或旋切装置是造成此型：造影剂经穿孔持续外流，球囊或旋切装置是造成此型：造影剂经穿孔持续外流，球囊或旋切装置是造成此类穿孔的主要原因。类穿孔的主要原因。类穿孔的主要原因。类穿孔的主要原因。型又可以进一步分为型又可以进一步分为型又可以进一步分为型又可以进一步分为A A A
36、 A和和和和B B B B两型两型两型两型A A A A型：指造影剂流向心包型：指造影剂流向心包型：指造影剂流向心包型：指造影剂流向心包B B B B型：指造影剂流向心室腔或其它部位型：指造影剂流向心室腔或其它部位型：指造影剂流向心室腔或其它部位型：指造影剂流向心室腔或其它部位2010/12/042010/12/04第46页，本讲稿共71页4747处理措施（一）导丝操作不当引起的冠脉穿孔较少引起心包填导丝操作不当引起的冠脉穿孔较少引起心包填塞，一般使用球囊在穿孔近端扩张塞，一般使用球囊在穿孔近端扩张 3535分钟，并分钟，并注射鱼精蛋白中和肝素即可注射鱼精蛋白中和肝素即可如果多次短时球囊扩张仍
37、不能封闭破口，可使如果多次短时球囊扩张仍不能封闭破口，可使用弹簧栓，或使用微导管注射凝血酶用弹簧栓，或使用微导管注射凝血酶球囊扩张引起的血管破裂可引起心包填塞及致球囊扩张引起的血管破裂可引起心包填塞及致命性心律紊乱、低血压，多需立即处理命性心律紊乱、低血压，多需立即处理立即用带膜的冠脉内支架放置于穿孔处，封住立即用带膜的冠脉内支架放置于穿孔处，封住破口破口2010/12/042010/12/04第47页，本讲稿共71页如无带膜支架，应立即静注如无带膜支架，应立即静注1/41/21/41/2量鱼量鱼精蛋白中和肝素，原球囊在出血近端低压扩精蛋白中和肝素，原球囊在出血近端低压扩张，间断阻断血流张，间
38、断阻断血流1010分钟，观察是否有效分钟，观察是否有效闭合破口闭合破口发生心包填塞应及时行心包穿刺或切开引发生心包填塞应及时行心包穿刺或切开引流流经上述处理，经上述处理，90%90%以上患者出血停止，以上患者出血停止，5%5%患者需行急诊患者需行急诊CABG CABG 4848处理措施（二）2010/12/042010/12/04第48页，本讲稿共71页冠脉穿孔的预防操作时注意观察指引导丝的头端表现操作时注意观察指引导丝的头端表现特别是加硬导丝和超滑导丝特别是加硬导丝和超滑导丝CTOCTO病变需确认球囊等是否在真腔病变需确认球囊等是否在真腔不要使用过大尺寸的球囊或支架不要使用过大尺寸的球囊或支
39、架严重钙化病变如果扩张不满意，避免使用大严重钙化病变如果扩张不满意，避免使用大半号半号-一号顺应性球囊进行后扩张一号顺应性球囊进行后扩张49492010/12/042010/12/04第49页，本讲稿共71页5050边支闭塞较常见，发生率约为较常见，发生率约为14%14%41%41%多与术后非多与术后非Q Q波性心肌梗死相关波性心肌梗死相关 小分支闭塞可无缺血症状小分支闭塞可无缺血症状大分支闭塞则可引起严重后果大分支闭塞则可引起严重后果胸痛发生率约胸痛发生率约13%13%，AMI 14%33%AMI 14%33%，急急诊诊CABG 11%CABG 11%，死亡，死亡1%1%3%3%2010/1
40、2/042010/12/04第50页，本讲稿共71页5151边支闭塞的类型闭塞闭塞 指介入治疗后分支前向血流指介入治疗后分支前向血流TIMI0TIMI0级级濒临闭塞濒临闭塞 指介入治疗后分支前向血指介入治疗后分支前向血流流TIMI1TIMI12 2级级延迟性分支闭塞延迟性分支闭塞 指介入治疗后分支指介入治疗后分支血流从血流从TIMI1TIMI1级变为级变为TIMI 0TIMI 0级级 2010/12/042010/12/04第51页，本讲稿共71页5252处理和预防分支闭塞应以预防为主分支闭塞应以预防为主分支闭塞应以预防为主分支闭塞应以预防为主原则上根据分支大小、分支和主支角度以及分支开原则上
41、根据分支大小、分支和主支角度以及分支开原则上根据分支大小、分支和主支角度以及分支开原则上根据分支大小、分支和主支角度以及分支开口本身有无病变来确定方案口本身有无病变来确定方案口本身有无病变来确定方案口本身有无病变来确定方案l l决定是否使用双钢丝技术保护分支决定是否使用双钢丝技术保护分支决定是否使用双钢丝技术保护分支决定是否使用双钢丝技术保护分支l l仅预扩张边支仅预扩张边支仅预扩张边支仅预扩张边支l l支架后对吻球囊技术扩张分支支架后对吻球囊技术扩张分支支架后对吻球囊技术扩张分支支架后对吻球囊技术扩张分支l l必要性支架术必要性支架术必要性支架术必要性支架术l l双支架技术双支架技术双支架技
42、术双支架技术-分支很大，闭塞可能性较大分支很大，闭塞可能性较大分支很大，闭塞可能性较大分支很大，闭塞可能性较大分支一旦闭塞，可在保护导丝的引导下迅速放置分支一旦闭塞，可在保护导丝的引导下迅速放置分支一旦闭塞，可在保护导丝的引导下迅速放置分支一旦闭塞，可在保护导丝的引导下迅速放置另一根导丝，进行扩张等一系列可能步骤另一根导丝，进行扩张等一系列可能步骤另一根导丝，进行扩张等一系列可能步骤另一根导丝，进行扩张等一系列可能步骤2010/12/042010/12/04第52页，本讲稿共71页5353冠状动脉远端栓塞发生率为发生率为1515血管病变中的粥样斑块、斑块中的脂质碎片或血管病变中的粥样斑块、斑块
43、中的脂质碎片或附壁血栓不慎脱落到正在进行附壁血栓不慎脱落到正在进行PCIPCI的冠状动脉的冠状动脉的远端的远端 不慎将上述碎片或血栓拖出掉进其他非不慎将上述碎片或血栓拖出掉进其他非PCIPCI的冠的冠状动脉里状动脉里 其他部位的栓子、碎片或血栓不慎掉入冠状动脉其他部位的栓子、碎片或血栓不慎掉入冠状动脉中中 不慎将气泡推入冠状动脉不慎将气泡推入冠状动脉支架脱落或其他介入性器材脱落入冠脉支架脱落或其他介入性器材脱落入冠脉 2010/12/042010/12/04第53页，本讲稿共71页5454临床表现轻微冠脉远端栓塞常无任何症状而被忽略轻微冠脉远端栓塞常无任何症状而被忽略是无复流发生的主要机制之一
44、是无复流发生的主要机制之一 伴有或不伴有胸痛或心电图变化伴有或不伴有胸痛或心电图变化冠状动脉内气体栓塞易于识别，经造影图象冠状动脉内气体栓塞易于识别，经造影图象或透视可见气泡，严重者可阻断血流或透视可见气泡，严重者可阻断血流AMIAMI时如将碎片或血栓拖出掉入非梗死相关动脉，时如将碎片或血栓拖出掉入非梗死相关动脉，后果极其凶险，多数出现血液动力学不稳定，甚后果极其凶险，多数出现血液动力学不稳定，甚至死亡至死亡2010/12/042010/12/04第54页，本讲稿共71页5555处理措施（一）硝普钠硝普钠-100200-100200 g g，缓慢，缓慢I.CI.C，效果好，可重，效果好，可重复
45、复钙拮抗剂钙拮抗剂 -维拉帕米维拉帕米100200100200 g g，I.CI.C，可重复，可重复，尼克地尔可改善循环，但少用尼克地尔可改善循环，但少用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗剂静脉内使用，常常可改善血栓拮抗剂静脉内使用，常常可改善血栓性栓塞性栓塞气栓发生时，往往情况危急，在尽可能维持血液气栓发生时，往往情况危急，在尽可能维持血液动力学稳定的情况下，可向冠脉内反复推注血液，动力学稳定的情况下，可向冠脉内反复推注血液，尽快将气泡挤碎冲走尽快将气泡挤碎冲走2010/12/042010/12/04第55页，本讲稿共71页5656对较大的血栓栓塞，可考虑使用抽吸导管将血栓对较大的
46、血栓栓塞，可考虑使用抽吸导管将血栓尽可能抽出体外尽可能抽出体外脱落的导丝一般不引起栓塞脱落的导丝一般不引起栓塞脱落的支架引起的栓塞，只要未引起严重的后果，脱落的支架引起的栓塞，只要未引起严重的后果，不必强行取出不必强行取出如以上措施不能奏效时，应放置如以上措施不能奏效时，应放置IABPIABP，尽快，尽快送外科送外科CABGCABG对存在不稳定斑块的病变使用远端保护装置对存在不稳定斑块的病变使用远端保护装置处理措施（二）2010/12/042010/12/04第56页，本讲稿共71页5757慢血流和无再流现象PCIPCI术中及术后无再流现象发生率高达术中及术后无再流现象发生率高达131330.
47、930.9无再流现象是指无再流现象是指PCIPCI后冠状动脉原狭窄病变后冠状动脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄,但但血流明显减慢血流明显减慢 (TIMI0 I(TIMI0 I级级)的现象的现象若血流减慢为若血流减慢为 TIMI IITIMI II级时称为慢血流级时称为慢血流(slow(slow flow)flow)现象现象2010/12/042010/12/04第57页，本讲稿共71页5858临床表现与冠状动脉急性闭塞相同与冠状动脉急性闭塞相同发生无血流现象时死亡率增高发生无血流现象时死亡率增高1010倍倍l l多见于粗大的功能不良的冠脉（多
48、见于粗大的功能不良的冠脉（多见于粗大的功能不良的冠脉（多见于粗大的功能不良的冠脉（RCARCARCARCA居多）居多）居多）居多）l l血栓性病变血栓性病变血栓性病变血栓性病变 (如如如如AMI)AMI)AMI)AMI)l l退行性大隐静脉旁路移植血管病变退行性大隐静脉旁路移植血管病变退行性大隐静脉旁路移植血管病变退行性大隐静脉旁路移植血管病变 (SVGs)(SVGs)(SVGs)(SVGs)l l弥漫长病变弥漫长病变弥漫长病变弥漫长病变l l使用斑块旋磨、旋切吸引导管使用斑块旋磨、旋切吸引导管使用斑块旋磨、旋切吸引导管使用斑块旋磨、旋切吸引导管l l人为误推入空气时人为误推入空气时人为误推入
49、空气时人为误推入空气时2010/12/042010/12/04第58页，本讲稿共71页认知和鉴别诊断具有一定的难度具有一定的难度需要与夹层撕裂、远端栓塞、痉挛、不需要与夹层撕裂、远端栓塞、痉挛、不明了的空气栓塞以及低血压状态鉴别明了的空气栓塞以及低血压状态鉴别而且以上因素与慢血流和无再流也存在密而且以上因素与慢血流和无再流也存在密不可分的联系不可分的联系伴随血液动力学紊乱时更没有时间进行多伴随血液动力学紊乱时更没有时间进行多方判断方判断59592010/12/042010/12/04第59页，本讲稿共71页6060处理措施冠脉内推注硝普钠冠脉内推注硝普钠100200mg100200mg，可反复
50、使用，可反复使用，可反复使用，可反复使用如果血压不允许，可使用微导管置于无血流部位的远如果血压不允许，可使用微导管置于无血流部位的远如果血压不允许，可使用微导管置于无血流部位的远如果血压不允许，可使用微导管置于无血流部位的远端进行缓慢推注端进行缓慢推注端进行缓慢推注端进行缓慢推注I.CI.CI.CI.C钙拮抗剂钙拮抗剂(异搏定异搏定异搏定异搏定0.1-0.2mg0.1-0.2mg，总量，总量，总量，总量1.0-1.5mg1.0-1.5mg1.0-1.5mg1.0-1.5mg；或地尔硫卓；或地尔硫卓；或地尔硫卓；或地尔硫卓0.5-2.5mg0.5-2.5mg0.5-2.5mg0.5-2.5mg，