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1、双颈功能性淋巴结清扫术的经验分享夏立平、郑武平、高炳玉夏立平、郑武平、高炳玉海南医学院附属医院海南医学院附属医院颈清扫历史概况颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创;50年代，经Martin医师等的实践，手术标准化；60年代，颈清扫术开始进行改良；1943年金显宅成功应用颈清扫治疗牙龈癌；1962年李树玲率先施行甲状腺乳头状癌功能性淋巴结清扫术。8090年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。淋巴结分区颈淋巴结影像学分区A区区区A区区A区B区B区甲状腺癌临床概述甲状腺癌临床概述（1 1）甲状腺癌是头颈部最常见恶性肿瘤，）甲状腺癌是头颈部最常见恶性肿瘤，发病率呈上升趋势，以女性
2、明显。其中发病率呈上升趋势，以女性明显。其中75 75 8585为分为分化性甲状腺癌。化性甲状腺癌。(2)(2)颈部淋巴结转移率非常高，文献报道在颈部淋巴结转移率非常高，文献报道在50-86%50-86%。（3 3）尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进）尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有展，但仍有2020的患者出现复发和转移。的患者出现复发和转移。（4 4）主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患）主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建者的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术手术。颈淋巴结清扫的依据1、头颈部许多肿瘤的转移灶
3、有较长时间局限于颈部淋巴结内的特点；2、颈部淋巴结位于椎前筋膜的浅面，有利于手术的根治性切除；3、除了低分化癌以外，颈淋巴结转移癌的放射敏感性都比较低，单纯放疗不能达到根治目的。功能性颈清扫术适应症手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜，可行尚未突破包膜，可行功能性颈清扫术，分为两种：分为两种：A A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术保留颈丛神经的功能性颈清扫术保留颈丛神经的功能性颈清扫术保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫主要清扫A A，B B区淋巴脂肪区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部组织，保留颈从神经，改善颈部及肩
4、部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于局限于A A，B B区者。区者。B B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术不保留颈丛神经的功能性颈清扫术不保留颈丛神经的功能性颈清扫术不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋巴结已超出手术指征为转移淋巴结已超出A A，B B区，术中保留胸锁乳突肌，副神区，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。经，颈内静脉等组织。颈清扫术的分类 颈淋巴结清扫术颈淋巴结清扫术中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术功 能 性 颈 清 扫 术改 良 性 颈 清 扫 术根 治 性 颈 清 扫 术中央区淋巴结清扫 又称为区淋巴结清扫。手术指
5、征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者。手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。手术范围：上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘，手术范围：上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经旁、内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经旁、气管前气管前、气管食管旁淋巴结等气管食管旁淋巴结等 。改良性颈清扫术：由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸多组织之一或更多。根治性颈清扫术：由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突肌，颈内静
6、脉等组织。功能性颈清扫术的解剖基础1.颈部淋巴结位于颈部筋膜间隙内。2.颈深筋膜包绕肌肉、神经、血管，与淋巴相隔离，起到“屏障”的作用。3.手术时根据筋膜间隙划定的界线进行解剖，始终保持筋膜的完整，可以达到“整块”切除目的。双颈功能性清扫术的技术配合手术视频功能性颈清扫术后效果评价1、功能及外观：可避免或减轻术后肩胛综合症、减轻面部水肿、减少术后颈总动脉出血，保留皮肤感觉功能。2、肿瘤学效果：在过去二十多年的实践已证明，与改良性、根治性颈清相比，功能性颈清术后颈部复发率类似。功能性颈清扫术后颈淋巴结复发的主要原因功能性颈清扫术后颈淋巴结复发的主要原因1.对颈淋巴结分布特点、转移途径和可能的转移
7、部位不够熟悉；2.对颈清扫范围不明确；3.切口不合理，解剖范围不够；4.手术中遗漏该解剖切除的部位；5.颈清范围内解剖不清，淋巴组织清除不尽；6.淋巴结转移癌已侵犯淋巴结包膜，周围组织受侵，常规的颈清难以达到足够的安全范围时，及时扩大手术范围，如改良、根治性颈清。展望超择区性颈清扫术:通过分析前哨淋巴结或第一梯队淋巴结的活检标本，可以帮助术者决定清扫哪一部位的淋巴结，也就是高选择性颈淋巴结清扫术。内镜下颈清扫术：此项技术对手术者的要求极高，要求对颈部的解剖结构非常熟悉及熟练地掌握内窥镜操作技巧。亮点小结1、保留颈丛神经皮支的功能性颈清；2、手术切口为常规的甲状腺颈前切口；3、两组人员同时双侧操作；4、术后对术区不进行加压包扎；5、对常被遗漏的B区、颈根部胸廓入口 处的区淋巴脂肪组织进行常规清扫。