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1、外科切口的处理外科切口的处理w术后伤口的处理w并发症伤口的处理w关于伤口处理的几个问题高频电刀的使用w高频电刀是近年外科手术中常用的器械，操作简单和止血效果好w无限度地和不正确的使用电刀，加重了对组织的损伤，导致手术后并发症的增加 如：切口愈合延迟、切口感染、脂肪液化和切口裂开，增加乳腺手术皮下积液、皮瓣坏死高频电刀增加切口愈合不良发生率的机制w局部高温作用:可达 2001000，造成大量组织细胞的破坏，切口积液和愈合不良。w局部组织缺血:电流和热能会导致切缘两侧组织的坏死、变性和血管闭塞，造成血液供应障碍，易发生感染。w有利于细菌的生长：高温造成大量的脂肪细胞破坏，使脂肪外溢，加上出现凝固性
2、坏死组织,这些均是细菌的良好培养基w 局部形成高渗状态:脂肪细胞破坏后形成小分子物质，使切口处于高渗状态，促进皮下积液的形成，导致切口愈合不良止血w完善的伤口止血，避免形成血清肿(Hematoma)，减少伤口感染和裂开w止血方法：压迫止血、结扎、缝扎止血、电凝止血、药物止血（凝胶海绵、速避纱、纤维蛋白胶）皮下脂肪层缝合w传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔w传统的各种缝合方法要求不留死腔，对脂肪层过厚的切口，上下两端缝合相当困难，有经验的医生方能胜任，费力费时。w缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血w脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化，直接影响了病人的康复出院和精神状态，克氏外科wThe c
3、losure of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis,and the presence of additional suture material may create infectionw事实证明,脂肪不缝合是切实可行的。皮肤缝合w传统方法：单纯结节缝合，w优点：皮肤对合良好，省钱w缺点：异物丝线刺激皮肤，产生缝线反应，“蜈蚣脚”样瘢痕，甚至针脚脓肿，缝线处产生硬结、斑痕，影响美观皮肤缝合方法改进w纤维蛋白粘合剂，生物粘合剂w皮内缝合w皮肤缝合器w创口贴拉合伤口缝皮注意事
4、项w纤维蛋白粘合剂，超过6cm伤口，边缘不整齐，有张力的伤口，不宜使用。应用时对合整齐严紧，止血彻底，涂胶均匀w切口张力大或关节活动部位；感染伤口或污染严重的切口；疤痕部位的伤口；过度肥胖者；切口不规整者，不适于皮内缝合和生物胶粘合伤口包扎和敷料w敷料包扎主要作用：隔绝创面、防止污染、止血、止痛、避免机械性损伤和安抚等 w急性创面敷料：包括传统敷料和新型敷料传统敷料w又叫惰性敷料如纱布，对创面的愈合无明显作用，其优点是：保护创面；有吸收性；制作简单；价格便宜；可重复使用。w缺点：无法保持创面湿润，创面愈合延迟；敷料纤维易脱落，造成异物反应，影响愈合；创面肉芽组织易长入敷料的网眼中，换药时可引起
5、疼痛；敷料被浸透时，病原体易通过；换药时，易损伤新生的组织；换药工作量大非感染伤口换药w择期术后伤口换药选择在术后3-5天，观察伤口有无感染、液化w方法：酒精棉球消毒切口周围皮肤，消毒后切口覆盖敷料，一次性创口贴伤口并发症w近期并发症伤口裂开、伤口感染、脂肪液化、伤口血肿、伤口血清肿w远期并发症瘢痕疙瘩、切口疝切口脂肪液化w切口脂肪细胞坏死液化，属无菌性炎症，先由细胞坏死，后有液化 w术后5-7天，无自觉症状w肥胖病人、高频电刀的使用使切口脂肪液化增加w诊断：1.切口渗液，脂肪滴；2.无感染、坏死征象（红肿）；3.涂片有脂肪滴，无细菌（连续3次培养）切口脂肪液化w预防：1.精细操作，严格止血；
6、2.严密缝合不留死腔；3.正确实用电刀；4.冲洗伤口，去除坏死组织；5.腹带加压包扎w治疗：敞开引流换药二期缝合w不要轻易敞开全部切口,以免延长切口愈合时间w考虑理疗切口感染病因w全身性因素：糖尿病、化疗、激素w局部因素：血循环障碍、w手术操作：止血不严密、切口污染和手术者无菌操作不严、残留血肿死腔切口感染改进处理w敞开换药：早期，全程，全层，清除各种异物、积液、积脓w换药4-6天二期缝合，w优点：愈合快，并发症少w缝合方法：分层缝合或者全层缝合切口感染两种处理方法疗效比较组别组别例数例数切口愈合平均时间切口愈合平均时间(天）天）P传统换药传统换药46270.05二期缝合二期缝合11814*二
7、期缝合切口愈合平均时间明显短于传统换药 胸骨、胸骨后感染处理1、尽早敞开伤口，保持引流通畅，防止感染向中纵、尽早敞开伤口，保持引流通畅，防止感染向中纵 隔扩散；隔扩散；2、除去创口内所有坏死组织及异物；、除去创口内所有坏死组织及异物；3、全身应用高效抗生素；、全身应用高效抗生素；4、局部连续滴注抗生素，保持负压吸引或及时更换、局部连续滴注抗生素，保持负压吸引或及时更换 敷料；敷料；5、闭式灌洗引流法；、闭式灌洗引流法；6、封闭纱布填塞法；、封闭纱布填塞法；7、带血管蒂肌皮瓣转移法。、带血管蒂肌皮瓣转移法。伤口裂开原因w手术操作：皮肤皮下脂肪组织的缝合方法、电刀使用也是影响切口愈合的关键因素 (
8、1)缝线缝针太浅。(2)缝线拉断。(3)滑结。(4)结扎太紧、过松或缝合间隙过大,允许腹腔内容物突出。(5)缝线撕裂筋膜。最后一种是切口裂开最常见的一个原因。w因此,我们认为切口裂开不是病员、组织的质量不好,而与切口缝合技术密切相关伤口裂开分类w分类：浅层部分裂开 深层部分裂开 全层裂开切口裂开的处理w非手术治疗，部分切口裂开或局部伤口不宜立即缝合者。用纱布块填塞和腹带或绷带包扎,收紧、闭合伤口,或者待伤口好转再延期手术缝合w手术治疗即刻给予裂开切口清创缝合。方法有全层或分层缝合,当前热衷于全层缝合。其优点是安全、有效、省时关于外科切口的若干问题伤口覆盖与暴露w传统方法：术后切口覆盖敷料直至拆
9、线 w但是：经观察发现术后暴露切口甲级愈合率明显高于传统的换药疗法手术伤口暴露的可行性w外科医师的无菌观念和操作技术造成的内源性污染是术后伤口感染的主要因素w细菌入侵发生在伤口未形成保护性纤维素膜之前发生，已经闭合的伤口则侵袭力大为下降w术后2448小时切口处血浆纤维蛋白凝固填充创腔，伤口表面完全上皮化,有一定的抗张强度，细菌不能入侵w临床观察发现伤口感染都是在皮下组织最先出现伤口暴露优点w暴露切口避免感染，可使创面干燥，减少细菌繁殖，尤其是在炎热的夏季，揭去敷料，避免了大量汗液对切口的浸蚀w利于切口愈合，减轻组织水肿，改善局部血液循环，基本避免伤口“伪足征”，w切口暴露后便于观察和护理,节省
10、了大量敷料和胶布,从而减少了胶布引起的过敏反应,也减轻了病人的经济负担切口疼痛w影响了病人的休息、睡眠、血压升高、阻碍早期活动，使胃肠功能减弱，饮食减少;并且容易并发呼吸系统及泌尿系统并发症 w有关因素：切口疼痛、心理性疼痛、张力增高、感染因素、个体差异 切口疼痛处理w取舒适体位，w做好心理护理、保持大便通畅，w分散注意力，听音乐，聊天，看报w给予止痛剂，度冷丁w镇痛泵 w术后3天疼痛加重，要注意除外感染切口类型与感染w类切口，清洁伤口，如甲状腺、体表小肿瘤、择期骨科手术，感染率2%，w类伤口，清洁而有轻微沾染伤口，如择期胃肠道手术中感染率5%-10%w类伤口，污染伤口，如胃肠道手术中大量胃肠
11、液外溢、阑尾穿孔、腹膜炎，感染率15-30%w类伤口，已经感染伤口，术前已经化脓、发热征象 抗生素应用原则w类伤口原则上不用抗生素，最多只需在术前应用一次 w类伤口预防性应用，术前术后2天内，选择小剂量广谱抗生素，如无感染迹象此后不能再用w治疗性应用抗生素和类伤口治疗性应用抗生素直到感染控制为止 抗生素应用原则w实践证明，应用抗生素不能减少1类伤口的感染率，w预防性用药最佳时机是在术前30-120分钟，可在麻醉开始时静脉注入，使在开口时血药浓度最高。2天内如无感染迹象此后不能再用w治疗性应用抗生素必须尽快、足量选用抗生素，时间足够长，w预防性口服抗生素无效抗生素应用研究进展w创面是否应用抗生素
12、，目前争论较多。局部用药对体内成纤维细胞有细胞毒作用，且延迟愈合。也有研究表明，如霉菌、厌氧菌、结核杆菌、铜绿假单胞菌等特殊感染创面，局部用药可减少全身 用药对重要脏器的毒性作用，加强局部抗感染能力。也有研究，用利福平胶囊、氟哌酸胶囊、庆大霉素、甲硝唑等抗生素，给严重创伤的伤口或感染伤口换药，可减少伤口感染或促进伤口愈合。抗生素应用研究进展w对于慢性伤口使用抗菌液的做法一直存在争议，现在抗菌液和次氯酸盐的使用已逐渐被单纯伤口清洗所取代14，最高效的清洗液是温和的等渗盐水。由于伤口渗出液中含有的细胞和化学物质具有抗感染作用，少量的渗出液具有促进伤口愈合的作用，因此频繁地清洗并去除渗出液是不必要和有害的。w创伤换药的目的，就是去腐生肌，缩短黑黄期，使创面尽快达到红色创面期，含新生肉芽和上皮形成的伤口（红色创面），必须保持清洁，保护创面，提供湿润环境，即使创面已完成上皮化，仍然需要加以保护，避免磨擦、剪切等机械创伤。Thank you